胃切除对人体糖代谢影响的临床研究

胃切除对人体糖代谢影响的临床研究 暨南大学 2 0 1 2 硕士学位 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 中 文 摘 要 目 的 : 分 析 胃 肿 瘤 合 并 2 型 糖 尿 病 患 者 胃 切 除 术 后 血 糖 、 糖 化 血 红 蛋 白 指 标 的 变 化 , 探 讨胃切除术对其糖代谢的影响, 从而进一步探索手术治疗糖尿病的机理, 为此项技术提供 基础和临床依据。 方 法: 搜集 2010 年 6 月至 2012 年 2 月深圳市人民医院胃肠外科收治的 41 例有手术适应 证的胃肿瘤并伴有 2 型糖尿病患者, 记录患者一般资料并测定术前的空腹血糖及糖化血红 蛋白。 在开腹或腹腔镜下根据胃切除后吻合方式分为三组 : A 组行远端胃切除后行 B i l l r ot h- I 吻合; B 组行远端胃切除后行 B i l l r ot h- I I 吻合 ; C 组行全胃切除后行 R oux- e n- Y 吻合 , 同时 将患有直肠癌并伴有 2 型糖尿病的患者设为对照组 ( D 组) 。 术后检测第 3 天和第 7 天空腹 血糖,并于术后 2 月随访复测空腹血糖及糖化血红蛋白。统计各组数据并记录术后病理。 结 果 : 术 后 第 3 天 、 第 7 天 的 空 腹 血 糖 无 统 计 学 差 别 ( P 0.05 。 A 、 B 、 C 三 组 胃 切 除 术 后 2 月的空腹血糖及糖化血红蛋白下降例数分别为 : A 组空腹血糖 3 例 (25% ) , 糖化血红 蛋白 3 例 (25% ) ; B 组空腹血糖 1 例 (5% ) , 糖化血红蛋白 5 例 (33% ) ; C 组空腹血糖无 下 降 , 糖 化 血 红 蛋 白 6 例 ( 43% ) 。 对 照 组 D 组 术 后 2 月 血 糖 及 糖 化 血 红 蛋 白 无 病 例 下 降 至正常范围。 A 、B 、C 、 D 四组术后 2 月的空腹血糖 经行×列表资料的 F i s he r 's E xa c t T e s t 分 析 后 得 到 平 均 值 为 : ( 6.37? 0.37 ) m m ol / l 、 ( 6.48? 0.21 ) m m ol / l 、 ( 6.51? 0.12 ) m m o l / l 、 2 (6.85? 0.24 ) m m ol / l , 检验统计值 Χ 5.464, P 0.0 02, A 组的 血糖下降多于 B 组 , B 组多 于 C 组 , C 组 多 于 D 组 , 差 异 有 统 计 学 意 义 ( P 0.05 ) 。 A 、 B 、 C 、 D 四 组 术 后 2 月 的 糖 化 血 红 蛋 白 经 经 行 × 列 表 资 料 的 F i s he r ' s E xa c t T e s t 分 析 得 平 均 值 分 别 为 : ( 7.01? 0.4 9 % 、 2 ( 6.91 ? 0.18 ) % 、 ( 6.86? 0.16 ) % 、 ( 7.08? 0.32 ) % , 其 检 验 统 计 值 Χ 2.127 , P 0.018 , 认 为 C 组 的 糖 化 血 红 蛋 白 下 降 多 于 B 组 , B 组 多 于 A 组 , A 组 多 于 D 组 , 差 异 有 统 计 学 意 义(P 0.05 ) 。 结 论 : 胃 切 除 术 后 2 型 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 及 糖 化 血 红 蛋 白 较 术 前 均 有 不 同 程 度 的 下 降 , A 组空腹血糖下降最多 , C 组糖化血红蛋白下降较 A 、 B 两组明显, 对 照组 D 组均无下降。 由此可知胃切除能在近期内较好的控制糖尿病患者的血糖及糖化血红蛋白, 不同术式的胃 切除对血糖的长期控制有待进一步观察,其对糖尿病的治疗及机理有待进一 步深入研究。 关 键词: 2 型糖尿病;胃肠外科手术;糖化血红蛋白 I暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A A A A bs bs bs bs t t t t ract ract ract ract O O b b j j e e c c t t i i ve ve : : O O b b j j e e c c t t i i ve ve : : A na l ys i s of ga s t r i c t um or pa t i e nt s w i t h t ype 2 di a be t e s a f t e r ga s t r e c t om y c ha nge i nde x of pos t ope r a t i