职工非因工伤残或疾病丧失劳动能力程度鉴定标准(定)[1]

职工非因工伤残或疾病丧失劳动能力程度鉴定(定)[1] 《职工非因工伤残或疾病丧失 劳动能力程度鉴定标准》 操作指南 青岛市劳动能力鉴定委员会 二??四年七月 1 《职工非因工伤残或疾病丧失劳动 能力程度鉴定标准》操作指南 青岛市劳动能力鉴定中心组织编写 主要编委(以姓氏笔划为序):段文若、季 兵、卢幸明、隋雪珠、闫胜利等。 2 编者说明 为更好地贯彻执行•关于印发<职工非因工伤残或疾病丧失劳动能力程度鉴定标准,试行,>的通知?(劳社部发,2002,8号)～准确把握•标准?要求～特制定本操作指南。 •职工非因工伤残或疾病丧失劳动能力程度鉴定标准?操作指南以劳动和社会保障部•职工非因工伤残或疾病丧失劳动能力程度鉴定标准?,试行,和•职工工伤与职业病致残程度鉴定?,GB/T16180,1996,为基本准则～综合参考了•青岛市职工疾病致残程度鉴定标准(试行)?和北京、上海、重庆等地区的鉴定标准～并征求了青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、青岛海慈医院、青岛市中心医院、中国人民解放军海军四零一医院等各大医疗机构的专家、教授的意见～是对部颁标准的补充、分解和细化～主要为专家鉴定评审时使用。 青岛市劳动能力鉴定委员会 二〇〇四年七月十九日 3 目 录 一、青岛市劳动能力鉴定医疗卫生专家工作…… 二、关于印发•职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 (试行)?的通知(劳社部发,2002,8号) 三、各学科鉴定参考标准 内科 ?神经系统……………………………… ?呼吸系统……………………………… ?心血管系统……………………………… ?血液系统………………………… ?消化系统……………………………… ?泌尿系统………………………… ?内分泌代谢系统……………………… 精神病科……………………………………………… 外科………………………………………… ?普外科……………………………… ?心胸外科……………………………… ?泌尿外科……………………………… ?血管外科……………………………… ?烧伤外科……………………………… ?肿瘤外科……………………………… 骨科………………………………………… 五官科………………………………………… ?眼科……………………………… ?耳鼻喉、口腔科……………………………… 妇科…………………………… 4 青岛市劳动能力鉴定医疗卫生专家工作规范 为进一步做好劳动能力鉴定工作～保障病、伤职工合法权益～根据•青岛市劳动能力鉴定医疗卫生专家管理办法?等有关规定～制定本规范～请遵照执行。 一、参加劳动能力鉴定的医疗卫生专家由劳动能力鉴定委员会从医疗卫生专家库中随机抽取～并提前一天通知专家所在医疗机构。医疗卫生专家接到鉴定通知后～应按通知时间准时到达指定医院或集合地点。如遇特殊情况～不能出勤～应提前向所在医疗机构和鉴定中心说明情况。 二、鉴定医疗卫生专家参加鉴定工作日之前应处理好本人及本院的各种事项。鉴定工作期间应拒接与鉴定工作相关的电话,未经同意～不能会见客人。 三、参加鉴定的医疗卫生专家应统一着装～隔离服由劳动能力鉴定中心配发。在鉴定工作中应按劳动和社会保障局“真情相助”服务品牌的要求～体现“以人为本”的服务理念～对鉴定人要态度和蔼～不断提高劳动能力鉴定工作的“窗口”形象。 四、鉴定学科专家组由相应学科专业的三名或者五名医疗卫生专家组成。专家小组设一名组长～组长由鉴定中心临时指定。 五、医疗卫生专家进行劳动能力鉴定时实行回避。有下列情况之一的～医疗卫生专家应当提出回避申请～经劳动能力鉴定中心确认后～实行回避: ?医疗卫生专家与被鉴定人存在亲属关系的, ?医疗卫生专家与被鉴定人存在利害关系的, ?医疗卫生专家系被鉴定人经治医生的的, ?可能影响公正鉴定的其他情况。 六、对申请人的体征检查～由专家组成员共同进行。专家组成员应仔细阅读申请人提供的病历和各类检查报告～耐心听取被鉴定 5 人的伤、病情况陈述～如实体征检查诊断结果～做到不误诊、不漏诊。属工伤鉴定的～还需仔细阅读其“工伤认定决定书”和“工伤初诊病历”中对工伤部位的确认和描述～避免将非工伤部位鉴定为工伤。 七、体征检查后由专家组成员共同作出鉴定诊断意见及鉴定结论。遇有专家组成员意见不一致时～按照少数服从多数的原则确定。诊断意见及鉴定结论作出后～由专家组成员共同署名～有不同意见者可在鉴定意见后注明。 八、体征检查记录及诊断意见要用钢笔或签字笔书写～诊断内容和专家签字书写要工整～便于辨认～伤残级别应使用大写。鉴定现场不得向被鉴定人透露有关鉴定的情况和可能达到的鉴定等级。 九、对鉴定申请人的伤、病情有跨医学学科的～应及时与鉴定中心现场工作人员联系～进行转诊或联合确诊、定级,对阳性体征症状的确认～应由专家组三人以上共同进行。对标准中缺乏定级依据或无法定级的～交鉴定中心工作人员带回研究处理。 十、鉴定工作结束后～要按次序整理好鉴定工作相关材料～交鉴定中心工作人员,使用所在医疗机构的医疗器械、隔离服统一交给工作人员～整理好自己的工作场地～树立良好的专家形象。 青岛市劳动能力鉴定委员会 二??四年十月 6 关于印发《职工非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知 劳社部发„2002?8号 各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局): 为了规范职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作～我部组织制定了•职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)?～现印发给你们～请遵照执行。 中华人民共和国劳动和社会保障部 二??二年四月五日 7 职工非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准～是劳动者由于非因工伤残或因病后～于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。 1 范围 本标准规定了职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定原则和分级标准。 本标准适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时～对其身体器官缺损或功能损失程度的鉴定。 2 总则 2.1 本标准分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。 2.2 本标准中的完全丧失劳动能力～是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害～致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。 