软组织肉瘤

软组织肉瘤 3.软组织肉瘤(章龙珍) 起源于中胚层的间充质组织，除淋巴组织以外的非上皮组织，即纤维、脂肪、肌肉、间皮以及分布于这些组织中的血管、淋巴管和外周神经组织(内脏以外的软组织)。具有局部隐症，侵袭性生长、易于血行转移等相似的生物学行为和临床转归的一大类恶性肿瘤。 异质性明显—发生部位、转化细胞类型、组织病理学特征等方面。 软组织占人体75%，发病率为1%，<20岁为7%，儿童15%，100多种分型。 好发部位:肢体(50%~60%)，早期症状不明显，就诊时50%>5cm， 其中50%>10cm，10%血管、神经受侵，疗效差。 20世纪70年代，单纯术后复发率50%~90% ，5年生存率25%~30%;目前综合治疗，5年生存率60%~70%，局部复发率10%~20%，40%M，局部复发是远处转移和死亡的强相关因素。 特点: 1、分布广，年龄分散 、类型多(100种); 2、瘤细胞形态结构相似多; 3、良、恶性鉴别困难多(1:100); 4、躯干尤其大腿多(肢体(50%~60%) ; 5、易形成假包膜，误认为良性，术后复发多(单纯手术50%~90%， 综合治疗后15%~25%); 6、除胚胎性横纹肌肉瘤、恶纤组、滑膜肉瘤外，血行转移多 (30%~40%)。 7、治疗:保肢局部扩大切除+放疗(R0、R15年survival80%~90%. 术后10~20天，二级靶区50Gy、一级靶区62Gy、瘤床65~70Gy. 8、辅助化疗不是标准的治疗模式(10年7%); 纤维肉瘤:大腿多见，20~50岁，发生于皮下或浅部位，分化好、生长缓慢、不易转移，预后好。 发生在筋膜、肌肉、骨膜等深部，分化差、生长迅速、易复发、常伴血行转移。 肿瘤呈圆形或椭圆形，境界清;波形蛋白(+)。 恶纤组(纤维黄色肉瘤):中老年机体软组织，下肢为主，浸润性生长，有纤维母细胞、肌纤维母细胞、组织细胞和原始间叶细胞混合而成。 脂肪肉瘤:成人最常见，中老年，下肢、腹膜后、肾周和肩部;结节状或分叶状巨大肿块，无包膜。 平滑肌肉瘤:少见，四肢，也可大小血管壁、腹膜、纵隔，巨大肿块，境界清、质软、出血、坏死、囊变。深部肿瘤恶性度高，血行转移率高。 横纹肌肉瘤 分三型 多形性:>45岁，大腿，生长迅速，侵袭性强; 胚胎性:<15岁，头颈部; 腺泡状:10~15岁，四肢，血行转移，预后差。 血管肉瘤(血管内皮):头颈部皮肤，其次软组织、乳腺、肝、脾、骨，老年男性，乳腺者20~30岁。 骨肉瘤 最常见的原发性骨肿瘤;15~25岁的青年男性;四肢长骨干端，股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见;临床症状-局部进行性疼痛、肿胀、功能障碍; X线分型: 成骨型:瘤骨形成为主，斑片状或大片象牙骨样改变，骨膜反应明显，软组织中有肿瘤骨形成; 溶骨型:偏侧性骨质破坏为主，骨膜增生被肿瘤破坏，形成骨膜三角，软组织肿块中无新生骨，易发生病理性骨折; 混合型:成骨与溶骨并存。 分类: 良性软组织肿瘤 恶性软组织肿瘤(软组织肉瘤) 良性为瘤，恶性为肉瘤 软组织肉瘤( Soft-Tissue Sarcoma , STS ) 指原发于纤维组织、脂肪组织、横纹肌、平滑肌、滑膜、间皮、血管、淋巴管间叶组织的恶性肿瘤。 100:1 特点: 分布广、类型多(,100种) 易形成假包膜而误认为良性，良恶性比例大于100:1 血型转移多见,儿童的STS较易出现LNM。 瘤细胞形态结构相似。 少见有软组织良性肿瘤转为恶性的证据(除外MPNT) 发病罕见、肿瘤异质性强、随机对照的临床研究少。 流行病学 软组织良性瘤常见，年发病率约300/10万 恶性少见，占所有恶性肿瘤的0.8-1%。 