ve bl ood gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n , E xpl or e t he e f f e c t s of ga s t r e c t om y on gl uc os e m e t a bol i s m , s o a s t o f ur t he r e xpl or e t he m e c ha ni s m of t he s ur g i c a l t r e a t m e nt of di a be t e s a nd t o pr ovi s i on of ba s i c a nd c l i ni c a l ba s i s f or t hi s t e c hnol ogyM M M M e e e e t t t t h h h h od od od od s s s s : : : : C ol l e c t e d 41 c a s e s of ope r a t i ve i ndi c a t i on s t om a c h t um or s a nd a s s oc i a t e d w i t h t ype 2 di a be t e s , w ho w e r e t r e a t e d i n G a s t r oi nt e s t i na l S ur g e r y , S he nz he n P e opl e ' s H os pi t a l f r om J une 2010 t o F e br ua r y 2012,R e c or d ge ne r a l i nf or m a t i on a nd de t e r m i na t i on of pr e ope r a t i ve f a s t i ng pl a s m a gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n. I n t he ope n or l a pa r os c opi c c a s e a f t e r ga s t r e c t om y a c c or di ng t o a na s t om os i s w e r e r a ndom l y di vi de d i nt o t hr e e gr oups : G r oup A l i ne di s t a l ga s t r e c t om y unde r w e nt B i l l r ot h- I a na s t om os i s ; G r oupB r ow s di s t a l ga s t r e c t om y unde r w e nt B i l l r ot h - I I a na s t om os i s ; G r oupC r ow s t ot a l ga s t r e c t om y unde r w e nt R oux- e n- Y a na s t om os i s ; A t t he s a m e t i m e ,t he pa t i e nt s w ho s uf f e r i ng f r om r e c t a l c a nc e r a nd a s s oc i a t e d w i t h t ype 2 di a be t e s w e r e s e t t o t he c ont r ol gr oup gr oup D .P os t ope r a t i ve de t e c t i on of t he f i r s t t hr e e da ys , s e ve n da ys f a s t i ng gl uc os e , a nd f ol l ow - up 2 m ont hs a f t e r a r e t e s t f a s t i ng pl a s m a gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n.S t a t i s t i c a l da t a a nd r e c or d t he pos t ope r a t i ve pa t hol ogy. R R e e s s u u l l t t s s : : R R e e s s u u l l t t s s : : P os t ope r a t i ve of 3 da ys a nd 7 da ys of f a s t i ng bl ood gl uc os e w a s no s i gni f i c