低钙透析液及盐酸米多君对血液透析患者血压的影响

低钙透析液及盐酸米多君对血液透析患者血压的影响 低钙透析液及盐酸米多君对血液透析患者 血压的影响 生生堕苤查笙旦笙2l卷第2期ChinJNephrol,February2005,Vol21,No.2 低钙透析液及盐酸米多君对血液透析 患者血压的影响 董捷王梅左力江琪 81 ? 血液透析专? 【摘要】目的研究低钙离子浓度1.25mmol/L透析液(DCa1.25),及盐酸米多君对血透患 者血压的影响.方法将透前或透后高钙血症的血透患者的透析液从Dca1.5换为DCa1.25.如出 现低血压则透前停服降压药;如仍低血压或原透前未服降压药者给予盐酸米多君2.5mg或5 mg.观察不同钙浓度透析及加用盐酸米多君后血压和血容量变化.所有病例检测超声心动图,以 及立卧位血压和持续握力试验用以反映自主神经功能.结果本组患者共21例,男9例,女12例, 年龄(54.44-14.2)岁,透析龄(33.044-30.1)月.换用DCa1.25后,9例(42.9%)血压稳定,1O例 (47.6%)透析中出现头晕,出汗或抽搐伴随低血压:1例仅下肢抽搐;1例心前区不适.低血压组 立卧位血压实验阳性者比例显着高于血压稳定组(50%比O%,P<O.05),而超滤率,白蛋白,血红 蛋白,并发症,心脏收缩舒张功能及左室肥厚比例均无显着差异.低血压组的1O例患者中.停服 降压药仍低血压或原未服药者共5例,透析前30min予盐酸米多君2.5或5mg.用 DCa1.25透析时 血容量较DCa1.5明显下降[(81.64-2.09)%比(86.184-2.38)%,P<O.05),盐酸米多 君可提升单用 DCa1.25透析时血容量[(85.964-3.10)%,P<O.05].结论本组使用DCa1.25的患者 中约5O%出 现低血压,与其自主神经功能低下有关.出现低血压者可停服透前降压药,无效者 或原未服药者 可透前服用盐酸米多君,后者可通过增加外周血管张力和降低低钙透析时血容量 下降幅度,从 而有效维持血压. 【关键词】血液透析液;钙;盐酸米多君 Influenceoflowcalciumdialysateandmidodrinehydrochlorideonbloodpressurein hemodialysispatientsDONG.1ie,WANGMei,ZUOLi,JIANGQi.RenalDivision,TheFirst Hospital,P~kirtgUniversity,Beijing100034,China 【Abstract】objectiveToinvestigatetheinfluenceoflowcalciumdialysate(DCa1.25)and midodrinehydrochloric(MHC)onbloodplessureinhemodialysispatients.MethodsDialysatecalcium concentrationwaschangedfrom1.5%(DCa1.5)to1.25%inpatientswithhypercalcaemiapre-or post.dialysis.Forpatientswithintradialytichypotension(IDH),pre?dialysisantihypertensivedrugswere ceased.Ifthatdidntwork,MHC2.5or5mgwasadministeredtothem30minutesbeforedialysis wereceased.MHCwasalsoadministeredtopatientswhohadnottakenantihypertensivedrugs.The bloodpressm~(BP)andbloodvolumewererecoMedduringdialysis.UCGandautonomicnerves functiontestincludingBPsupineandstandingtestandsustainedhand-griptestweremeasuredas wel1.ResultsTwenty-onehemodialysispatientswereinvolvedinthisstudyincludingmale9and female12.Theaverageagewas(54.44-14.2)yearsold,thetimeondialysis(33.044-30.1)months. WhenDCa1.5waschangedtoDCa1.25,9cases(42.9%1couldmaintainstableBP,but1DH occurredin10patients(47.6%)withsymptomssuchasswirl,sweatorcramp,onewithlower extremitiescrampandonewithheartdiscomfortbutwithoutIDH.PatientswithIDHhadhigher