美国每年新病例约5500-6000例,平均年发病率2/10万。 我国上海统计年发病率1.1-1.9/10万 。 发病年龄:国内 0-5岁, 20-50岁两个高峰, 美国 52%为60岁以上, 28%40-60之间 性别分布: 国内 男: 女1.5:1 国外 1.2:1 发病部位 作者 年 例数 头颈 躯干 腹膜后 上肢 下肢 其他 Russell 1977 1215 177 227 157 166 484 4 Potter 1985 307 12 42 36 59 152 6 Lawrence 1987 4550 406 814 568 594 2110 58 Suit 1993 788 94 79 47 166 347 55 Total 6860 689 1162 808 985 3093 123 10% 17% 12% 14% 45% 2% 病因学 异物刺激 (金属片-纤维肉瘤,石棉-间皮瘤) 家族性遗传 (神经纤维瘤、家族性肠息肉病) 化学物质刺激(石棉、砷、钍、苯氧基乙酸) 病毒因素 (HIV、Herpes virus type 8 ) 创伤学说 (慢性感染、慢性溃疡) 放射线因素 (乳癌、头颈部癌、淋巴瘤放射野边缘的低剂量照射区? 高分级的骨肉瘤、,,,、血管肉瘤、淋巴管肉瘤) 内分泌因素 病理学 分级?分类 1.组织学形态表现复杂,组织病理类型:不能判断临床过程 2.瘤细胞的组织起源确定较困难 3.免疫组化和电镜技术对肉瘤的诊断尤为重要 4.不同类型的软组织肉瘤具有相同的组织学分级时,其生物学行 为大多相同 分级比组织学起源对预后的影响更为重要,在临床上更实用. 按组织来源可分为十四个大类: 粘液组织来源 纤维组织来源 纤维组织细胞来源 血管和淋巴管内皮来源 血管周围组织来源 脂肪组织来源 平滑肌组织来源 横纹肌组织来源 滑膜组织来源 间皮组织来源 神经组织来源 软骨及骨组织来源 间叶组织来源 其他组织来源 按恶性程度分: 低度恶性STS:粘液肉瘤,高分化纤维肉瘤,隆突性皮肤纤维肉瘤,高分化脂肪肉瘤,恶性平滑肌母细胞瘤,纤维型间皮瘤,纤维组织细胞肉瘤. 中度恶性STS:低分化粘液脂肪肉瘤,平滑肌肉瘤,多形性横纹肌肉瘤,混合型间皮肉瘤,间叶肉瘤,上皮样肉瘤,腺泡状软组织肉瘤. 高度恶性STS:低分化纤维肉瘤,圆形细胞脂肪肉瘤,腺泡状横纹肌肉瘤,胚胎性横纹肌肉瘤,上皮型间皮肉瘤,滑膜肉瘤,血管肉瘤,深部恶性纤维组织细胞瘤. 美国统计最常见的是:恶性纤维组织细胞瘤(26%)，脂肪肉瘤(18%)，平滑肌肉瘤(15%) 国内:纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和间皮肉瘤。 恶性纤维组织细胞瘤近10年逐渐增多。 儿童:横纹肌肉瘤最高，其次纤维肉瘤。 软组织肉瘤的免疫组化诊断 STS 免 疫 标 记 物 平滑肌肿瘤 desmin MSA SMA SMM 横纹肌肿瘤 MyoD1 myogenin desmin MSA myoglobin 间皮瘤 CK Vimentin MCA(HMBE1) Calretinin 纤维组织细胞肿瘤 CD68 α1AT α1ACT lysozyme 血管内皮肿瘤 F? CD31 CD34 滑膜肉瘤 CK EMA Vimentin bcl-2 S-100 PGP9.5 PNET CD99 NSE NF S-100 Syn 尤文氏瘤 CK Vimentin Desmin NSE S-100 NF Leu-7 免疫组化 1、角蛋白，上皮、肌上皮; 2、波形蛋白，间叶分化标记; 3、结蛋白，肌分化标记; 4、肌动蛋白，横纹肌、平滑肌、肌上皮、肌母细胞、血管内皮; 5、肌凝蛋白，横纹肌强阳性; 6、层粘蛋白，平滑肌、雪旺氏细胞基底膜; 7、肌球蛋白，骨骼肌特异。 