a nt di f f e r e nc e ( P 0.05T w o m ont hs l a t e r 3 pos t ope r a t i ve f a s t i ng bl ood gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n de c r e a s e d t he num be r of c a s e s w e r e : 3 c a s e s of f a s t i ng pl a s m a gl uc os e i n gr oup A ( 25 % ) ,3 c a s e s of gl yc os yl a t e d he m ogl obi n ( 25% ) ; 1 c a s e s of f a s t i ng pl a s m a gl uc os e i n gr oup B ( 5% ) ,5 c a s e s of gl yc os yl a t e d he m ogl obi n (33% ) ; F a s t i ng gl uc os e i n gr oup C no de c l i ne ,6 c a s e s of gl yc os yl a t e d he m ogl obi n ( 43% , t he pos t ope r a t i ve bl ood gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n of t he c on t r ol gr ou p D ha v e no c a s e s dr op pe d t o nor m a l r a nge .T w o m o nt h s of pos t op e r a t i v e A , B , C , D f our gr oups f a s t i ng pl a s m a gl uc os e by t he F i s he r 's E xa c t t he T e s t a na l ys i s of a ve r a ge w e r e : (6.37? 0.37 ) m m ol / l 、 (6.48? 0.21 ) m m ol / l 、 (6.51? 0.12) m m o l / l 、 ( 6.85? 0.24 ) m m o l / l , t he 2 t e s t s t a t i s t i c r e s ul t s ,Χ 5.464 ,P 0.002 .T ha t gr oup A bl ood s uga r dr oppe d m or e t ha n gr oup B , gr oup B t ha n gr oup C , a nd gr oup C t ha n gr oup D ,t he r e w a s s i gni f i c a nt di f f e r e nc e (P 0.05 )A , B , C , D f our gr oups pos t ope r a t i ve 2 m ont hs t he gl yc os yl a t e d he m ogl obi n by c he F i s he r 's E xa c t t he I I暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T e s t a na l ys i s of a ve r a ge w e r e : ( 7.01? 0.49 % ; ( 6.91? 0.18 ) % ; ( 6.86? 0.16 ) % ; 7.08? 0.32 % ,t he 2 t e s t s t a t i s t i c r e s ul t s , Χ 2.127,P 0.0 18,t ha t t he de c l i ne i n gl yc os yl a t e d he m ogl obi n C t ha n gr oup B , gr oup B t ha n gr oup A a nd gr oup A t ha n gr oup D ,t he r e w a s s i gni f i c a nt di f f e r e nc e (P 0.05 ). C C C C on on on on c c c c l l l l u u u u s s s s i i i i on on on on s s s s : : : : T he pa t i e nt s w i t h 2 di a be t e s a f t e r G a s t r e c t om y w hi c h t he bl ood gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi n ha ve di f f e r e nt l e ve l s of de c l i ne c om pa r e d w i t h t he pr e ope r a t i ve , G r oup A f a s t i ng bl ood gl uc os e de c r e a s e d m os t ,gl yc os yl a t e d he m ogl obi n of G r oup C de c r e a s e d t ha n A , B gr oups ,t he c ont r ol gr oup D ha d no de c r e a s e d.T he r e f or e ,ga s t r e c t om y c a n be be t t e r c ont r ol di a be t e s of pa t i e nt s bl ood gl uc os e a nd gl yc os yl a t e d he m ogl obi ni n t he ne a r f ut ur e .D i f f e r e nt s ur g i c a l ga s t r e c t om y ne e d t o be f ur t he r obs e r ve d t he l ong- t e r m c ont r ol of bl ood s uga r , T he t r e a t m e nt of di a be t e s a nd t he m e c ha ni s m ne e ds f ur t he r r e s e a r c h. K K K K e e e e y y y y w w w w or or or or d d d d s s s s : : : : T y pe 2 di a be t e s ,G a s t r oi nt e s t i na l s ur g e r y , G l yc os yl a t e d he m ogl obi n I I I暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 目 录 中 文 摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„I 目 录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„I V 1 前 言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1 2 材料及方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 3 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 16 5 结论和展 望„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 29 参 考 文 献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 附 图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 在 校 期 间 发 表 文 章„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 45 致 谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„51 I V暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 1 1 1 前 言 随着现代社会和经济条件的不断发展、 变化、 工作压力的增加, 人们的体力活动相应 的减少, 以及 不健康的饮食习惯, 尤其是热卡的摄入增加。 同时伴随着社会人口的老龄化, 诸多原因都成为了糖尿病发生发展的主要原因。 同时, 也使的糖尿病从一种严重危害人类 健 康 的 主 要 慢 性 疾 病 成 为 “ 流 行 病 ” , 在 世 界 范 围 蔓 延 开 来 。 目 前 , 全 球 的 糖 尿 病 患 者 超 过 1.7 亿 ,而且其患病率还在逐年增加, I D F ( 国际糖尿病联盟) 2006 年 报告指出全球 的 [ 1 ] 糖尿病患者已达到 2.46 亿。 据估计, 到 2025 年糖尿病患者将增加到 3. 88 亿 。 我国的糖 尿病人口已超过 4000 万人。 其中, 2 型糖尿病占到 90 % ~ 95 % 。 