2.3 本标准中的大部分丧失劳动能力～是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害～致使受损组织器官功能中等度以上障碍。 2.4 如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项) 8 “大部分丧失劳动能力”条件时～可确定为“完全丧失劳动能力”。 2.5 本标准将•职工工伤与职业病致残程度鉴定?(GB,T16180―1996)中的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围。 3 判定原则 3.1 本标准中劳动能力丧失程度主要以身体器官缺损或功能障碍程度作为判定依据。 3.2 本标准中对功能障碍的判定～以医疗期满或医疗终结时所作的医学检查结果为依据。 4 判定依据 4.1 完全丧失劳动能力的条件 4.1.1 各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等～经治疗后遗有下列情况之一者: (1)单肢瘫～肌力2级以下(含2级)。 (2)两肢或三肢瘫～肌力3级以下(含3级)。 (3)双手或双足全肌瘫～肌力2级以下(含2级)。 (4)完全性(感觉性或混合性)失语。 (5)非肢体瘫的中度运动障碍。 4.1.2 长期重度呼吸困难。 4.1.3 心功能长期在?级以上。左室疾患左室射血分数?50,。 4.1.4 恶性室性心动过速经治疗无效。 9 4.1.5 各种难以治愈的严重贫血～经治疗后血红蛋白长期低于6克,分升以下(含6克,分升)者。 4.1.6 全胃切除或全结肠切除或小肠切除3,4。 4.1.7 慢性重度肝功能损害。 4.1.8 不可逆转的慢性肾功能衰竭期。 4.1.9 各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症～功能不全失代偿期。 4.1.10 各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。 4.1.11 一眼有光感或无光感～另眼矫正视力<0.2或视野半径?20度。 4.1.12 双眼矫正视力<0.1或视野半径?20度。 4.1.13 慢性器质性精神障碍～经系统治疗2年仍有下述症状之一～并严重影响职业功能者:痴呆(中度智能减退),持续或经常出现的妄想和幻觉～持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。 4.1.14 精神分裂症～经系统治疗5年仍不能恢复正常者,偏执性精神障碍～妄想牢固～持续5年仍不能缓解～严重影响职业功能者。 4.1.15 难治性的情感障碍～经系统治疗5年仍不能恢复正常～男性年龄50岁以上(含50岁)～女性45岁以上(含45岁)～严 10 重影响职业功能者。 4.1.16 具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍～经系统治疗5年无效～严重影响职业功能者。 4.1.17 符合•职工工伤与职业病致残程度鉴定?标准1至4级者。 4.2 大部分丧失劳动能力的条件 4.2.1 各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等～经治疗后遗有下列情况之一者: (1)单肢瘫～肌力3级。 (2)两肢或三肢瘫～肌力4级。 (3)单手或单足全肌瘫～肌力2级。 (4)双手或双足全肌瘫～肌力3级。 4.2.2 长期中度呼吸困难。 4.2.3 心功能长期在?级。 4.2.4 中度肝功能损害。 4.2.5 各种疾病造瘘者。 4.2.6 慢性肾功能不全失代偿期。 4.2.7 一眼矫正视力?0.05～另眼矫正视力?0.3。 4.2.8 双眼矫正视力?0.2或视野半径?30度。 4.2.9 双耳听力损失?91分贝。 4.2.10 符合•职工工伤与职业病致残程度鉴定?标准5至6级者。 11 5 判定基准 5.1 运动障碍判定基准 5.1.1 肢体瘫以肌力作为分级标准～划分为0至5级: 0级:肌肉完全瘫痪～无收缩。 1级:可看到或触及肌肉轻微收缩～但不能产生动作。 2级:肌肉在不受重力影响下～可进行运动～即肢体能在床面上移动～但不能抬高。 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作～但不能对抗外加的阻力。 4级:能对抗一定的阻力～但较正常人为低。 5级:正常肌力。 5.1.2 非肢体瘫的运动障碍包括肌张力增高、共济失调、不自主运动、震颤或吞咽肌肉麻痹等。根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度: (1)重度运动障碍不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣。 (2)中度运动障碍上述动作困难～但在他人帮助下可以完成。 (3)轻度运动障碍完成上述运动虽有一些困难～但基本可以自理。 5.2 呼吸困难及肺功能减退判定基准 12 5.2.1 呼吸困难分级 表1:呼吸困难分级 轻度 中度 重度 严重度 平路快步或平路步行100稍活动,穿 临床表现 登山、上楼时米即气短 衣、谈话,即静息时气短 气短明显 气短 阻塞性通气功能减退: 一秒钟用力呼气量占预?80% 50-79% 30-49% ,30% 计值百分比 限制性通气功能减退:?70% 60-69% 50-59% ,50% 肺活量 60-87毫米汞,60毫米汞血氧分压 柱 柱 *血气分析氧分压60―87毫米汞柱时～需参考其他肺功能结果。 5.3 心功能判定基准 心功能分级 ?级:体力活动不受限制。 ?级:静息时无不适～但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。 ?级:体力活动明显受限～静息时无不适～但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。 ?级:任何体力活动均引起症状～休息时亦可有心力衰竭或心绞痛。 5.4 肝功能损害程度判定基准 13 表2 肝功能损害的分级 内容 轻 度 中 度 重 度 分级 血浆白蛋白 3.1-3.5克,分升 2.5，3.0 克,分升 ,2(5克,分升 血内胆红质 1.5-5毫克/分升 5.1-10毫克/分升 ,10毫克/分升 腹水 无 无或少量～治疗后消失 顽固性 脑症 无 轻度 明显 凝血酶原时间 稍延长 延长 明显延长 ,较对照组,3秒, ,较对照组,6秒, ,较对照组,9秒, 5.5 慢性肾功能损害程度判定基准 表3:肾功能损害程度分期 肌酐清除率 血尿毒氮 血肌酐 其它临床症状 肾功能不全50-80毫升,分 正常 正常 无症状 代偿期 肾功能不全20-50毫克,2-5毫克,分乏力,轻度贫血,20-50毫升,分 失代偿期 分升 升 食欲减退 肾功能衰竭50-80毫克,5-8毫克,分贫血,代谢性酸中期 10-20毫升,分 分升 升 毒,水电解质紊乱 ,80毫克,,8毫克,分严重酸中毒和全身尿毒症期 ,10毫升,分 分升 升 各系统症状 注:血尿素氮水平受多种因素影响～一般不单独作为衡量肾功能 损害轻重的指标。 