8、?因子相关抗原，血管内皮细胞; 9、S-100，外周神经，黑色素细胞; 10、酸性磷酸酶，骨及软骨; 11、神经特异性烯醇化酶(NSE)，神经内分泌细胞、神经母细胞; 角蛋白(+)、波形蛋白(+):上皮样肿瘤、滑膜肉瘤、恶性间皮瘤、上皮样血管肉瘤; 角蛋白(+):恶纤组、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、软骨肉瘤、脊索瘤。 分级的参考因素: 1、富于细胞的程度; 2、细胞的异形或多形性; 3、核分裂及异常核分裂相; 4、膨胀性或浸润性生长; 5、出血及坏死的程度(分级的主要标准)。 表浅部位肿瘤即使是?级，但转移率低;深部恶性神经鞘瘤伴von Recklinghausen病，即使为?级，也有明显的侵袭性。 肿瘤的生长和发展 沿着肌肉纵向发展，离心式球形增大现象 假包膜:“受压区”“反应区”“卫星结节” 筋膜:肉瘤难以破坏穿透，只有沿筋膜纵向生长人为破坏易造成扩散。躯干，头颈的软组织肉瘤主要侵及邻近的肌肉 组织。 21 淋巴结转移 中度和高度恶性的软组织肉瘤，有淋巴结转移可能，大约有,,的转移率 5000例分析:滑膜细胞，及横纹肌肉瘤较易累计淋巴结，但也只有14%-20%的转移率。 手术不考虑切淋巴结。 22 血行转移 大约6-10%病人就诊时有血行转移 80%的病人远地转移在治疗后的2年以内 恶性度高的肢体肉瘤， 70%肺转移，腹膜后脂肪肉瘤，除肺外，常有肝，腹膜转移 23 临床表现 1 发生部位 2 疼痛 3 肿块 4 其他表现 肿瘤类型与好发部位 脂肪肉瘤: 臀、大腿、腹膜后 纤维肉瘤:躯干，依次为胸壁、腹壁、头颈 隆突性皮肤纤维肉瘤:生长在体表躯干部位，依次为胸壁、腹壁、背部，偶见四肢及头部。 滑膜肉瘤:大关节周围，头颈躯干少 胚胎性横纹肌肉瘤:头部，儿童泌尿生殖器官 多形性横纹肌肉瘤:肢体、躯干 腺泡状软组织肉瘤:肢体，下肢最多，躯干少 恶性纤维组织细胞瘤:肢体，躯干和内脏 间皮肉瘤:胸膜，腹膜 疼痛 程度与出现时间—部位,肿瘤来源,与神经的关系等等因素有关. 血管平滑肌肉瘤及平滑肌肉瘤多有疼痛; 纤维肉瘤待肿块长到一定程度才出现; 滑膜肉瘤,横纹肌肉瘤等变化很大.有的同时出现,有的先疼痛再有肿块; 侵犯骨或压迫神经出现顽固性疼痛. 肿块 大小不等,形态不规则,质地不同. 纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤质地硬; 血管肉瘤,粘液肉瘤,脂肪肉瘤较软; 表面破溃,出血; 肿瘤活动度与部位深浅,周围组织关系有关. 局部温度 其他表现 胸水 腹水 淋巴结肿大 辅助检查 X线摄片 CT 检查 MR检查 超声检查 病理学 CT: 显示肿瘤同其周围正常软组织及邻近的骨组织的系列层次关系，造影剂应用可帮助了解肿瘤血供情况及与大血管 的关系。 MR: 优于CT，显示具体受肿瘤侵及的肌肉，从纵切面显示肿瘤及各种组织。可发现坏死灶，提示临床对恶性程度进行 判断。 30 胸部X线: 早期发现肺转移灶 ，发现2/3转移，推荐用CT。 腹部CT:后腹膜软组织肉瘤，注意肝脏的检查， 下肢的脂肪肉瘤 —腹膜和肝脏。常规腹部CT PET:区别良恶性，预测术前放疗的反应 31 诊断要点 病史采集及体检:遗传病史，x线接触史，肿瘤生长速度， 大小，血管神经受累，与骨骼是否固定等。 组织病理学检查: 1 针吸细胞学 2 切取活检 3 切除活检(<3cm肿瘤) 放射学检查: 32 诊断: 建议切除活检 。 经皮穿刺活检可能导致肿瘤的种植及血肿。 FNA敏感性仅为60%-80%，常不能判断肿瘤的起源及分级 FNA可用于软组织肉瘤复发的诊断。 