其中, 糖尿病前期如 I G T ( 葡萄糖耐量异常) 和 I F G ( 空腹血糖调节受损)等 的 人群数量更为巨大 ,相 当一部分 的 患 者 将 会 转 化 为 糖 尿 病 。 中 国 预 防 医 学 科 学 院 糖 尿 病 防 治 研 究 中 心 在 1995 年 ~ 1997 年 的 调查显示, 我国 I G T 的 标化患病率为 4. 76 % , 大约是糖尿病标化患病率的 1.5 倍 [ 2 ] 。 在 I G T 和 I F G , 以及 2 型糖尿病中均存在有 较为明显的胰岛素抵抗 。 另外 , 据 2007- 200 8 年中华医学会糖尿病学分会 “中国糖尿病和代谢综合征研究组” 的调查结果表示, 我国 20 岁以上的人群中, 男性和女性糖尿病的患病率分别达到 10.6% 和 8.8% , 总体患病率 已达到 惊人的 9.7% , 而糖尿病前期的患病率更是高达 惊人的 15.5% , 据此, 可以推算出我国的糖 [ 3 ] 尿病患病总人数已达 9240 万,糖尿病期的人数已达 1.48 亿 。 1 1. 1 1 2 2 1 1. 1 1 2 2 型 糖 尿 病 的 发 病 机 制 以 及 治 疗 现 状 就 目 前 医 学 研 究 来 讲 , 2 型 糖 尿 病 是 由 诸 多 因 素 的 共 同 作 用 所 引 起 的 。 目 前 , 一 般 认 为 胰 岛 素 抵 抗 、 β 细 胞 的 分 泌 功 能 受 损 以 及 肝 糖 的 产 生 过 多 是 发 生 2 型 糖 尿 病 的 最 重 要 的 [ 4 - 5 ] 病理生理学变化的基础 。 一般认为 , 不同的患者在疾病的不同阶段这两种因素的重要性 [ 6 - 7 ] 是有所差别的 。许多与糖代谢异常密切相关的病理状态均 不同程度的 伴有胰岛素抵抗 , 诸 如 肥 胖 、 I G T 和 I F G 、 多 囊 卵 巢 综 合 征 、 代 谢 综 合 征 以 及 非 酒 精 性 脂 肪 肝 等 。 糖 尿 病 的 发生比例在这些人群中都有明显的增高。 目前, 绝大多数的研究结果显示, 在大多数 2 型 糖 尿 病 的 患 者 , 为 了 维 持 血 糖 水 平 的 稳 定 , 胰 岛 β 细 胞 必 须 分 泌 较 正 常 水 平 更 多 的 胰 岛 素 来进行代偿, 而一旦代偿性分泌的胰岛素不能与胰岛素抵抗相抗衡 , 那么, 血糖就会升高, [ 8 ] 从而进一步出现糖尿病 。 而且这些变化均发生在 胰岛素抵抗之前。 现在的研究理论认为 , 胰岛素抵抗主要是由于干扰胰岛素信号的体内因子水平不同程度的病理性升高所引起。 同 时, 2 型糖尿病所引发的主要危害如致残和早亡等,而其重要原因是血糖控制不良所产生的 1暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ [ 9 ] 各 种 并 发 症 。 传 统 意 义 上 来 讲 , 治 疗 2 型 糖 尿 病 的 方 法 主 要 包 括 饮 食 控 制 、 运 动 锻 炼 、 口服降糖药及注射胰岛素治疗等, 然而, 这些治疗方法只能是暂时性的保 持病人血糖的稳 定, 却很难 维持长期的稳定 , 也不能从根本上治愈糖尿病, 更不能阻止糖尿病所引发的各 种并发疾病。 严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对病人造成持续精神压力, 并影响着 [ 1 0 ] 生活质量 。 12 2 1 1 1 2 2 2 外 科 减 肥 手 术 及 2 2 2 型 糖 尿 病 手 术 治 疗 的 发 展 1.2.1 1.2.1 1.2.1 1.2.1 外 科减 肥手 术治疗肥胖症的发展 单纯性肥胖症, 主要是由于外源性营养物质摄入过多、 过剩而导致的体内脂肪大量堆 积所引发的复杂的慢性代谢性疾病。 随着现代社会的飞速发展, 人民生活水平的普遍提高, 肥 胖 症 已 经 成 为 发 达 国 家 以 及 大 多 数 发 展 中 国 家 所 面 对 的 最 严 重 的 和 最 具 挑 战 性 的 公 共 健康问题之一。 同时, 肥胖症可以引起很多的并发 性疾病, 如高血压 、 2 型糖尿病 ( t ype 2 [ 1 1 ] di a be t e s m e l l i t us T 2D M , ) 、 高脂血症和冠心病等 。 如果同一病人身上聚集 如上所述的 临 床现象, 并且同时 具有 相同的病理、 生理机制 , 也就是所谓的胰岛素抵抗 , 即可被命名为 代谢综合征。 代谢综合征与很多临床疾病有密切相关性, 比如, 它是心血管疾病发生和发 展的重要的危险因素, 不但可以加速动脉粥样硬化的进展, 同时也使病人发生心血管事件 的概率远远高出了正常人群。所有的这些原因,都将可能直接或间接地影响病人的健康, 甚至严重威胁到病人的生命。 