14 附件 正确使用标准的说明 1.本标准条目只列出达到完全丧失劳动能力的起点条件～比此条件严重的伤残或疾病均属于完全丧失劳动能力。 2.标准中有关条目所指的“长期”是经系统治疗12个月以上(含12个月)。 3.标准中所指的“系统治疗”是指经住院治疗～或每月二次以上(含二次)到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上～以及恶性肿瘤在门诊进行放射或化学治疗。 4.对未列出的其他伤病残丧失劳动能力程度的条目～可参照国家标准•职工工伤与职业病致残程度鉴定?(GB,T16180―1996)相应条目执行。 15 《职工非因工伤残或疾病丧失 劳动能力程度鉴定标准》操作指南 一、内 科 ?神经系统 完全丧失劳动能力 各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等～经十二个月以上,含十二个月,治疗后遗有下列情况之一者: 1.植物状态或去皮层状态。 2.中度,含中度,以上非肢体瘫的运动障碍,震颤、不自主运动、共济失调、肌张力异常,。 3.重度吞咽困难,真性或假性球麻痹,。 4.重度癫痫伴中度以上,含中度,智能减退。 5.完全性(感觉性或混合性)失语。 6.重度,含重度,以上智能障碍。 7.单肢瘫～肌力2级以下,含2级,,两肢以上瘫(含两肢)肌力3级以下,含3级,,双手或双足全肌瘫～肌力2级以下,含2级,。 大部分丧失劳动能力 各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等～经十二个月以上,含十二个月,治疗后遗有下列情况之一者: 1.中度智能障碍。 2.完全性失用、失认、失写、失读等。 16 3.完全性运动性失语。 4.中度癫痫伴轻度智能减退。 5.中度吞咽困难,真性或假性麻痹,。 6.单肢瘫～肌力3级,两肢以上瘫(含两肢)～肌力4级,单手或单足全肌瘫肌力2级,双手或双足全肌瘫～肌力3级。 说 明: 1(引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病～原则上须经半年以上,含半年,系统治疗。 2(植物状态是昏迷后遗留的一种特殊意识障碍～表现为: ,1,认知活动丧失, ,2,不会说话～也不理解他人语言, ,3,不能随意运动～但对刺激可有屈曲逃避反应, ,4,觉醒时睁眼～眼球无目的地游动, ,5,主动饮食能力丧失～但可有吞咽或咀嚼动作, ,6,大小便失禁, ,7,脑电图可呈平坦或有不同节律及波幅的脑电活动。 3(去皮层状态是双侧大脑广泛损害造成的一种特殊意识障碍～表现为: ,1,睁眼昏迷～保持觉醒与睡眠的周期节律～觉醒时睁眼凝视或双目无目的地游动～其实对自身及周围环境一无所知, ,2,缺乏有目的运动～但可有咀嚼、吞咽动作和对刺激的逃避动作～常可引出双侧病理反射, ,3,去皮层强直～即前臂屈曲、上臂内收～下肢伸直、四肢腱反射亢进, 17 ,4,植物神经障碍～可因身体内外不同原因的刺激而诱发瞳孔散大、大汗和呼吸、脉搏的改变。 4(失语是一种病灶性皮层功能障碍～是在没有精神障碍、感觉缺失和肌肉瘫痪的条件下～患者失去用言语或文字去理解和思维表达能力～前者为感觉性失语～后者为运动性失语～二者兼而有之则为混合性失语。 5(非肢体瘫的运动障碍包括肌张力障碍、共济失调、不自主运动或震颤等～根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度: ,1,重度运动障碍:不能自行进食、大小便、洗漱和穿衣～需由他人护理, ,2,中度运动障碍:上述动作困难～但在他人帮助下可以完成。 ,3,轻度运动障碍:完成上述动作虽有一定困难～但基本可以自理。 6(神经系统疾患引起的视力障碍、精神障碍分别按眼科、精神科标准鉴定。 7(癫痫的诊断分级: ,1,轻度:需系统服药治疗方能控制的各种类型癫痫发作者, ,2,中度:各种类型的癫痫发作～经系统服药治疗两年后～全身性强直——阵挛发作～单纯或复杂部分发作～伴自动症或精神症状,相当于大发作、精神运动性发作,平均每月1次或1次以下～失神发作和其他类型发作平均每周1次以下者, ,3,重度:各种类型的癫痫发作～经系统服药治疗两年后～全身性强直——阵挛发作、单纯或复杂部分发作～伴有自动症或精神症状,相当于大发作、神经运动性发作,平均每月1次以上～失神发作和其他类型发作平均每周1次以上者。 8(智能减退分级 18 ,1,极重度智能减退 ?语言功能缺失。 ?生活完全不能自理。 ?IQ测试低于25。 ,2,重度智能减退 ?语言功能严重受损～不能进行有效的语言交流。 ?生活不能自理。 ?IQ测试25—39。 ,3,中度智能减退 ?能掌握日常生活用语～但词汇贫乏～对周围环境辨别能力差～只能以简单 方式与人交往。 ?生活能部分自理～能从事简单劳动。 ?IQ测试40—54。 ,4,轻度智能减退 ?无明显语言障碍～对周围环境有较好的识别能力～能比较恰当地与人交往。 ?生活能自理～能做一般非技术性工作。 ?IQ测定55—69。 IQ测定只供参考～不作为判定的绝对依据。 9.肢体瘫:以肌力作为分级标准～参照骨科肌力标准。 ?吞咽困难分级 (1)重度吞咽困难:任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽。 (2)中度吞咽困难:在提供喂食、选择食物种类的条件下～能缓慢进食～但仍 19 有少量误吸。 (3)轻度吞咽困难:在注意选择食物种类的条件下～能自行缓慢进食～基本无误吸。 11.脊髓疾病,包括脊髓炎～脊髓压迫症～脊髓空洞症～运动神经元疾病～放射性脊髓病及其他原因引起的脊髓障碍等,造成运动功能障碍按相关标准鉴定。 20 ?呼吸系统疾病 完全丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1(各种胸、肺部伤病致呼吸困难长期4级～或慢性呼吸衰竭,PaO2 ,60mmHg,,或肺功能严重减退。 2(如已发展为肺心病～右心功能长期在?级以上者。 3(两个及以上肺叶切除伴肺功能显著减退。 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1(各种胸、肺部伤病致呼吸困难长期3级～或肺功能显著减退。 2(如已发展为肺心病～右心功能长期在?级者。 说明: ?肺功能损害分级表 Vc或M FEV SaO (%) PaO/mmHg PaCO/mmHg 1.0 222 基本正常 , 81 , 71 , 94 , 87 , 45 轻度减退 80，71 70，61 , 94 , 87 , 45 显著减退 70，51 60，41 93，90 87，75 , 45 严重减退 50，21 , 40 89，82 74，60 , 45 呼吸衰竭 , 20 , 82 , 60 , 45 ?