诊断: 原发腹膜后可切除软组织肿块不建议活检 除外: ?影像学显示肿块不可切除 ?怀疑淋巴瘤和生殖细胞瘤 ?新辅助化疗的组织学诊断 ?怀疑为转移癌 CT、MRI为STS不可缺少的检查项目 。 电镜和免疫组化在鉴别不同类型软组织肉瘤中提供了重要帮助。 AJCC分期 G病理分级: G1 分化好 (低度恶性) G2 中分化 (中度恶性) G3 分化差 (高度恶性) G4 未分化 (高度恶性) 35 T 原发肿瘤 T1 肿瘤直径?5CM T2 肿瘤直径,5CM N 区域淋巴结 N0 病理检查无淋巴结转移 N1 有淋巴结转移 M 远的转移 M0 无远地转移 M1 有远地转移 36 一期 I A G1T1N0M0 IB G1T2N0M0 二期 IIA G2T1N0M0 IIB G2T2N0M0 三期 IIIA G3-4T1N0M0 IIIB G3-4T2N0M0 四期 IVA N1* IVB M1 37 AJCC-UICC分期 G1 分化良好 stage?A G1,2T1N0M0 G2 中等分化 stage?B G1,2T2aN0M0 G3 分化不良 stage?A G1,2T2bN0M0 G4 未分化 stage?B G3,4T1N0M0 T1 最大经?5cm stage?C G3,4T2aN0M0 T1a 表浅 stage? G3,4T2bN0M0 T1b 深部 stage? any G any T N1 and/or T2 最大经,5cm M1 T2a 表浅 T2b 深部 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 高分级:分化差、多细胞、少间质、多血管、坏死、核分裂像,5/10HPF G T N M ,,,;,,,,,,, ,,,,,n, 治 疗 手术切除是局部治疗的主要方法 局部切除术有70-90%局部复发 局部广泛切除(切缘阴性)复发为30-60%，根治性切除及截肢术，20-30%术后复发，但丧失部分功能。 综合治疗:保留功能手术，合理放疗的应用，保证局部复发率及生存率相同，保留功能是治疗所追求目标。 39 (一)手术切除原则: 1、保留机体功能，最大限度切除肿瘤，保证病人生活质量。 2、根治术:最常用术式，距肿瘤基部外3cm切口，经皮下组 织再向外潜行分离4~5 cm。 3、广泛切除:低度恶性肿瘤，包括周围正常组织。 4、减瘤术:巨大肿瘤无法切除，减瘤术后行放化疗。 5、截肢术:巨大肿瘤并发溃疡大出血、严重感染、剧烈疼痛 病理性骨折者。 常见 STS手术治疗结果 ————————————————————————— 肿瘤类型 例数 局部复发率(%) 5年生存率(%) ————————————————————————— 纤维肉瘤 214 8.6 74 脂肪肉瘤 120 15.8 68.4 横纹肌肉瘤 113 21.3 32.7 滑膜肉瘤 179 21.8 39.2 __________________________________________________ 手术治疗 常用的手术方式是:整块广泛切除 整个肌肉全切，基本不用。 切除的肿瘤周围各个方向都留有2cm正常组织。 但常受到限制:神经血管、骨 骨、皮肤受侵机会少* 截肢术目前很少用占5% 放射治疗 放射敏感性: 对亚临床灶是敏感的,有时难以预测 区别Radiosensitivity(放射敏感性)和Radioresponsiveness(放射反应性) 放射治疗 放射敏感性:癌细胞本身对放射线的反应 放射反应性:趋向于解释为放射后肿瘤退缩的快慢 软组织肉瘤即使给予高的剂量也常常是差的放射反应性，常被误认为放射性抗拒 软组织肉瘤是放射性敏感的，有临床证明也有放射生物支持:和人类鳞癌细胞，乳腺癌细胞一样，软组织肉瘤的SF2 为0.26。