经岩骨入路手术中迷路保护的显微解剖学基础

经岩骨入路手术中迷路保护的显微解剖学基础 第 6 卷第 4 期 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 Vol . 6 No . 4 Chinese Journal of Oto rhinolaryngology - Skull Base Surgery 2000 年 12 月 Dec . 2000 () 文章编号 :1007 - 1520 200004 - 0193 - 04 论著?? 经岩骨入路手术中迷路保护的 显微解剖学基础 1 2 2 2 黄 军,袁贤瑞,奚 健,丁锡帄 (11 湖南省湘潭市第一人民医院 3 ”神经外科 ,湖南 3 ”湘潭 411101 ; 3 ”21 湖南医科大学附 )属湘雅医院 3 ”神经外科 ,湖南 3 ”长沙 410008 摘 要 : 目的 为经岩骨入路手术中保护迷路提供显微解剖学资料 。方法 模拟幕上 ( ) 下联合经岩骨入路的手术操作 ,在手术显微镜下对 10 具 20 侧福尔马林固定的成人带颈头 颅标本进行解剖 ,并观测骨迷路及其与重要结构间的解剖关系 。结果 骨迷路为一块包绕膜 迷路的质地致密 、色泽亮丽的骨质 ,并构成乳突气房的内侧边界 。磨削骨半规管透过菲薄的 骨质显示暗蓝色的膜半规管即为“蓝线”。测量骨迷路与周围结构的距离有较大的个体差异 ,其中后半规管至岩骨后面的距离3 . 1mm ?1 . 3 mm ,至乙状窦前缘的距离8 . 6 mm ?2 . 2 mm ; 上半规管至岩骨上表面的距离1 . 5mm ?0 . 7 mm ,总脚至岩骨后表面的距离3 . 4 mm ?1 . 4 mm 。 根据乳突气房发育程度将乳突简单分为 : ?气化型 ; ?非气化型 。气化型乳突者迷路的确认 及保护较为容易 ,反之则困难 。结论 经岩骨入路时 ,迷路在岩骨中的位置和乳突气化的程 度是影响迷路保护的主要解剖学因素 。一般而言 ,术中根据骨质的质地和色泽确认骨半规管 并且不逾越“蓝线”对保护迷路的完整极为重要 。 关 键 词 :迷路/ 解剖学和组织学 ;显微外科 ;颞骨/ 外科学 中图分类号 : R322 . 923 文献标识码 :A Microsurgical anatomy of the protection of the la byrinth with the transpetrosal a pproach HUAN G J un , YUAN Xian2rui , XI J ian , et al . ( De p a rt m en t of N eu ros u r ge ry , Fi rst People’s Hos pi t al of X i a n gt a n , X i a n gt a n , )H u n a n 411101 , Chi n a Abstract : Object ive To o btain mo re detailed anato mic info r matio n abo ut t he p rotectio n of t he labyrint h wit h t he t ranspet ro sal app roach . Methods Twent y sides of 10 adult cadaver heads fixed in fo r malin were used , t he anato my of t he bo ny labyrint h and t he relatio nship of t he co rrelative st ruct ures were o bserved and measured , and meanw hile t he act ual surgical p rocedure was mimicked under t he surgical micro scope . Results The bo ny labyrint h was a co mpact and lust ro us 收稿日期 :1999 - 12 - 09 ;修订日期 :2000 - 04 - 08 ( ) 作者简介 :黄 军 1968 - ,男 ,湖南株洲人 ,主治医师 ,硕士 ,从事神经外科临床工作 。 ?193 ? bo ne , w hich encircled t he membrano us labyrint h . The bo ny semicircular canal was drilled until it was so t hin t hat t he membrano us canal was visible as blue colo r , called blue line . But t his manip ulatio n was mo re difficult in t he bad p neumatized mastoid . There was significant variabilit y in t he mo rp ho met ry of t he adult tempo ral bo ne. The average overlying t hickness of t he bo ne overlying t he po sterio r ( ) semicircular canal PSCwas 3 . 1 mm ?1 . 3 mm , and t hat of t he bo ne overlying ( ) t he superio r semicircular canal SSCwas 1 . 5 mm ?0 . 7 mm. The distance f ro m t he PSC to t he sigmoid sinus was 8 . 6 mm ?2 . 2 mm. Concl usion In o rder to keep t he labyrint h intact , t wo criteria are impo rtant and sho uld be taken into acco unt . The first o ne is t he deviatio n of t he labyrint h locatio n , w hich is so great t hat t he labyrint h can not be p recisely located during operatio n . The seco nd o ne is t he p neumatizatio n of t he mastoid ; t he mo re dense t he bo neis , t he mo re difficult it is to expo se t he blue line . Recognizing t he bo ny semicircular and never penet rating t he blue line are impo rtant p rinciples. Key words : L AB YR IN T H/ Anat ; M ICROSU R GICAL T EM PORAL BON E/ sury CL C number : R322 . 923 Document code : A 近年来随着经岩骨手术 入 路 的 广 泛 应 乳突气化越差则迷路与周围骨质的边界越不 用 ,特别是扩大迷路后和部分迷路切除手术 ,术中磨削出“蓝线”越困难 。2 侧非气 清楚 入路的开展 ,对手术中保护迷路的完整提出 化型乳突均未能安全磨出半规管“蓝线”。 了更高的要求 。我们模拟幕上下联合经岩骨 骨迷路位于颞骨岩部内 ,为一块包绕膜 ( ) 入路的手术操作 , 对 10 具 20 侧成人带颈 迷路的质地致密 、色泽亮丽的骨质 ,构成乳突 () 头颅标本进行解剖学观测 ,现如下 。 气房的内侧边界 图 1。磨削骨半规管透过 菲薄的骨质显示暗蓝色的膜半规管即为“蓝 1 材料和方法线”。骨迷路分为骨半规管 、前庭 、耳蜗 3 部 分 ,居中的前庭位于内听道底的外侧与鼓室 ( ) 10 具 20 侧10 %福尔马林固定的成人 的内侧壁之间 ,其下方邻近颈静脉球 ,上方为 带颈头颅标本 ,在 Topco m - o ms80 型手术显 面神经的鼓室段 ,前内侧为耳蜗 ,后外方为以 微镜下模拟幕上下联合经岩骨入路的手术操 5 个小孔与其相通的 3 个半规管 。后半规管 作 ,观测骨迷路的解剖及其与重要结构间的 大致帄行于岩骨后表面 ,在磨除内听道后壁 关系 。游标卡尺测量数据 。所有数据以均数 时易受损伤 ,其管腔至岩骨后表面的距离为差表示 。 3 . 1mm ?1 . 3mm ; 水帄半规管即外侧半规管 是经外侧入路最先遇到的半规管 ,位于后半 2 结果 规管与鼓室之间 ,向鼓室内突出呈隆突状 ,隆 突下方即为面神经管鼓室段 ; 上半规管即垂 根据乳突气房的发育程度及迷路周围气 直半规管 ,位于中颅窝底的弓状隆起最高点 房的分布情况将乳突气房分为 2 型 , ?气化 前内侧的岩骨中 ,该半规管帄面与岩骨长轴 型 :气房发育好 ,迷路周围骨质疏松 ; ?非气 垂直 ,上半规管至岩骨上表面的骨质厚薄不 一 ,为1 . 5 mm ?0 . 7 mm 。后半规管与上半规 化型 : 气 房 发 育 差 , 迷 路 周 围 骨 质 致 密 。20 侧标本中乳突气化型 18 侧 ,非气化型 2 侧 。 管两者的非壶腹端组成总脚再汇入前庭 ,总 黄 军 ,等 :经岩骨入路手术中迷路保护的显微解剖学基础 第 4 期 脚至岩 嵴 的 距 离 为 5 . 