呼吸困难分级标准 1级:与同龄健康者在平地一同步行无气短～但登山或上楼时呈现气 短。 21 2级:平路步行1000米无气短～但不能与同龄健康者保持同样速度。平路快 步呈现气短～登山或上楼时气短明显。 3级:平路步行100米既有气短。 4级:稍活动～如穿衣、谈话即气短。 22 ?心血管系统疾病 完全丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: ?高血压病三期、伴有一个以上主要靶器官严重合并症～功能不全失代偿期,如心功能长期在?级以上(含?级)或LVEF?50%,者。,参照心、脑、肾、视力损伤标准, 2、冠心病 ,1,频发严重心绞痛伴有心电图明显ST段及T波改变～经系统治疗难以缓解～且心功能已达?，?级者。 ,2,急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死,现在EKG证实或有原始资料,～心功能已达?级者。 ,3,冠心病冠脉造影确定为二支以上病变,其中一支以上管腔狭窄?70%,～而未经冠脉搭桥,CABG,及冠脉成形,PTCA,等介入治疗或治疗失败者～冠状动脉旁路移植术或冠脉成形及介入治疗术后仍有心绞痛反复发作或心功能??级。 ?各种心瓣膜病心功能已达?级或引起严重心律失常者,参照心律失常标准,。已行瓣膜臵换手术～术后心功能为?级者。 ?经心脏B超证实室间隔或左室后壁厚度?20mm伴梗阻或左室流出道压力阶差?40mmHg,且伴有反复心悸、头晕、晕厥等。 ?心律失常 凡有下列情况之一且治疗无效者: ,1,严重心律失常～如三度房室传导阻滞、二度?型房室传导阻滞、 23 完全性左束支阻滞伴?度以上房室传导阻滞、严重的窦性停搏、严重的窦房阻滞、病窦伴快-慢综合征、永久性房颤伴心功能?级、室内三支阻滞等伴有经常头晕或晕厥～治疗无效者。 ,2,反复发作性室速～反复发作的室上性阵发性快速性心律失常,影响血流动力学,～无条件安装AICD及行射频消融者。 ,3, 恶性室性心动过速经治疗无效 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: ?高血压病二期～血压经常大于180/110mmHg～心功能长期在?级。 ?冠心病 ,1,冠心病劳累性心绞痛～稍重于日常生活活动量即可诱发～心电图缺血性改变较重～心功能达?级者。 ,2,有急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死,现在EKG证实或有原始资料,者。 ?各种心瓣膜病心功能?级或引起较严重心律失常者,参照心律失常标准,,已行瓣膜臵换手术者。 ?经心脏B超证实室间隔或左室后壁厚度?20mm～但无心悸、头晕、晕厥等症状者。 ?持续性或反复发作性房颤～病态窦房结综合征,平均心率?50次/分,～二度1型房室传导阻滞等伴有头晕等脑缺氧表现者。 24 说明: ?高血压分期标准: 一期 无器官损害客观表现 二期 至少有一项器官损害表现,左心室肥厚,x线、心电图、超声,,视网膜动脉变 窄,蛋白尿和,或,血肌酐轻度升高,106，177μmol/L,,超声或x线示有动 脉粥样硬化斑块,颈、主、髂、股动脉, 三期 心脏:心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 脑:TIA、脑卒中、高血压脑病 眼底:视网膜出血～渗出物伴或不伴视乳头水肿 肾:肾衰竭、血肌酐,177μmol/L 血管:动脉夹层、动脉闭塞性疾病～主动脉瘤 ?心功能分级标准 ?级:体力活动不受限制。 ?级:静息时无不适～但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。 ?级:体力活动明显受限～静息时无不适～但低于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。 ?级:任何体力活动均引起症状～休息时也可以有心力衰竭或心绞痛。 25 ?血液系统 完全丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1(再生障碍性贫血、MPD,骨髓增殖症,、MDS等Hb?60g/L～ 99或血小板数?50×10/L～或白细胞数?3.0×10/L。 2(各种难于治愈的严重贫血～经治疗后血红蛋白长期低于6g/dL以下(含6g/dl)者。 93(慢性血小板减少～血小板数长期?25×10/L,或血小板数在 9,25，50,×10/L伴多部位出血。 4(血液肿瘤经综合治疗、放疗、经骨髓移植或化疗无效者。 ?易栓症、血栓形成并引起局部血液循环障碍～造成严重后果者。 ?骨髓纤维化等骨髓增殖症患者HGB?200,/L或PLT?1000× 9910/L或白细胞数?20×10/L。 ?过敏性紫瘢合并肾功能衰竭。 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1(再生障碍性贫血、MPD,骨髓增殖症,、MDS等Hb60，90g/L～ 99或血小板数,50，80,×10/L～或白细胞数,3.0，4.0,×10/L。 2(各种难治性贫血其Hb60，90g/L。 93(慢性血小板减少等疾病血小板数,50，80,×10/L。 9?骨髓增殖症患者HGB?180,/L或PLT1?800×10/L或白细胞 26 9数?15×10/L。 ?过敏性紫瘢合并肾功能损害、消化道出血。 27 ?消化系统 完全丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: ?肝硬化失代偿期～重度肝功能损害～出现顽固性腹水、浮肿经治疗无效,或出现门脉高压的相关体征和检查证据～曾出现上消化道出血或肝性脑病～或有脾功能亢进的相关检查证据。 ?胆道疾病后重度肝功能损害～血浆白蛋白?25g/L～血胆红素?171umol/L,凝血酶原时间明显延长,较对照组,9s,。 ?器质性胃肠疾病～有明显的症状和阳性体征～伴有营养不良～Hb?60g/L～血浆白蛋白?25g/L。 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: ,1,肝硬化伴肝功能中度损害。 ,2,胆道疾病中度肝功能损害～血浆白蛋白25，30g/L～血胆红素85.5，171umol/L,凝血酶原时间延长,较对照组,6s,。 ,3,胆道器质性疾病症状重～体征明显～轻度营养不良～伴有肝功能损害。 ?器质性胃肠疾病～有明显的症状和阳性体征～轻度营养不良～Hb60，80g/L。 28 说明: ?肝功能判定标准 内容 轻 度 中 度 重 度 分级 血浆白蛋白 31，35g,L 25，30 g,L ,25 g,L 血内胆红质 25.65，85.5umol/L 87.21，171umol/L ,171umol/L 腹水 无 无或少量～治疗后消失 顽固性 脑症 无 轻度 明显 凝血酶原时间 稍延长 延长 明显延长 ,较对照组,3s, ,较对照组,6s, ,较对照组,9s, 29 ?