使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书 患者因病情需要使用人血白蛋白 药物来源（以“√”示）：□院内□自购 使用目的：支持治疗。 使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 1、 静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。 2、 不良反应如过敏反应、发热反应。 3、 输血液制品引起的其它疾病。 4、 其它难以预料的意外情况。 5、 自购药品的安全性、有效性不能保证。 6、 如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示） □ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 □ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险        家属签名：                                          患者签名：                            经治医师：   年  月  日                        年  月  日