2 mm ?1 . 4 mm 。测 量 0 . 6, 同标本的后半规管至岩骨后表面距离 骨迷路与周围结构的距离 ,个体的变异大 ,有6 . 0mm ,差别有 10 倍之多 。差别最小的总脚 ( ) 2,10 倍之多 表 1。前庭小管多位于外半 ( ) 至乙状窦前缘距离 10 . 0,18 . 2 mm也接近 规管帄面的稍下方及后半规管的前方 ,经总 2 倍 ,说明国人头颅标本中骨迷路在岩骨中 脚的后方进入前庭 。 的解 剖 位 置 变 异 较 大 。与 Do be 等 1980 453 年, Ammirati 等 1993 年及 Day等 表 1 骨迷路与周围结构的距离 1994 年分别通过不同的测量方法所取得的 ( )结 构 标准差 范 围 距离 mm 结果 大 致 相 同 。我 们 赞 同 AL - Mef t y 对4 Do be观点的评论 ,认为骨迷路在岩骨中的 PSC - PP 3 . 1 1 . 3 0 . 6 - 6 . 0 解剖位置变异大 ,任何标志和假设线都不完 PSC - SS 8 . 6 2 . 2 3 . 7 - 13 . 0 全可靠 ,只有通过大量的实践 ,熟练掌握其解 3 . 0 0 . 7 1 . 6 - 4 . 2 PSC - FC 剖特征才能安全地进行临床操作 。 SSC - SP 1 . 5 0 . 7 0 . 4 - 2 . 6 影响迷路保护的另一个因素是乳突气化 CC - PC 5 . 2 1 . 4 2 . 0 - 7 . 0 6 程度和 气 房 的 分 布 情 况 。国 内 张 鸣 弦将 CC - PP 3 . 4 1 . 4 1 . 1 - 5 . 5 乳突气房根据其发育程度分 4 型 ?气化型 ,CC - SS 13 . 8 2 . 3 10 . 0 - 18 . 2 占 73 % ; ?硬 化 型 , 占 1 % ; ?板 障 型 , 占CC - SM 17 . 4 2 . 2 12 . 7 - 21 . 8 13 % ; ?混合型 , 占 13 % 。为临床应用的方 注 : CC :总脚 PSC : 后半规管 SSC : 上半规管 FC : 便我们将其简单分为 2 型 : ?气化型 ; ?非气 面神经管 SP :岩上表面 SS :乙状窦前缘 PP : 岩后表面 化型 ;同时我们还发现骨迷路在质地 、色泽上 PC :岩嵴 SM :窦脑膜角 与周围骨质均有明显的区别 ,即使是非气化 型乳突亦有一定的区别 ,因此只要在显微镜 下仔细观察定能确定半规管的大致位置 ,但 3 讨论 是要保护非气化型乳突的迷 路 完 整 却 很 困 难 。在我们经岩骨入路的 20 侧标本中有 17 近十几年随着颅底外科的发展 ,经岩骨 侧满意地显露内听道内 2/ 3 段 ,而迷路未受 入路的应用日趋广泛 。临床上依据岩骨切除 损伤 ;1 侧未能保护迷路完整主要是因为对 的部位不同又将经岩骨入路分为前入路和后 迷路及“蓝线”认识不足所致损伤 ; 另 2 侧为 1 ,2 。其中岩骨后入路的迷路后 、扩 大 非气 化 型 乳 突 均 未 能 安 全 磨 出 半 规 管“蓝 入路 线”。磨出“蓝线”后的迷路极易损伤 ,因此操 迷路后 、部分迷路切除等类型在磨去岩骨后 7 作应相当慎重 。Darro uzet 等也认为乳突气 壁扩大对脑干腹侧显露的同时都力争保护迷 化的程度影响扩大迷路后入路的实施 ,建议 路的完整 ,但由于位听器官在岩锥中的复杂 术前使用 C T 骨窗扫描确定乳突气化程度及 解剖关系 ,磨去内听道后壁而保持迷路的完 内听道 、颈静脉球等重要结构的位置 ,以指导 整一直是妨碍临床应用岩骨后入路的的主要 设计手术 。我们认为术前常规拍摄岩部 3 原因之一 。Day通 过 对 32 侧 头 颅 标 本 的 C T 骨窗片 , 对气化型乳突的病 例 可 采 用 迷 路后 、扩大迷路后或部分迷路切除入路 ;而对 解剖测量和 C T 骨窗扫描试图找出稳定可靠 非气化型乳突的病例若采用上述入路则应慎 的解剖标志或测量数据 ,以指导临床安全地重考虑 。当然 ,本研究并未涉及病理状况下 磨去内听道后壁而保持迷路的完整 ,最后以 ()可能发生的变化 。本文图 1 见插页 ? 失败告终 。他认为 : ?成人岩骨变异很大 ; ? 曾受到推荐的岩骨后表面的 骨 性 标 志 蜗 小 管 、前庭小管及单孔等均不可靠 ; ?应用术前 良好的 C T 骨窗摄片确定迷路的解剖位置对 指导手术有可靠的价值 。