泌尿系统疾病 完全丧失劳动能力的条件 各种原因引起的不可逆转的慢性肾功能衰竭～BUN ,18mmol/L～Cr, 442umol/L～肌酐清除率,20ml/min。 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1(各种原因引起的慢性肾功能不全失代偿期～BUN 7.1，17.9mmol/L～Cr177， 442umol/L～肌酐清除率20，50ml/min。 2. 各种原因引起的肾病综合征～低蛋白血症～血浆白蛋白,30g/L。 30 ?内分泌代谢疾病 完全丧失劳动能力的条件 1、糖尿病 ,1,血糖长期控制不良～症状严重～发生心、脑、肾、肝、肺等一个以上主要脏器严重合并症～功能不全失代偿期。 ,2,糖尿病视网膜病变?期以上～一眼有光感或无光感～另眼矫正视力,0.2或视野半径,20度,或双眼矫正视力,0.1。 ,3,糖尿病肾病～持续性蛋白尿～血浆白蛋白,35g～肾功不全尿毒症期～Bun,17.9mmol/L～Cr,442umol/L。 ,4,糖尿病性神经病变严重～神经原性膀胱～尿失禁或尿潴留～耻骨上膀胱造瘘或需反复导尿者。 ,5,糖尿病性肢端坏疽～一侧下肢踝上截肢。 ,6,糖尿病性心脏病～心功能长期在?级以上～左室射血分数?50%,参照心脏、心律失常标准,。 ,7,糖尿病伴有高血压～血压长期高于24/14kpa,180/105mmHg,～并伴有心脑肾等重要脏器之一损害,根据各脏器功能需符合完全丧失劳动能力标准,。 ,8,糖尿病性脑血管病变,参照神经系统标准,。 2、甲状腺疾病 ,1,甲状腺危象或甲状腺功能亢进症重症经系统治疗后有甲亢性心脏病、慢性房颤等心律失常、心功能?级～左室射血分数?50%。 ,2,重症甲亢伴有严重腹泻、营养不良～出现恶液质者,浸润 31 性突眼～眼球固定致严重复视～一眼有或无光感～另眼矫正视力,0.2～或双眼矫正视力,0.1。 ,3,甲状腺功能减退重症～粘液性水肿～血压降低～贫血～Hb,60g/L～出现多浆膜腔积液～可有精神症状～一般体力活动引起心绞痛～心功能?级～经系统治疗病情不缓解。 3、结缔组织病 ?系统性红斑狼疮经治疗未愈～并引起心、肾等一个以上主要脏器严重合并症～功能不全失代偿期～心功能?级～肾功能不全失代偿期。 ?类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等经治疗后症状未减轻～出现关节功能障碍或丧失,强直,者～脊柱骨关节强直并严重畸形,或双髋、双膝关节中有一关节无功能及另一关节功能不全者。 4、其他疾病 ,1,甲状旁腺功能减退症病情严重～永久性甲旁减～经治疗后症状不能控制～血清钙,1.5mmol/L。 ,2,垂体前叶功能减退症状明显～经用激素替代治疗后病情无明显减轻～反复出现低血压、低血糖、低血钠等～不易纠正～严重影响机体功能者。 ,3,垂体瘤经治疗后引起智能障碍～视力障碍～视野缺损～一眼有或无光感～另眼矫正视力,0.1～或视野半径?20度,或双眼矫正视力,0.1。 ,4,肾上腺皮质功能减退症状明显～需终生激素替代治疗～且 32 严重影响机体功能者。 ,5,痛风经反复治疗未愈～并引起肾、关节等严重合并症、功能不全失代偿期,根据相关病情判定,。 大部分丧失劳动能力的条件 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1、糖尿病 ,1,血糖长期控制不良～症状明显～曾反复发生过酮症酸中毒昏迷或高渗性昏迷等。 ,2,糖尿病视网膜病变?，?期～一眼矫正视力?0.05～另眼矫正视力?0.3,或双眼矫正视力?0.2或视野半径?30度。 ,3,糖尿病肾病～持续性蛋白尿～氮质血症～Bun7.1，17.9mmol/L～Cr132，442umol/L。 ,4,糖尿病神经病变～症状明显。 ,5,糖尿病性肢端坏疽致趾切除。 ,6,糖尿病性心脏病、心律失常～心功能?级。 ,7,糖尿病伴高血压并出现高血压并发症,但未达到完全丧失劳动能力标准,。 ,8,糖尿病性脑血管病变致单肢瘫～肌力3级或两肢或三肢瘫～肌力4级。 2、甲状腺疾病 ,1,重症甲亢伴甲亢性心脏病～心律失常、心功能?级。 ,2,重症甲亢伴浸润性突眼～一眼矫正视力?0.05～另眼矫正 33 视力,0.3或双眼矫正视力?0.2。 ,3,甲状腺功能减退症状明显～反应迟钝～心动过缓～贫血～Hb60，90g/L较重体力活动可致心绞痛～心功能?级。 3、结缔组织病 ?系统性红斑狼疮经治疗后有心、肾等一个以上主要脏器严重合并症～功能不全代偿期。 ?类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等治疗后留有肩、肘、腕、髋、膝关节之一功能完全丧失或双侧大部分功能丧失。 4、其他疾病 ,1,甲状旁腺功能减退症状明显～血清钙1.5，1.75mmol/L。 ,2,垂体前叶功能减退症状明显～经治疗后仍有功能轻度减退。 ,3,垂体瘤经治疗后反应迟钝～一眼矫正视力?0.05～另眼矫正视力?0.3～或视野半径?30度,或双眼矫正视力?0.2。 (4)肾上腺皮质功能减退经系统治疗后仍有功能轻度减退。 (5)痛风经治疗后仍有症状～伴有脏器功能不全代偿期。 说明:糖尿病视网膜病变分级标准 ?期:有微动脉瘤或并有小出血点～,+,较少易数～,++,较多不易数。 ?期:有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑～,+,较少易数～,++,较多不易数。 ?期:有白色“软性渗出”或并有出血斑～,+,较少易数～,++,较多不易数。 ?期:眼底有新生血管或有玻璃体出血。 34 ?期:眼底有新生血管和纤维增殖。 ?期:眼底有新生血管和纤维增殖～并发视网膜脱离。 其中?-?期为单纯性视网膜病变。?-?期为增殖性视网膜病变。 说明:在内科系统疾病中若有两个以上(含两个)系统损害达到大部分丧失劳动能力者～根据具体病情～可考虑判定为完全丧失劳动能力。 35 二、精神病科 完全丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.慢性器质性精神障碍～经系统治疗2年仍有下述症状之一～并严重影响职业功能者:痴呆,中度智能障碍,～持续或经常出现的妄想和幻觉～持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。 2.患精神分裂症经系统治疗5年仍不能恢复正常者, 偏执性精神障碍～妄想牢固～持续5年仍不能缓解～严重影响职业功能者。 3.难治性情感障碍～经系统治疗5年仍不能恢复正常～男性50岁以上,含50岁,～女性45岁以上,含45岁,～严重影响职业功能者。 4.具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍～经系统治疗5年无效～严重影响职业功能者。 大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.患精神分裂症经3年系统治疗后仍有轻度精神症状～社会功能轻度受损者。 