减重手术是治疗重度肥胖, 预防、 减缓甚至进一步阻止肥胖 并发症发生和发展的一种方法。 目前, 广大群众所采取的传统的减重方法主要包括运动锻 炼、 饮食控制 甚至药物治疗等 等。 从效果讲, 可以不同程度的起到控制甚至减轻体重的目 的。 然而, 这些保守的治疗方法却很难彻底而有效的达到根治肥胖病的目的, 有的病人在 一段时间之后会出现较为明显的体重反弹, 甚至个别病人出现 “越减越胖” 的现象, 从而 进一步打击继续治疗的积极性。 但是, 随着胃肠外科手术出现在肥胖症的治疗领域, 在一 定程度上改变了目前这种不利的状况。 到目前为止, 大量的相关报道显示, 唯一能使重度 肥胖获得长期而且稳定减重效果的方法是胃肠外科的手术治疗, 并且能有效地减缓甚至是 [ ] 1 2 治愈其相关的并发性疾病 。 外 科 手 术 治 疗 肥 胖 症 的 历 史 , 最 早 可 追 溯 至 上 世 纪 50 年 代 。 而 首 次 的 正 式 文 献 报 道 1954 K r e m e n L i nne r 1 见于 年 , 和他的同事 介绍了由他们提出并 实施的 例空回肠旁路手术 , 其方法主要是将上段的小肠直接吻合到下段小肠, 通过排除并旷置大部分的小肠, 从而进 一步的减少营养物质在小肠的吸收。 从此, 肥胖症外科治疗领域开始吸引越来越多的关注, 胃肠外科医生们设计了包括胃减容和消化道短路在内的各种各样的手术方式, 从而达到限 2暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ [ 1 3 - 1 4 ] 制食物摄入 量和减少 食物在小肠 吸收的目的 。早期的减肥手术也 曾经引起过很多的争 议和讨论, 因为一些手术被证明为效果欠佳, 而且另一些手术则被证明为对人体是有害的 甚至存在一些致命性的并发症。但是,经过外科医生们半个多世纪的不断探索及研究, 这 J e j unoc ol i c B ypa s s J C B J e j unoi l e a l 其中的许多术式 , 诸如空肠结肠旁路术 ( , ) 、 空回肠旁路术 ( B ypa s s , J I B ) 等术式因为操作复杂 、 创伤大, 或者是因为较为 严重的术后并发症 , 都已经 淘汰。 而被保留 下来的相对安全又有效的术式, 经过不断的实践和探索, 也有了进一步的 改良及完善, 其疗效也较为肯定。 尤其是在 20 世纪 80 年代腹腔镜手术技术被引入肥胖症 ] [ 1 5 的外科治疗后, 更是为外科减肥手术的 长远发展带来了革命性的变革 。 特别是在欧美等 西 方 发 达 国 家 , 外 科 手 术 早 已 成 为 治 疗 病 态 性 肥 胖 的 “ 金 标 准 ” 。 而 国 内 的 减 肥 手 术 相 对 于欧美国家来讲起步较晚, 最早的文献报道见于 20 世纪 80 年代初, 其手术方式是改良的 P a yne 手术。 从此以后, 国内的减肥手术开始在各类医学杂志上陆续有零星 的报道。 但是, 随着病例数的逐渐增加, 临床经验及相关基础研究的不断积累, 为了更好的肥胖病的 手术治疗, 经中华医学会外科学分会内分泌外科学组、 胃肠外科学组、 外科手术学组及腹 腔镜与内镜外科学组的积极筹划及共同努力, 中国首部手术减肥化指南? 《中国肥胖 病 外 科 治 疗 指 南 》 于 2007 年 共 同 制 定 并 发 布, 其 内 容 对 需 要 行 手 术 治 疗 肥 胖 的 病 人 的 选 择、 术前的相关准备、 手术的具体操作步骤以及手术后的随访等均进行了较为系统的规范 ] [ 1 6 。国内的减肥外科从此走上高速而有序的发展之路。 1.2.2 1.2.2 1.2.2 1.2.2 外 科手 术治疗 2 2 2 2 型 糖尿病的 产 生和 发 展 2 针对大量的临床资料分析可以得出, 患有 型糖尿病的患者通常都伴有不同程度的肥 胖。1982 年,P or i e s 等在实施外科 手术治疗病态肥胖症的时候,偶然间发现同时合并有 2 型糖尿病的患者在接受减肥手术治疗后, 伴随着患者体重显著减轻的同时, 其血糖也快速 [ 1 7 - 1 8 ] 恢复到了正常 水平,并 且不再需要采取任何 的 降糖措施来维持 。这次无意间的发现, 开创了一条不同于传统方法治疗 2 型糖尿病的新的途径。 同时, 随着研究的不断深入及技 2 2004 B uc hw a l d H 术的发展, 越来越多的国家和地区都开展了 外科手术治疗 型糖尿病 , 年 [ 1 9 ] 等 收集 1990 ~2003 年发表的 136 篇英文文献研究 , 并进行 M e t a 分析, 纳入 22094 例患 者,结 果显示 ,肥 胖患者 施行 R oux- e n- Y 胃 旁路术 R oux- e n- Y ga s t r i c bypa s s ,R Y G B 、 可 调 节 胃 束 带 术 G B 和 胆 胰 转 流 术 / 十 二 指 肠 转 位 术 B P D / D S , 合 并 的 糖 尿 病 治 疗 的 总 有 效 率 达 80% 以上 , 长期完全缓解率达到了 76.18% , 而糖耐量异常好转率达 86.10% , 大部分患 者甚至脱离了治疗糖尿病的药物。 