本组资料显示 : 不 ?195 ? Do be GH , Chole RA. Anato mical st udies of t he po steri2 4 o r pet ro us apex wit h regard to hearing p reservatio n in a2 参考文献 : co usitc neuro ma removal J . The L ar yngo scope , 1980 , 90 : 1769,1775 .Miller C G , Loveren HR , Keller J T , et al . Transpet ro s2 1 Ammirati M , Ma J , Cheat ham ML , et al . Drilling t he 5 al app roach : surgical anato my and technique J . Neu 2 po sterio r wall of t he pet ro us p yramid : a micro neuro sur2 ro surgery , 1993 , 33 : 461,469 . gical anato mical st udy J . J Neuro sur g , 1993 , 78 : 黄军 ,袁贤瑞 1 经岩骨入路的应用进展 J 1 国外医 2 452,455 . ( ) 学神经病学神经外科学分册 , 2000 , 27 1: 18,21 . 张为龙 ,主编 1 临床解剖学丛书头颈部分册 M 1 北 6 Day J D , Kellogg J X , Fukushima T , et al . Micro surgi2 3 京 :人民卫生出版社 , 1997 . 344 . cal anato my of t he inner surface of t he pet ro us bo ne : Darro uzet V , Guerin J , Ao uad N , et al . The widened 7 neuro radiological and mo rp ho met ric analysis as an ad2 ret rolabyrint hine app roach : a new co ncept in aco ustic junct to t he ret ro sigmoid t ransmeatal app roach J . neuro ma surgery J . J Neuro sur g , 1997 , 86 : 812 , Neuro surgery , 1994 , 34 : 1003,1008 . 821 . () 文章编号 :1007 - 1520 200004 - 0196 - 01 经验交流?? 鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁的鼻内镜下手术治疗 陈文质 ()福建省莆田县医院 3 ”耳鼻咽喉科 ,福建 3 ”莆田 351100 中图分类号 : R756 . 9 文献标识码 : E 我科于近 2 年治疗 3 例鼻咽癌放射治疗后后鼻 ,鼻咽部未见明 窦 、筛窦 、蝶窦有不同程度炎症表现 孔闭锁的患者 ,均采用鼻内窥镜下后鼻孔闭锁成形 显病灶 ,颅底未见骨质破坏 。 术 ,效果满意 。 鼻腔用 1 %丁卡因加少许 0 . 1 %肾上腺素作棉 1 临床资料 片行表面麻醉 3 次 ,每侧持续 8 , 10min ,在鼻内窥 3 例中男 1 例 ,女 2 例 。年龄 52,65 岁 。病程 镜下用 1 %利多卡因于鼻腔后闭锁周围浸润麻醉 , 8 月,3 年 , 均为鼻咽癌 TNM。3 例均接受放射 用小尖刀于鼻腔后端闭锁边缘切开粘膜 ,用开筛钳 2 0 0 治疗 ,总剂量 50, 65 Gy 。放疗结束后 2 , 6 月逐渐 部分切除闭锁组织 ,继用咬骨钳咬除闭锁组织 ,充分 扩大至后鼻孔骨壁 ,大约 10mm 左右 ,然后双侧鼻腔 出现双侧 鼻 阻 并 进 行 性 加 重 直 至 鼻 腔 阻 塞 不 能 通 后端各置 10mm 直径的硅胶管 ,并固定于鼻小柱 , 2 气 ,伴溢脓涕 。检查 : 双侧后鼻孔完全闭锁 ,鼻腔底 见脓涕 ,不能擤出 。鼻咽部有部分片状灰白色痂皮 覆盖 ,未见新生物 ,口咽部粘膜干燥 ,颈部皮肤呈浅 个月后拔除扩张硅胶管 ,术后予以抗感染治疗 1 周 。 褐色 ,未触及肿块 。3 例患者血 常 规 正 常 。全 身 肝 肾功能检查正常 。胸部 X 线透视未发现异常 ,心电 2 结果 3 例术后无出血 ,患者自觉良好 ,随访 1,2 年 , 图 2 例正常 ,1 例示心肌劳损 。鼻部 C T 检查示双侧 鼻腔通气良好 ,后鼻孔直径约 8 . 5 , 9 . 5 mm , 1 例有 鼻腔后段 ,后鼻孔软组织堵塞 ,厚度 4 , 6mm ,上颌 粘连狭窄 ,用鼻内窥镜予以松解扩大 ,随访 1 年未再 粘连 ,通气良好 。 收稿日期 :1999 - 08 - 09 ;修订日期 :1999 - 11 - 15 ( ) 作者简介 :陈文质 1963 - ,男 ,福建莆田人 ,主治医师 ,从事耳鼻咽喉科临床工作 。 ?