2.慢性器质性精神障碍～经系统治疗后缓解～需定期随访者。 3.情感障碍～经系统治疗3年以上仍不能缓解～影响职业功能者。 说明:精神病的诊断要有明确的病史～病史来源一般应为经卫生行政管理部门批准的精神病院,科,的病历资料。 36 三、外科 ?普外科 完全丧失劳动能力 ?甲状腺良性疾患或创伤经手术治疗后出现重度功能低下。 ?甲状旁腺良性疾患或创伤经手术治疗后或甲状腺手术损伤致重度功能低下。 ?全胃切除术后。 ?全结肠切除术后。 ?小肠切除3,4术后。 ?胃、肠瘘难以治愈并致进行性贫血或重度营养障碍。 ?较严重的肛管、直肠伤或良性疾患经手术治疗后出现重度肛门失禁或排便障碍。 ?直肠、肛管癌手术后人造肛门或大便失禁。 ?肝脏因伤或病行肝切除术后致肝功能重度损害。 ?门脉高压症经手术治疗后疗效不好或并发肝性脑病反复发作,食道、胃底静脉破裂出血经治疗,手术、保守治疗,后再次出血。 ?肝胆管结石症经两次以上手术仍反复发作～每次发作有“三联征”表现～需住院治疗,或出现胆汁肝硬化致肝功能重度损害。 ?胆道良性疾患或损伤致胆管狭窄～反复梗阻、感染致肝功能重度损害。 ?终末期肝病行肝移植术后。 ?因胰腺良性疾患或外伤行全胰切除术或次全切除术后有胰岛素依 37 赖,或行胰腺移植术后。 大部分丧失劳动能力 ?甲状腺良性疾患或创伤经手术治疗后出现中度功能低下。 ?甲状旁腺良性疾患或创伤经手术治疗后或甲状腺手术损伤致中度功能低下。 ?胃大部切除术后的并发症～症状严重～需住院治疗才能缓解。 ?广泛性、复杂性、粘连性肠梗阻～反复发作～需住院治疗才能缓解。 ?较严重的肛管、直肠伤或良性疾患经手术治疗后出现轻度肛门失禁或排便障碍。 ?腹壁缺损大于1,4并难以手术修复。 ?肝脏因伤或病行肝切除术后致肝功能中度损害。 ?胆道良性疾患或损伤致胆管狭窄、反复梗阻、感染致肝功能中度损害。 ?脾切除术后的青年患者,35岁以下, ?小肠切除2,3，3,4～临床有中度营养障碍。 说明: 甲状腺功能低下分级标准 ? 重度:a.临床症状严重 b.B、M、R†-30% c.吸碘率†10%,24h, d.参考T3、T4检查和同位素扫描 38 中度:a.临床症状较重 b.B、M、R -30%-20% c.吸碘率 10%-15%,24h, d.参考T3、T4检查和同位素扫描 轻度: a.临床症状较轻 b.B、M、R -20%~-10% c.吸碘率 15%~20%,24h, d.参考T3、T4检查和同位素扫描 ?甲状旁腺功能低下分级标准 重度:空腹血钙<6mg% 中度:空腹血钙 6-7mg% 轻度:空腹血钙 7-8mg% ?肛门失禁分级标准 a(大便不能制控, b(肛门括约肌收缩力很弱或消失, c(肛门括约肌收缩反射很弱或消失, d(直肠内压测定～肛门注水法†20cmHO。 2 39 ?营养不良分类与分级标准 蛋白质,能量营养 理想体重% 肌酐身高指数 皮肤试验,,,, 不良 中 等 60，80 60，80 ,5 严 重 ,60 ,60 ,5 白蛋白,,,,转铁蛋白,,,皮肤试验蛋白质营养不良 总淋巴细胞 ,, ,,,, ,,,, 中等 2.1，3.0 100，150 800-1200 ,5 严重 ,2.1 ,100 ,800 ,5 40 (二)心胸外科 完全丧失劳动能力 ?气管、支气管病变致气道阻塞～呼吸完全依赖气管套管或造口。 ?因食管伤、病遗留难于治愈的食管瘘并致进行性贫血,HB?50,,L,或重度营养障碍,血浆蛋白?25,,L,。 ?胸腺肿瘤并重症肌无力、手术放射治疗后重症肌无力不能完全缓解仍需药物治疗者。 ?肺叶切除两叶以上伴肺功能显著减退。 ?已行瓣膜臵换手术～术后心功能?级者。 大部分丧失劳动能力 ?因食管伤、病遗留食管狭窄～经治疗可进半流饮食。 ?已行瓣膜臵换手术～术后心功能?级者。 ?冠状动脉旁路移植术后。 41 (三)泌尿外科 完全丧失劳动能力 ?尿道狭窄需定期行扩张术者。 ?膀胱全切除肠代膀胱术后遗留人工输尿管造口者。 ?永久性耻骨上膀胱造瘘术者。 ?因伤、病所致重度排尿障碍。 ?双侧肾上腺缺损或肾上腺手术后皮质功能明显减退需长期内科治疗者。 ?因泌尿系各种伤、病致不可逆转转的慢性肾功能衰竭需行透析治疗或肾移植者。 大部分丧失劳动能力 ?尿道瘘不能修复者。 ?因伤、病切除一侧肾脏后对侧肾功能失代偿。 ?神经源性膀胱残余尿量,60,,～伴有经常发作的尿路感染者。 ?因泌尿系各种伤、病致慢性肾功能不全失代偿期。 42 说明: ?肾功能损害标准 血尿素氮血肌酐 肌酐清除率 其他临床表现 ,BUN, ,SCY, 肾功能不全代偿期 50-80ml/min 正常 正常 无症状 乏力～轻度贫血～ 肾功能不全失代偿期 20-50ml/min 20-50mg/dl 2-5mg/dl 食欲减退 贫血～代谢性酸肾功能衰竭 10-20ml/min 50-80mg/dl 5-8mg/dl 中毒～水电紊乱 严重酸中毒和全尿毒症期 <10ml/min >80mg/dl >8mg/dl 身多系统症状 ?排尿障碍的分级标准 重度:出现真性重度尿失禁或尿潴留?50ml 轻度:出现真性轻度尿失禁或尿潴留†50ml 43 (四)血管外科 完全丧失劳动能力 ?严重类型布加氏综合征～肝静脉或下腔静脉广泛阻塞～临床表现有顽固性腹水、下肢严重浮肿、呕血等。 ?下肢深静脉瓣膜功能不全经手术治疗无效或下肢深静脉血栓形成后遗症出现下肢凹陷性水肿、皮肤色素沉着、慢性复发性溃疡难以治愈。 ?胸、腹主动脉瘤行人造血管替代术或行动脉瘤腔内支架术后。 ?四肢动脉闭塞性疾病并发指、趾端明显缺血性改变～严重影响肢体功能者,参加肢体功能丧失有关标准,。 ?双下肢重度淋巴水肿。 大部分丧失劳动能力 ?下肢深静脉血栓形成后遗症～有下肢水肿～但无皮肤色素沉着、难愈性溃疡,或反复发作深静脉炎。 ?单下肢重度淋巴水肿。 44 (五)烧伤外科 完全丧失劳动能力 ?烧伤后全身瘢痕面积?70%。 ?面部中度以上毁容。 大部分丧失劳动能力 ?烧伤后全身瘢痕面积60%，69%。 ?面部轻度毁容或面部重度异物色素沉着或脱失或全颜面植皮术后 或鼻缺损,1,5。 说明: ?因烧伤引起的肢体功能障碍按骨科标准鉴定。 ?颜面毁容标准: 重度 面部瘢痕畸形～并有以下六项中四项者: ,,眉毛缺失, ,,双睑外翻或缺失, ;,外耳缺失, ,,鼻缺失, ,,上下唇外翻或小口畸形, ,,颈颏粘连。 中度 具有下述六项中三项者: ,,眉毛部分缺失, ,,眼睑外翻或部分缺失, 45 ;,耳廓部分缺失, ,,鼻翼部分缺失, ,,唇外翻或小口畸形, ,,颈颏瘢痕畸形。 轻度 含中度畸形六项中二项者。 ?面部异物色素沉着或脱失标准 轻度 异物色素沉着或脱失超过颜面总面积的1,4。 重度 异物色素沉着或脱失超过颜面总面积的1,2。 46 (六)肿瘤外科 完全丧失劳动能力 ?各种恶性肿瘤己不能施行手术治疗或仅施行非根治性手术,或放疗、化疗无效,或手术后复发、再发,或出现远处转移,或手术放疗、化疗后有明显并发症严重影响机体功能。 ?各种恶性肿瘤虽已行根治性手术或放疗、放疗等综合治疗～但鉴定时仍处于治疗期或观察随访期内～根据肿瘤的病理类型、生物学特性、临床及病理分期、治疗效果综合判断预后差者: ?