proportionofabnormalBPsupineandstandingtestscomparedwithpatientswithoutIDH(50%vs. 0%.P<0.O5).NodiffereneeinotherclinicalcharacteristicsandUCGresultsexistedbetwe(:ntwo groups.FivepatientswithIDHwereadministeredMHCpre-dialysis,whosebloodvolumesignitlcanfly decreasedinDCa1.25comparedtoDCa1.5[(81.64-2.09)%vs(86.18? 2.38)%,P<O.05]. Furthermore,thebloodvolumeinpatientsreceivingHCMwithDCa1.25wasmarkedlyhigherthan thatwithDCa1.25only[(85.96_+3.10)%vs(81.6~2.09)%,P<0.05].ConclusionsIDHoccursin about5O%of21caseswi山DCa1.25.whohavemoresevereautomaticdysfunction山an 山osewith 作者单位:100034北京大学第一医院肾内科(董捷,王梅,左力);北京鼓楼中医医院 (fr琪) 中华肾脏病杂志2005年2月第21卷第2期ChinJNephml,February2005,Vol21,No.2 stableBP.InpatientswithIDH,antihypertensivedrugscanbeceasedorMHCCallbeadministered beforedialysis.MHCcanincreasebloodvolumethroughenhancingperipheralvesselsresistanceand theneffectivelymaintainstableBP. 【Keywords】Dialysate;Calcium;Midodrinehydrochloride 研究表明,对于透前或透后高钙血症的患者. 使用钙离子浓度1.25mmol/L的透析液(DCa1.25) 可减少高钙血症和转移性钙化,从而降低血透患 者的病死率,但部分患者使用低钙透析液出现低 血压,从而限制其临床应用范围.本研究旨在观察 使用DCa1.25患者出现低血压的情况.并进而观 察仅1受体激动剂盐酸米多君对其影响及探讨其 可能机制. 对象和方法 一 ,对象 2004年4月至6月在我院行血液透析的患者 共21例,其中男9例,女12例,年龄(54.4?14.2) 岁,透析龄(33.04_+30.1)月.原发病为高血压6例, 慢性肾炎7例.慢性肾间质小管肾病3例.多囊 肾,慢性肾盂肾炎及糖尿病肾病各1例,原因不明 2例.所有患者均使用Frensius透析机,F6透析器, 每周透析3次,每次4~4.5h,血流量200,300ml/min, 透析液流量500ml/min,透析液温度35.5, 36.5?.21例患者原使用DCa1.5连续观察10次, 透析中及透析间期均无低血压发生.但其中3例 出现高钙血症(?2.75mmol/L),18例透前血钙正 常,但透后出现高钙血症,故改用DCa1.25透析. 所有病例近期无手术,创伤及急性心脑血管事件. 二,方法 1.临床资料:(1)一般资料:年龄,性别,透析 龄,原发病,并发症,透析方案(干体重,透析器, 血流速,透析液流量,透析液温度和透析时间), 化验检查(血常规,白蛋白,肝功能),及服用降压 药的种类和剂量.(2)超声心动图:均为非透析日 检测,记录房室大小及左室壁厚度,射血分数 (EF%),A峰和E峰情况.(3)自主神经功能检 测:以立卧位血压试验,持续握力试验反映自主神 经功能[,引. 2.措施及观察内容:所有患者换用DCa1.25 透析时保持其透析方案和用药不变.观察是否出 现低血压及伴随症状.出现低血压者下次透前停 服降压药,对于停服后仍出现低血压或原未服用 降压药者于透析前服用盐酸米多君(体重<70kg 者服用2.5mg,?70kg者5mg)引.分别记录 DCa1.5,DCa1.25,DCa1.25加服盐酸米多君透析 时每小时血压,心率,血容量变化及相关症状.低 血压定义为收缩压<100mmHg或透析中下降? 30mmHg,并伴有低血压症状者[引.血容量监测采 用Frensius4008H在线检测(超声法).所有患者 随访观察10次透析,检测使用DCa1.25前和使用 10次后透析前后血钙水平.服用盐酸米多君者行 服药前后24h动态血压及血常规,肝功能检测, 记录不良反应. 三,统计学处理 所有计量资料数值以?s或中位数表示.正 态分布资料的两组均数比较采用t检验,3组均数 比较采用方差分析及s.N.K检验.非正态分布资 料的比较用秩和检验.率的比较用精确概率法.