同时, 糖尿病的重要检测指标如血糖和糖化血红蛋白水 平 均 恢 复 至 正 常 水 平 。 其 中 , 胆 胰 转 流 术 / 十 二 指 肠 转 位 术 B P D / D S 后 糖 尿 病 的 缓 解 率 高 3暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 达 98% , 其 次 是 R oux2e n2Y 胃 旁 路 术 达 84% 。 在 2009 年 , B uc hw a l d H 等 为 了 验 证 实 验 结果的真实性而再次纳入更多、 更新的研究,其结果与之前的研究相类似。 而对于非肥胖症 [ 2 0 ] 的 2 型 糖 尿 病 进 行 手 术 治 疗 的 效 果 的 临 床 研 究 起 步 相 对 较 晚 。 1997 年 M i ngr one G 等 通 1 2 B P D 过研究发现, 例体重正常, 同时伴有高血脂的 型糖尿病患者在接受胆胰转流术 ( ) 治疗后 3 个月, 在随访中发现 , 在并不限制饮食的情况下 , 患者的血清胰岛素 、 血脂水平 和血糖水平等多项指标均恢复至正常水平。 1998 年 N oya 等经过多年研究后发现 ,对于轻 度肥胖的 2 型糖尿病患者行胆胰转流术 (B P D ) , 术后随访发现, 患者的血糖控制较为满意 。 [ 2 1 ] S c hw a r z 等 在 一 项 长 期 的 前 瞻 性 随 机 对 照 实 验 研 究 中 发 现 , 外 科 手 术 切 除 全 胃 , 同 时 对 2 R Y G B , 非肥胖 型糖尿病的手术患者行 术后长期随访显示, 患者的糖耐量恢复正常 , 同时 生活质量较手术前有不同程度的提高。 由此可见, 经过大量的临床实验研究, 其结果表明, 人们已经充分的意识到外科手术是较传统方法治疗 2 型糖尿病更为有效的途径。 除治疗效 果较为满意以外, 通过对外科手术治疗肥胖症的卫生经济学的研究结果显示, 外科治疗糖 尿病能够取得信服的疗效, 而且在收益和费用之间也能够达到更好的平衡。 不仅能为肥胖 ] [ 2 2 - 2 5 糖尿病病人本人,同时也能为社会减轻经济上的巨大负担 。 1 1 1 13 3 3 3 外 科 治 疗 2 2 2 2 型 糖 尿 病 常 用 的 手 术 方 式 经 过 外 科 医 师 长 期 的 不 断 探 索 和 努 力 , 截 止 到 目 前 , 用 于 治 疗 病 态 性 肥 胖 症 及 2 型 糖 5 1- 5 尿病, 同时已经得到安全而有效的临床验证的共有 种手术术式 (附图 ) , 并且这些手 术方式既可以采用传统的开腹手术, 也可以采用较较为先进的腹腔镜手术进行。 这 5 种手 术 方式分别是 : 1 “ Y ” 形 胃肠短路术 ( R oux- e n- Y G a s t r i c B ypa s s , R Y G B P ) : 其 主要方法是 在开腹或者腹腔镜状态下游离胃体后部,并于胃中部闭合胃远端、近端胃小弯侧;同时, 在 距 T r i e t z 韧 带 下 50c m 处 分 离 并 切 断 空 肠 , 将 远 端 空 肠 与 近 端 胃 大 弯 侧 吻 合 ; 在 距 胃 空 肠 50 150c m 吻合口远端 ~ 处完成近端空肠与空肠的吻合 。 据研究报道, 术后可使肥胖患者的 体重下降达 60% ~70% , 手术死亡率约为 1.5% , 其手术后的主要并发症为肺栓塞 、 吻合口 [ 2 6 , 2 7 ] 漏 及 肠 梗 阻 。 2 胆 胰 转 流 B i l l i opa nc r e a t i c D i ve r s i on,B P D 或 十 二 指 肠 转 位 术 ( B i l i opa nc r e a t i c D i ve r s i on w i t h D uode na l S w i t c h , B P D - D S : 于 1978 年 由 S c opi na r o 介 绍 , 同 前 , 在 切 断 胃 后 , 用 同 样 的 方 法 将 空 肠 远 端 与 胃 近 端 吻 合 ; 但 是 , 在 距 回 盲 瓣 50c m ~ 100c m 处将近端空肠吻合, 从而将胆、 胰液转流到远段回肠以达到减少营养的吸 收的目的 。 其研究结果显示, 行该手术术式后 , 可使病理性肥胖患者的体重平均下降 约 75% , 而手术 [ 2 8 ] 并 发 症 所 引 起 的 手 术 死 亡 率 为 0.5% 。 