是个中等值，不能说明 软组织肉瘤细胞系比上皮型肿瘤细胞系的辐射抗拒性高。 研究鼠的鳞癌和软组织肉瘤的TCD50，相同大小肿瘤这个值相等。 45 STS的治疗: — 放射治疗 辅助性放疗已逐渐确立其地位。 单纯放疗5年生存率25-40%，局部控制率30% 。 快中子照射效果较好，局部控制率53%-56% 。 辅助性放疗适应症: ?高分级的STS ?低分级但直径,5cm ?边缘阳性 STS的治疗: — 放射治疗 保肢手术+术后放疗局控率和截肢术相似， 5-y局控率70-90%，生存率70%，保肢成功率85%( 组织间照射常用于常用于外照射的剂量推进( 术前照射增加术后伤口并发症、延迟愈合( 腹膜后STS常采用3DCRT、IMRT. 辅助放疗提高局部控制率，对生存率的影响有限 单纯放疗 一般不推荐。 适应症: ,肿瘤较小，有手术禁忌或病人拒绝手术 ,多次手术后复发不能手术的 ,肿瘤巨大或有淋巴结转移的姑息治疗。 单纯放疗 照射范围: 肿瘤,,cm ，低度恶性，照射野外放,cm 肿瘤,,,cm 高度恶性，照射野外放,,cm 注意不要包括肢体全周， 分野注意衔接. 剂量:根治量,,,,,,,,,,,周 单纯放疗 Cade 1951年:6/22病人生存5-26年 McNeer 1968年，MSKCC资料，5年生存15/25，10年生存8/20，局控率为14/25。 50 单纯放疗 Tepper,1985年报告，51例 64-66GY 5年局部控制率33%，生存率 25% 其中肿块<5cm 局控率87.5% 单纯放疗 Goffman 等，采用超分割，及静脉应用碘脱氧核糖尿苷做增敏剂，治疗36例病人随诊4年 局部控制率60%。 以上治疗都是因为各种原因不能手术，或病人拒绝手术的病例。 目前认为软组织肉瘤是放射可治愈肿瘤，基于肿瘤细胞可被放射杀伤，但不是对放射有反应性的肿瘤(肿块缩小时间 较长) 治疗剂量75-80GY，局控率可达90%，远期损伤较重。 手术与放疗的综合治疗 手术与放疗联合治疗的理论是: 避免根治性切除带来的功能丧失及外观美容的缺陷。 避免单纯放疗由于治疗体积及剂量过大引起正常组织严重的远期损伤。 手术与放疗的综合治疗原因: 1，肉眼肿瘤切除，60-90%复发，根治性手术要切除许多周围正常组织，复发率降至25-30%。更大的区段切除复发率 为10-20%。 2，适度的放疗剂量(60-65GY)可以根治肿瘤周围的亚临床病灶。 3，采取适度的放疗剂量和相对保守的手术方式的综合治疗,可以达到和根治手术一样的疗效。 55 手术与放疗综合治疗的局部控制结果 术后放疗组 治疗中心 例数 局部失败率 年份 MGH 176 14% 1990 MDAH 300 22% 1981 NCI 128 10% 1994 Toronto 23 9% 1994 上医大 100 6% 1991 医科院肿瘤医院 36 31.6% 2000 56 手术与放疗综合治疗的局部控制结果 术前放疗组 治疗中心 例数 局部失败率 年份 MGH 181 10% 1990 MDAH 110 10% 1988 Toronto 39 3% 1994 57 综合治疗的优点还在于减少截肢手术机会 目前初始治疗截肢术病人降至5% MSKCC 1968-1978 截肢病人占32% 1982-1990 截肢病人占14% Royal Marsden 综合治疗后 截肢只占5% Princess Margaret 226例 截肢7例 术前术后放疗的选择 许多学者提出术前放疗优于术后放疗 原因:1 提高肿瘤切除率 2 放疗后肿瘤细胞失去活力,减少复发和转 移的机会 缺点:术前放疗会延迟伤口愈合,术后并发症比术后放疗高。 