数 据处理用SPSS10.0统计软件完成. 结果 本组21例患者连续观察10次应用DCa1.5 均无不适.在透析方案和干体重不变的情况下,换 为DCa1.25.换DCa1.25透析后,9例(42.9%)血压 稳定(稳定组);10例(47.6%)出现透析中低血压 伴头晕,出汗或抽搐(低血压组);1例下肢抽搐但 血压正常,1例仅心前区不适.比较换用DCa1.25 后血压稳定组和低血压组的一般资料,并发症,超 声心动图及自主神经功能.可见低血压组异常者 比例显着升高,见表1. 在使用DCa1.25透析后出现低血压的10例 患者中,7例透析间期有高血压,其中5例透前停 服降压药后连续观察10次未再出现低血压,2例 停服降压药无效;3例为透析间期血压正常,未服 降压药者.故21例患者中共有5例(23.8%)于透 析前半小时给予盐酸米多君2.5mg或5mg服 用,比较这5例使用DCa1.5,DCa1.25,DCa1.25加 盐酸米多君透析时的收缩压,舒张压及血容量.3 种不同条件透析之间在超滤率无明显差异的情况 下,血容量有显着差异,加用盐酸米多君能明显提 中华肾脏病杂志2005年2月第21卷第2期ChinJNephrol,February2005.Vol21,No.2 高DCa1.25透析时m容量,且无1例次出现低血 压,见表2.服药前后的J『I【常规,肝功能指标均无 显着性差异.服盐酸米多君前,此5例患者的白 天,夜间和昼夜平均动脉压分别为f89.08?9.541 mmHg,(88.25?8.10)mmHg和(89.08+8.44)mmHg; 服药后分别为(86.33+16.08)mmHg,(87.83?9.39) mmHg和(89.50?8.13)mmHg,差异均无统计学意 义.然而,其中1例原来在DCa1.5透析时高血压患 者,因故于透析开始后3h服药,服药后7hm压 上升,达180/100mmHg,约2h后才自行降至平 常m压水平.所有患者服用盐酸米多君过程中未 出现副作用. 表1使用DCa1.25透析后血压稳定组和低血压组的 临床资料比较 项目血 9 组 0 心值P值 (例)(1冽) 透析龄01) 血红蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) 超滤率(nd/min) 心脑血管病[例(%)] 糖尿病[例(%)] 左房扩大[冽(%)] 左室肥厚[例(%)] A峰>E峰[洲(%)] 射血分数(%) 立卧位血压试验阳性[%)] 持续握力试验阳性[冽(%)] 19(2,115)17(2,27)(一1.47) l09.1?9.7lO9_3?7.9—0.59 412.3?36.94l4.5?22.6—035 l1.45?3.7ll323?2.27—1.49 1(11.1)3(30) 1(11.1)1(100) 3(33.3)3(30) 3(333)1(10) 9(100)9(9o) 77.87?ll6377.75+27230.49 0(0)5(50) 2(22.2)4(40) 两组问比较.P<O.05 本组21例患者使用DCal,25透析10次后. 透前后钙值均较DCa1.5透析时明显下降[透前 血钙(2.44+0.17)mmol/L比(2.59+0.15)mmol/L,P< 0.01;透后『『『【钙(2.53?0.14)mmol/L比(2,81+0.08) mmol/L,P<0,01),差异均有统计学意义. 讨论 对于透前或透后高钙血症的患者,低钙透析 可减轻高钙血症的危险.我们既往的研究表明,低 钙透析液可降低透析前后的收缩压,减少降压药 的种类和数量,但有部分患者出现低札压【5】.目前 国内外关于低钙透析中低血压的研究尚少 研究表明,透析中随着超滤率的增加,低血压 的发生率也增加,因此保持合适的超滤率是维持 血压的关键6J.此外,心肌收缩力增强,良好的心 脏舒张功能和顺应性导致循环系统在透析脱水 后,回心血量减少时仍能保持有效的前向流量, 有效的血管再充盈,外周血管阻力升高(取决于交 感神经活性,各种缩血管物质和药物)[.其中低 钙透析液对于血压的影响主要源于心肌收缩力不 足和外周血管张力降低[s-.本研究结果发现,患者 使用DCa1.5透析时可靠其本身的代偿机制维持 血压,在超滤率无显着差异的情况下,换用低钙透 析液则约50%的患者出现低血压,收缩压明显下 降.这些患者心脏收缩舒张功能,血白蛋白水平和 血压稳定组无显着差异,但自主神经功能较差.提 示这些患者本身存在外周血管阻力不足,而低钙 透析容易引发低血压[. 盐酸米多君是选择性1受体激动剂,曾用于 治疗交感神经性低血压[,后又应用于低血压的 m透患者[1O,11],其机制主要是通过收缩小动静脉, 减少静脉容量,增加回心血量.基于盐酸米多君和 低钙透析对血透患者血压有相反的影响,因此我 们在使用低钙透析出现低m压的患者中试用盐 酸米多君.结果显示,透析前服用盐酸米多君的 低血压组患者收缩压下降值减少,连续10次透 析均未再出现低血压,且不影响昼夜平均动脉压 水平,未观察到明显毒副作用.