甲状腺癌中几种恶性程度高、发展迅速、早期易转移的病理类型。如末分化癌、滤泡状腺癌、髓样癌。 ?乳腺癌中高危患者。如病理类型为恶性程度高、易早期转移的硬癌、髓样癌、弥漫性癌,炎性癌,,或恶性程度相对较低的腺癌、导管癌、乳头状癌、湿疹样癌～但临床分期??期。 ?胃癌TNM分期??期,或胃癌病变B,,,,,,,分型为第?、?型。 ?结肠癌、直肠癌D,,,,分期为C期～或病理类型为高度恶性的B期。 ?肝癌、胆囊癌、胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌的各型、期。 ?原发性肺癌国内临床病理分期??B期。 ?食管癌临床分期??期。 ?胸壁、胸膜恶性肿瘤根治术后对放疗、化疗无效。 ?肾癌??期。 47 ?膀胱癌??级,B2期。 ?肾盂癌??级,C期。 ?前列腺癌??级,C期。 ?阴茎癌??期。 大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者 ?各种恶性肿瘤经手术、放疗、化疗等综合治疗～己满观察随访期～临床无复发、转移～且无影响机体功能的并发症。 ?各种恶性肿瘤经根治术或放疗、化疗等综合治疗后仍处于治疗期或观察随访期中～根据肿瘤的病理类型、生物学特性、临床及病理分期、治疗效果综合判断预后良好者。 说明: ?其他未提及的恶性肿瘤按以上原则进行判定。 ?交界性或临界性肿瘤～形态上属良性～但常浸润性生长～切除后易复发～多次复发有的可出现转移～从生物行为上显示良性与恶性之间的类型～根据其恶性后果参照恶性肿瘤的原则来认定。 ?可引起严重后果的特殊部位良性肿瘤如脑垂体腺瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、肝巨大海绵状血管瘤等～根据引起的功能损害来判定。 ?各种恶性肿瘤的观察随访期参照目前临床习惯定为5年～乳腺癌定为8年。 ?恶性肿瘤治疗中引起的机体功能损害参照各系统的相关标准来认定。 ?我国乳腺癌协作组规定的临床分期法 TIS浸润前期癌～所谓原位癌～非浸润性乳腺导管内癌或乳头的湿疹样癌 不伴有证实的肿瘤(湿疹样癌伴可证实的肿瘤则按肿瘤大小来分类)。 48 T0 乳房内无可触知的肿瘤 T1 癌最大径在2cm或以下 T1a 不固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 T1b 固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 T2 癌最大径在2cm以上～但不超过5cm T2a 不固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 T2b 固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 T3 癌最大径超过5cm T3a 不固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 T3b 固定于下面的胸肌筋膜和(或)肌肉 皮肤内陷、乳头内缩或除T4b以外的任何其他皮肤变化可在T1、T2、T3( 出现～不影响分类) T4 任何大小的癌伴直接侵犯到胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯 肌～但不包括胸肌) T4a 固定于胸壁 T4b 乳房皮肤水肿～浸润或溃疡(包括“桔皮”)或局限于同一乳房的湿结 节。 T4c 兼有上述两者 N0 同侧腋窝淋巴结不可触及 N1 活动的同侧腋窝淋巴结 N1a 估计淋巴结内无癌 N1b 估计淋巴结内有癌 N2 同侧腋窝淋巴结融合成块或与其他组织粘连 N3 同侧锁骨上、下淋巴结增大或上肢水肿(上肢水肿可能因淋巴管阻塞～ 以致淋巴结不能触及) M0 无远处转移指征 M1 有远处转移、包括乳房区域以外的皮肤侵犯 49 分期 TIS 原位癌 第?期 T1aN0或N1a T1bN0或N1a T0N1b 第?期 T1AN1b T2a或T2b N0或N1a T2An1b T2bN1b 第?期 任何T3伴任何N 任何T4伴任何N 任何T伴N2 任何T伴N3 第?期 M1均属第?期 ?胃癌TNM分期: 第?期:TNo Mo; 1-2 第?期:T NoMo～TN Mo; 31-3 1 Mo～TNMo; 第?期:T N4aO-11-42 第?期:M及T。 14b 胃癌病变大体分型: ?型:息肉样腔内肿块, ?型:非浸润性溃疡, ?型:浸润性溃疡, ?型:弥漫性浸润性病变,发展到革袋状胃,。 50 ?结、直肠癌Dukes分期 A期:癌肿局限于粘膜层, B1期:癌肿侵入肌层而无淋巴结转移, B2期:癌肿穿透肌层而无淋巴结转移, C1期:癌肿在肠壁内而淋巴结已有转移, C2期:癌肿已穿透肠壁～淋巴结有转移。 ?肺癌的国际TNM分期 隐匿癌:TxNoMo, 第一期:TisNoMo～TNoMo～TNM～TNoMo, 11102 第二期:TNMo, 21 第三期:T任何N或M～N任何T或M～NM任何T。 3211 肺癌的国内临床病理分期: O期:原位癌或病变局限于支气管粘膜层者。 ?期:无肺门淋巴结或肺外转移。 ?A期:病灶最长径3-5cm～或有肺叶不张～但无肺门淋巴结或肺外转移。 ?B期:病灶最长径3-5cm～有肺门淋巴结转移。 ?期:病灶最长径‡5cm～有胸膜或纵隔淋巴结转移～或有外侵～或有血管神 经压迫表现,如上腔静脉压迫～声带麻痹、膈神经麻痹,～或有全肺不 张。 ?期:有胸腔外转移～或有对侧肺或肺门转移～或有癌性胸液。 51 ?食管癌的临床分期 临床分期 病变长度 病灶范围 转移情况 0期 不规定 限于粘膜层 (-) 早期 3cm 侵及粘膜下层 (-) ?期 , ?期 3-5cm 侵及部分肌层 (-) 中期 ?期 ,5cm 侵透肌层 局部淋巴结(+) 晚期? ,5cm 有明显外侵 远处淋巴结( +) 或有器官转移 ?肾癌的TNM分期 原发瘤,T, T0 临床无肿瘤可见。 T1 肿瘤直径小于2.5厘米。 T2 肿瘤直径大于2.5厘米。 T3 肿瘤侵犯肾静脉或肾周筋膜。 T3,侵犯肾静脉、下腔静脉。 T4 肿瘤侵犯范围超出肾周筋膜。 局部淋巴结,N, N0 无淋巴结转移。 N1 单一淋巴结转移～直径小于2厘米。 N2 单一淋巴结转移～直径2-5厘米～或多个淋巴结转移～直径都小于5 厘米。 N3 淋巴结转移、直径大于5厘米。 远处转移,M, M0 无肿瘤远处转移。 52 M1 有肿瘤远处转移。 组合分期: ?期 肿瘤局限于肾脏及其它膜内。 ?期 T2,侵犯肾周脂肪但局限于肾周筋膜内。 ?期 T1、T2～N1或T3～N0、N1,侵犯忌局部淋巴结、肾静脉或下睑静脉。 ?期 T4或N2、N3或M1,侵犯邻近器官或远处转移。 ?尿路移行上皮细胞,包括肾盂、输尿管、膀胱、前列腺导管及尿道,肿瘤的病理分级: 0级:良性乳头状瘤。 ?级:分化良好～低度恶性。 ?级:中度分化～中底恶性。 ?