Suit认为 肿瘤体积较大， 恶性度高的软组织肉瘤术前放疗比术后放疗更有利。 术前放疗 适应症: ,肿瘤生长迅速 ,肿瘤体积大切除困难 ,分化差周围浸润严重 ,复发性病变 照射范围: 放射治疗技术 精确放射治疗计划应包括如下步骤 1, 建立在CT，,,影像基础上的靶体积的确定 2, 确定治疗体积内的正常组织及对其剂量的限制 3, 确定一系列用于今后缩野技术的靶体积,并确定每 个体积的剂量,即通常有2-3个连续缩小的靶体积 4, 确定要采取的体位固定方法 5, 3D治疗计划系统,设计照射技术,使高剂量区紧紧包 绕靶体积 术前放射治疗 剂量50Gy/5w,休2.5周后行保留功能性切除术 切缘阳性补量至65Gy 肉眼残留区补至75Gy 术中应在瘤床边缘做好标记 术前估计手术后会有肿瘤残留的,也可采用术中补量,可用电子束,或组织间照射,切缘阳性亚临床灶剂量为15Gy,对残留 区25Gy(一次) 术后放射治疗 术后放疗通常于术后10-20天开始,大的肿瘤3-4周 最初治疗体积包括术中涉及的所有组织区域,引流口 初始治疗体积剂量 50Gy 两次缩野 切缘阴性病人剂量 60Gy 切缘阳性病人剂量66Gy 肉眼残留区剂量 75Gy 对接受阿霉素化疗病人 剂量减10% 淋巴结转移问题 除横纹肌肉瘤,滑膜肉瘤及上皮性肿瘤外,其他软组织肉瘤很少有淋巴结转移。 一般淋巴结区不需要照射 治疗野的选择 根据肿瘤的分级选择照射野: 野长轴: 小的G1 病灶，肿瘤边缘外5cm 大的G1，小的G2-3 病灶 肿瘤边缘外5-10cm 大的G2-3肿瘤，肿瘤边缘外10-15cm 肢体软组织肉瘤野周缘:肿瘤边缘外1.5-2cm 目前大多数作者认为;瘤床包括疤痕、引流口、5-7cm边缘作为初始射野(Astro) 治疗野的选择 近年国外回顾性分析显示: 比较射野边缘放5-9.9cm与大于10cm或包括肌肉起止点的射野，其局部控制率没有明显的优势。 认为术前CT,MR对确定射野，保护正常组织减少并发症是重要的。 照射野设定 分三部 1，包括上述描述区域 2，第一次缩野，包括肿瘤或瘤床外5-6cm 3，第二次缩野，包括肿瘤或瘤床外2-3cm 分野的交界应每周移动一次 手术疤痕应放组织等效补偿物 肢体照射时应保留至少1cm组织不被照射 强调治疗肢体软组织肉瘤时体位固定的重要性，选择模具，支撑物，保证每天都能重复一个体位 近距离治疗 治疗时间短(2周VS6-7周) 手术中外科医生和放疗科医生共同确认瘤床，比影像学要准确 剂量边缘快速跌落，可很好的保护正常组织 国外近距离治疗比外照射省钱 MSKCC随机试验 完整根治性切除后是否需要近距离治疗? 164例入组，78例入术后近距离组，86例术后不治疗。 5年局控率82%vs69%(P=0.04) 高度恶性组有意义89%vs66%(P=0.0025) 低度恶性组无意义83%vs76%(P=0.6) 近距离治疗+外照射补量 是否所有病人都需要 Alekhteyar报告105例随机试验 87例S+BRT,18例S+BRT+EBRT 两组2年局控率无差异 86%(BRT)vs90%(BRT+EBRT)P=0.32 MSKCC主要用于几何条件适合做，及手术切缘阳性的病人 近距离治疗方法 手术时外科医生和放疗科医生共同确定靶区，肿瘤长轴方向边缘放2cm,肿瘤周围方向放1-1.5cm(与外照射不同) 放疗科医生布管，留有1cm在皮肤外 6天后放入放射源(留出伤口愈合时间) 和外照射不同不用包扩大的边缘及伤疤引流口等。 近距离治疗方法 近距离治疗方法 单纯行近距离治疗剂量为:45GY/4-6天。 作为外照射补充的剂量:15-20GY，外照射45-50GY。 