值得注意的是,前 述低血压组1例原为透析间期高血压患者,透后 3h服药,结果服药后7h血压明显升高.根据盐 酸米多君药代动力学特征,其升压作用在服后 60,90rain达峰值,因其代谢物可被透析清除,半 衰期仅1.5,3h,因而不影响透后血压,但非透析 日半衰期延长至9h[引.而本患者透析后3h服 表2盐酸米多君在DCa1.25透析中对血压和血容量的影响 与DCa1.5比较,P<O.05;与DCa1.25比较,<O.05:3组问比较.P<O.05 H鼹H? OOOOOOOOOOOO 中华肾脏病杂志2005年2月第2l卷第2期ChinJNephml,February2005,Vol21,No.2 药,可能透析中代谢物清除不够,引发高血压.提 示我们应尽量在透前服用而不是透中服用盐酸 米多君. 我们也发现.盐酸米多君可有效减少DCa1.25 透析时血容量下降幅度,从而减少低m压的发生. 根据Dejager.Krogh现象,当小动脉张力增加.也 即外周血管阻力升高时.传导至小静脉的扩张压 减少,小静脉内的m液被挤出,使得有效循环缸容 量增加,回心m量也增加[.此外,使用低钙透析 出现低血压的患者中有约50%经停用透前降压 药可有效维持m压.提示应将此作为首要措施.若 无效时才考虑使用盐酸米多君.因本组病例数及 透析次数较少,还需长期观察盐酸米多君的有效 性和毒副作用,从而积累更多的临床经验. 参考文献 lMcleodJG.ruckRR.Disordetsoftheautonomicnervous system:investigationandtreatment.AnnNeurol,1987,21: 5l9.529. 2LinYF,,xangJY,ShumAYC,eta1.Roleofplasma ca,ech0lan1ines,autonomic.andleftventricularfunctionin normotensiveandh)rpotensivepronedialysispatients.ASA10 J,1993,39:946-953. 3PerazeHaMA.Pharmacologicoptionsavailabletotreat symptomaticintradialytichypotension.An,JKidneyDis, 4 5 6 7 8 9 lO 2001.38(4Suppl4):$26-$36. 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(收稿日期:2004-08-02) (本文编辑:孙玉玲) 警惕非法医学期刊的招摇撞骗 2004年11月19Et出版的《中国新闻出版报》公布了新闻出版总署,全国"扫黄"" 打非"工作小组办公室第二次宣布 取缔的60种非法报刊名单.加上2004年7月13Et公布的首批取缔的30种利用境外刊号从事非法出版的期刊,被取缔 的非法报刊已达90种. 在90种被取缔的非法报刊中.医学期刊占了11种.其中8种是打着"中华"的牌子招摇撞骗."中华牌"杂志是我国医 学界广大读者对中华医学会主办的以"中华"字样命名的系列杂志的简称,这个杂志系列不仅是我国医药卫生工作者公认 的着名品牌,而且被国家期刊管理部门誉为我国科技期刊的一面旗帜.中华医学会自1915年建会之初创办《中华医学杂 志》,迄今拥有以"中华"字样命名的杂志69种.读者要辨别以"中华"字样命名的杂志是否为中华医学会主办,可以与中华 医学会杂志社办公室取得联系,联系电话:010—65221454;也可以登陆中华医学会的网站()或中华 医学网()查询. 下面列出11种非法医学刊物的刊名,连续出版物号,主办或出版单位名称,提请广大读者注意. 1.中华现代医药,ISSN1681—5572,CN98—0072/HK,中华临床医药学会主办 2.中华医学教育与实践.ISSN1726—1899,CN(HK)39—7818/R,世界医药出版社,世界科学教育出版社主办 3.中华医学教学与临床,ISSN1608—6716,CN19—2216/HK,世界中医药学会等主办 4.中华现代全科医学杂志.ISSN1680—6344CN29—3227/R.世界医药出版社主办 5.中华现代临床医药杂志.ISSN1606—4666,cN01—4097/R,国际健康科学研究会,中华国际经济文化交流协会主办 6.中华医药研究与创新,ISSN1680—9343,CN31—3927/R,世界医药出版社,世界中医药学会等主办 7.中国医药保健,ISSN1810—363X,中国医药保健产业国际交流协会主办 8.中国医药,ISSN1608—3776,《中国医药》杂志社主办 9.世界医学论坛.ISSN1726—295X.中国环球国际集团有限公司主办 10.中华医学论坛,ISSN1684—8977,CN42—0125/R,香港中华新闻出版集团有限公司出版 11.美国中华护理,ISSN1543—1479,美国中华护理杂志编辑部出版 中华医学会杂志社