级:退形分化或分化不良～高度恶性。 ?膀胱癌的TNM分期 原发瘤,T, T0 临床无肿瘤可见。 T,, 原位癌,扁平状,。 T, 乳头状非浸润癌。 T1 镜下肿瘤侵犯末超出粘膜固有层～双合诊触及可移动的硬结～TUR术后肿瘤完全消失。 T2 镜下肿瘤侵犯膀胱浅肌层～双合诊触及可移动的硬结～TUR术后肿瘤完全消失。 T3 肿瘤侵犯膀胱深肌层或周围脂肪～双合诊触及可移动的硬结或肿块～TUR术后肿瘤末完全消失。 T3, 侵犯膀胱深层肌肉。 T3, 侵犯膀胱周围脂肪组织。 T4 肿瘤固定或侵犯邻近组织。 T4, 侵犯前列腺、输尿管、阴道。 53 T4, 肿瘤固定到盆壁或侵犯腹壁。 局部淋巴结,N, N0 无淋巴结转移。 N1 单一同侧淋巴结转移。 N2 单侧或双侧多个淋巴结转移。 N3 转移淋巴结固定盆壁。 N4 侵犯近区域淋巴结。 远处转移,M, M0 无肿瘤远处转移。 M1 有肿瘤远处转移。 组合分期 0期 T,,、T0 A期 T1 B1期 T2 B2期 T3, C期 T3, D1期 T4,～N1,N3 N4～M1 D2期 ?肾盂癌的临床分期 A期 肿瘤局限于肾盂～肾实质及肾外均未受累。 B期 侵及肾实质～但仍局限于肾内。 C期 肿瘤已侵及肾盂周围脂肪～但无淋巴及远处转移。 D期 广泛转移和种植。 TNM分期可参照膀胱癌。 ?前列腺癌病理分级 ?级 分化良好 ?级 中度分化 54 ?级 分化不良 临床分期 A期:肿瘤隐匿于前列腺内～直诊不能触及。 A1:镜观肿瘤不超过一叶前列腺～分化较好。 A2:镜观肿瘤多灶性或弥漫性～分化不良。 B期:直肠指诊可触及结节～肿瘤局限于前列腺包膜内。 B1:结节,一叶,†2;,, B1:结节‡一叶,‡2;,, C期:可扪及前列腺囊外已有肿瘤～但无转移。 C1:未浸润精囊或膀胱颈部。 C1:已浸润精囊或膀胱颈部。 D期:已发现转移。 D1:盆腔淋巴结转移。 D2:临床上已有转移性癌。 D3:内分泌治疗复发者。 TNM分期 原发瘤 T0 临床无肿瘤可见。 T1 肿瘤不可触及～活检切片显微镜下可见, T1, 三个以下高倍视野可见癌细胞、低分级, T1, 三个以上高倍视野可见癌细胞、高分级, T2 可触及肿瘤结节, T2, 结节直径小于1.5cm～限于一个叶内, T2b 结节直径大于1.5cm～累及一个叶以上。 T3 肿瘤浸润超出前列腺包膜～侵犯膀胱颈、精囊～未固定,肿瘤直径, 6cm。 T4 肿瘤固定或侵犯其它邻近组织。 55 局部淋巴结(N) N0 无淋巴结转移。 N1 同侧单一淋巴结转移。 N2 对侧或双侧多个淋巴结转移。 N3 转移淋巴结固定盆壁。 远处转移(M) M0 无肿瘤远处转移。 M1 有肿瘤远处转移。 组合分期: A1期T1a A2期T1b B1期T2a B2期T2b C期T3 D1期T4 D2期M1 ?阴茎癌的临床分期 局限于阴茎头、包皮。 ?期 ?期 侵犯阴茎干。 ?期 局限于阴茎干～有局部可切除的淋巴结转移。 ?期 不可切除的局部淋巴结转移或远处转移。 56 四、骨科 完全丧失劳动能力 符合•职工工伤与职业病致残程度鉴定?标准中骨科1-4级者。 大部分丧失劳动能力 符合•职工工伤与职业病致残程度鉴定?标准中骨科5-6级者。 57 五、五官科 (一)眼 科 完全丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.一眼有或无光感或一侧眼球摘除或眶内容剜出～另一眼矫正视力<0.2或视野?20?,或半径?10?,以下。 2.双眼矫正视力<0.1或视野?20?,或半径?10?,以下。 大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.一眼无光感或有光感但光定位不确切或一侧眼球摘除或眶内容剜出或矫正视力?0.05～另一眼矫正视力?0.3。 2.双眼矫正视力?0.2或视野?32?,或半径?15?,以下。 说 明: 1(白内障根据手术后的矫正视力程度鉴定,一般术后3个月以上可以鉴定,。 2(无晶状体者根据手术后矫正视力程度鉴定,一般术后3个月以上可以鉴定,。 3(视力与客观检查有矛盾时～应根据眼部检查及有关辅助检查如视觉电生理、荧光眼底血管造影、视野和伪盲筛选等结果鉴定。 4(视力损伤程度判定基准按照视力检查标准,GB11533,执行。视力记录可采用5分记录,对数视力表,或小数记录两种方式,见下表, 小数记录法 5分记录法 ,无光感, 光感 手动/cm 数指/cm 58 0 1 2 3 小数记录法 5分记录法 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 3.3 3.6 3.8 3.9 4 小数记录法 5分记录法 0.12 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 小数记录法 5分记录法 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 4.8 4.85 4.9 4.95 5.0 5(低视力和盲目分级标准,WHO～1973, 最好视力低于,矫正, 最低视力等于或低于,矫正, 低视力 1 0.3 0.1 2 0.1 59 0.05,3m数值, 盲 3 0.05 0.02,1m数值, 4 0.02 光感 5 无光感 60 (二)耳鼻喉、口腔科 完全丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.鼻咽喉恶性肿瘤～有颅底骨质破坏或有远处器官转移。 2.因各种原因所致咽喉或气管疤痕、粘连、狭窄～经气管切开后无法拔管～需终身带管并伴有语言或精神障碍。 3.各种原因引起的终身平衡障碍～生活不能自理者。 4.口腔恶性肿瘤有远处转移或术后复发或手术无法根治～目前为带癌生存者。 5.全舌或全喉疾病不能手术治疗～对吞咽及语言等生理功能产生严重影响。 6.全喉切除后难以重建～发音障碍～目前为带管生活者。 7.因各种损伤,物理、化学、生物、机械等,致上下颌骨、腭部、颊部缺损无法整复造成张口受限、进食困难者。 8.口腔癌,上、下颌骨、舌、颊、硬软腭等,经整复手术后～功能丧失50%以上者。 9.腭部损伤整复手术后仍然发音不清者,如教师、演员等必须进行语言交流的职业,。 大部分丧失劳动能力 凡有下列情况之一且治疗无效者: 1.耳鼻咽喉恶性肿瘤～经治疗后病情稳定～无明确复发、转移依据 61 者。 2.任何原因导致双耳听力分别损失?91db。 说 明: 1(平衡功能障碍指前庭功能丧失而平衡功能代偿不全者～平衡障碍以平衡功能测试结果为准。因肌肉、关节或其它神经损害引起的平衡功能障碍～则按有关学科鉴定。颅脑疾病导致的前庭平衡功能障碍或丧失者～按神经系统疾病鉴定。 2(因耳鼻喉疾病或手术所致颅内合并症～而遗有精神、语言或平衡障碍～则按有关学科鉴定。 3(听力障碍不属完全丧失劳动能力～听力障碍以脑干诱发电测听反应阈值为准。 62 六、妇科 完全丧失劳动能力 恶性卵巢癌等妇科恶性肿瘤按肿瘤科评定。 大部分丧失劳动能力 复杂性尿瘘治疗无效者。 63