以上为低剂量率治疗方法，(Ir-192) 年轻的病人可用高剂量率的I-125可以保护性腺 近年高剂量率Ir-192使用渐增多 腹膜后软组织肉瘤 腹膜后软组织肉瘤治疗不令人满意 原因:1,确诊时肿瘤往往较大 2,解剖部位的原因限制了手术切除范围 3,肿瘤周围正常组织限制了放疗剂量 治疗失败原因包括局部未控和远地转移,治疗结果主要依赖于手术切除范围。 腹膜后软组织肉瘤 MSKCC一系列报告: 肉眼全切肿瘤病人局部失败率为77%，手术加放疗可以改善局控率及生存率，但局部失败仍很高。 腹膜后软组织肉瘤 Tepper报告(疗效好的一组) 23例病人行广泛切除，局部控制率71% 认为和照射剂量有关 小于50GY局控率为30% 大于60GY局控率为83% 腹膜后软组织肉瘤 术中放疗: 目的是提高肿瘤剂量，降低正常组织剂量 Petersen报告87例IORT+EBRT(80/87) 5年局控率58%，生存率50% NCI III期实验结果: 35例随机试验IORT20GY+EBRT35-40GYvsEBRT50-55GY前者局控率高于后者 MGH报告: 术前40-50Gy，术中15-20Gy 7/8局部控制 同期5例常规术后放疗也无复发 Bassieres报告: 19例行IROT及术后放疗4例失败，其中一例 在IORT野内。 头颈区域软组织肉瘤 成人头颈部软组织肉瘤少见，占头颈恶性肿瘤的1%，占软组织肉瘤的10% 各种组织类型均可发生，但血管肉瘤多见。 解剖原因，手术很难行广泛的切除，难以得到安全的边界。 局部未控是治疗失败的主要原因。 术后应常规放疗。 头颈区域软组织肉瘤 Eeles报告103例，5年生存率50%，局控率47% 预后因素 : 手术切除优于仅做活检的病人P=0.003 手术合并放疗优于单纯手术P=0.002 死亡的病人中63%是局部原因 头颈区域软组织肉瘤 Le 等报告65例病人手术治疗，放疗或不放疗，5年生存率56%，局控率为66% 多因素分析显示影响生存率的因素是: 年龄<55、低度恶性、切除范围、切缘阴性 影响局控率的因素是:小的肿瘤体积、低度恶行。 头颈区域软组织肉瘤 MD Anderson 治疗188例， S+R 75例局部失败 UCLA 治疗经验: 单纯手术 局控率52%(26/50) 手术+放疗 局控率 90% (20/22) MGH 24例 S+R 局控率为80% 头颈部软组织肉瘤 头颈部血管肉瘤较之其他肉瘤预后差 特点是: 1，恶性度高易发生血行转移至肝、肺、骨等，特殊的是常有淋巴结转移。 2，肿瘤在转移和深部侵犯前，常有皮肤广泛侵润。手术难以得到安全的边界。 血管肉瘤 Morrison报告的14例(1996年) 5年生存率29% 肉眼残留 局控率24% 无残留 局控率40% Willers报告11例 5年生存率31%，局控率24% 高LET射线治疗软组织肉瘤 快中子 RBE 高，OER低 。对放射抗拒，生长慢的肿瘤有好的疗效 Piekering报告50例 术后复发或放疗后复发病例 7.5MEV 局控率50% 北京中子治疗组92-97年治疗78例 CR 13例 PR 27例 NC12例 一些病人失随 STS的治疗:—化学治疗 化疗为主的综合治疗，已肯定对儿童横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤和骨肉瘤有效 ( 对大部分成人STS的作用尚未完全肯定 ，即对 OS 作用有限，但化疗提高DFS和LFS 内脏、大的腹膜后STS化疗效果较差( 对高分级和位于四肢的STS倾向采用化疗( 对STS有效的化疗药物不多，常用的化疗药物如下表: STS的治疗: —化学治疗 ADM是最常用的化疗药物。单药有效率约30%，但随机对照研究仅为17%。 以阿霉素为基础的联合化疗，在常规剂量下，显著地增加毒副反应，稍改善疗效，且不改善生存期。 