3 可 调 节 胃 捆 绑 术 ( A dj us t a bl e G a s t r i c B a ndi ng , A G B ) 和 4 管 状 胃 胃 切 除 术 ( S l e e ve G a s t r e c t om y , S G ) 、 两 种 术 式 属 于 胃 成 形 术 4暨南大学 2 0 1 2 硕士学位论文 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G a s t r opl a s t y : 其 手 术 主 要 是通 过 环 状 捆 绑 胃、 纵 行 缝 合 胃 , 只 是 使 胃 的 容 量 缩 小 ,但 不 引起食物通过消化道的生理性通道发生改变 。 通过减少进食量而达到控制 体重的目的 。 5 改良简易型胃肠短路术 ( M i ni G a s t r i c B ypa s s , M G B ) 。 据研究报道, 行该手术后 5 年随访 65% 发现,可使患者的体重下降约 。但是,各种研究报道的疗效均有不同程度 的 差异, 甚 [ 2 9 ] 至有报道称,相当一部分的患者由于体重下降 的不充分, 而需 行再次手术治疗 。 但是, 由于有一部分病理性肥胖患者, 同时并发有 2 型糖尿病或者是糖耐量的异常, 通过对接受 外 科手术治疗 肥 胖 症 ,特别是行 G B P 和 B P D 的 病例长期 随 访观 察发现 , 手术 不 仅能 够显 著降低患者的体重, 而且患者同时伴有的?型糖尿病可以得到较为明显的改善。 大量的研 80% 100% 究资料表明, 手术不仅可以使 ~ 合并 ?型糖尿病 的病理性肥胖患者的诸多反映糖 尿 病 的 测 量 指 标 , 如 空 腹 血 糖 血 糖 、 胰 岛 素 水 平 及 糖 基 化 血 蛋 白 gl yc os yl a t e d he m ogl obi n 等长期保持正常的水平。 同时 , 能够甚至于恢复患者对胰岛素的敏感性, 阻止糖耐量异常 [ 3 0 , 3 1 ] 向 糖尿病的转化 , 进 而降 低糖尿病 患 者的 死 亡比率 。从传 统 意 义 上 讲 ,治疗 2 型 糖尿 病手术方式, 大体可分为 3 类, 即减少吸收型手术方式、 限制摄入型手术方式以及两者结 合的联合型手术方式, 其分类标准主要是根据肥胖手术的侧重面进行分类 的, 是侧重于控 制食物摄入还是侧重于营养吸收。 从字面意思上理解, 限制摄入型手术主要是减少胃的容 [ 3 2 ] 量, 患者在进餐的早期 即可以产生饱感 , 进而减少食物以及 热量的摄入量 。 就目前的研 究结果来讲, 限制摄入型手术相对于减少吸收型手术的操作要更为简单, 同时手术后的并 发 症 也 大 为 减 少 。 目 前 , 最 常 用 的 限 制 摄 入 型 手 术 的 代 表 是 垂 直 捆 绑 胃 成 形 术 ve r t i c a l ba nde d ga s t r opl a s t y ,V B G l a pa r os c opi c a dj us t a bl e ga s t r i c 和 腹 腔 镜 可 调 节 胃 捆 绑 术 [ 3 3 ] ba ndi ng ,L A G B 。 而减少吸收型手术 主要 通过手术切除或旷置部分小肠 , 通过缩短小肠 [ 3 4 ] 功 能 段 的 长 度 , 而 达 到 减 少 营 养 物 质 吸 收 的 目 的 。 通 过 人 为 的 建 立 “ 短 肠 综 合 征 ” , 引 起能量摄入的负平衡和体质量的减轻。 在早期的糖尿病外科手术术式中, 包括一种空回肠 旁路术, 但 是经过长期的临床实践和研究发现, 这种术式可以引发大量的, 甚至不可控制 的长期并发症。 轻者如营养不良 、 电解质紊乱、 维生素缺乏 , 重者可发生肾结石、 肝功能 衰 竭 直 至 死 亡 , 故 此 手 术 术 式 已 被 淘 汰 。 目 前 , 常 用 的 减 少 吸 收 型 手 术 是 胆 胰 转 流 术 [ 3 4 ] bi l i opa nc r e a t i c di ve r s i on ,B P D 和 改 良 的 胆 胰 转 流 十 二 指 肠 转 位 术 bi l i opa nc r e a t i c [ 3 5 ] di ve r s i on w i t h duode na l s w i t c h,B P D D S , 2 种术 式在手术时 均 需 实 施胃 部分 的 切 除, 术 后 要 保 留 容 量 约 为 100 ~ 150m l 的 胃 袋 。 在 本 研 究 中 , 考 虑 到 糖 尿 病 患 者 对 手 术 治 疗 糖 尿 病 的理解及接受程度, 同时研究对象为患有胃部肿瘤同时伴有糖尿病的患者, 所以在本研究 中 未 采