ADM<60mg/m2对STS基本无效，可能系p-gluprotein介导对ADM产生耐药。 联合化疗并不比ADM单药化疗更有效，有作者认为,70mg/m2/21天的单剂ADM是STS的标准一线治疗。 预后因子: 肿瘤分级、大小、部位、阳性切缘、局部复发、深度、年龄和性别影响预后。 局部复发的高危因素:高龄(,50岁)、边缘阳性、组织学类型为纤维肉瘤和恶性外周神经瘤。 远处转移的高危因素:大肿块(,5cm)、高分级、深部肿瘤、组织学类型为纤维肉瘤和恶性外周神经瘤。 Rb表达的缺失，p53和Ki-67的高表达，非二倍体DNA含量可能与预后不良相关。 影响预后的因素 1041例统计: 局部易复发的因素: 年龄大于50岁 复发再治的病变 病理切缘阳性 纤维肉瘤，恶性周围神经瘤 影响预后的因素 易发生远地转移的因素: 肿瘤大于5cm 分化差的肿瘤 肿瘤位置深在 复发再治的肿瘤 组织学为平滑肌肉瘤 不同期别对预后的影响 5年生存率 Guilou 410例 AJCC分期?期 93.8%，?期79.2%，?期46.3% ?期39.6% 另外，CordonCardo等发现遗传学上，P53和MDM2过度表达与低的生存率密切相关。 发现DNA非整倍体预后差 放疗后遗症 1 皮肤损伤 2 肌肉损伤 3 关节损伤 发生率6%,处理困难,关键预防! 化验检查 血沉:动态指标 碱性磷酸酶:骨骼与牙齿中， 由造骨细胞产生，发病时显 著升高，有效治疗后下降， 血清铜、锌、铜锌比 X线检查 溶骨与硬化 骨质变薄，穿凿样改变 突破骨皮质，软组织内形成包块 骨膜反应:Codman三角或日光放射影 其他影像学诊断 放射性同位素(ECT) 血管造影 CT MR 诊 断 临床表现 化验 X线及其它影像学 活检+病理 骨肉瘤的治疗 综合保肢治疗:先保命，后保肢 肿瘤的间歇大剂量化疗 肿瘤的热疗 手术治疗 化疗药物与细胞周期的关系 M期(有丝分裂期) G1(DNA合成前期) S期(DNA合成期) G2期(DNA合成后期) G0期(有增殖能力， 但暂不增殖期细胞群 细胞周期非特异性药物:氮芥类，环磷酰胺 细胞周期特异性药物 氨甲喋呤—S期 长春新碱—M期 秋水仙碱—M期 新辅助化疗方案 药物杀死细胞数量只与药物浓度有关， 与细胞数量无关 有利于保存干细胞，使造血系统得以恢复 有利于保护免疫力 化疗药物由于高浓度,可由细胞外进入细胞内 能扩散到血运差的实体瘤中 能透过生理屏障 化疗后反应 胃肠道反应 骨髓抑制 肝功能受损 心肌受损 感染 应激性溃疡 化疗作用与优点 早期全身治疗，消灭微小病灶 评估术前化疗效果，指导术后化疗 缩小肿块及反应带，提高保肢率 有充分时间设计保肢方案 减少术中扩散 早期识别高危病组 常用方案 Rosen方案: HD -MTX ADM IFO异环磷酰胺DDP Coss方案: ADM MTX IFO DDP 软骨肉瘤(chondrosarcoma) 好发年龄:30-60岁成年人 好发部位:长骨 症状:长期疼痛或生长缓慢的肿块 X线表现:骨破坏，其间有斑点状钙化区 活检 治疗:综合保肢治疗+截肢 预后:5年生存率为70, 纤维肉瘤(fibrosarcoma) 好发年龄:10-50岁 好发部位:长骨 症状:疼痛或肿块，或并存 X线表现:骨破环，无特征性表现 活检 综合保肢治疗 5年生存率40, Ewing氏肉瘤(Ewing’s sarcoma) 好发年龄:11-20岁的男性 好发部位:长骨和骨盆 症状:疼痛和肿块并存，发热 X线表现:骨破坏和骨膜下新骨形成呈板状或葱皮状 活检 放疗，综合保肢治疗 5年生存率5-15, 小结 骨肿瘤的分期和外科治疗 骨肿瘤的诊断 骨肉瘤的X线表现 新辅助化疗