脑室持续灌洗治疗化脓性脑室炎

脑室持续灌洗治疗化脓性脑室炎 脑室持续灌洗治疗化脓性脑室炎 中国医师进修杂志2007年12月15日第30卷第12期外科版ChinJPost~adMed,December15th20071,,:!N0.1?37? 脑室持续灌洗治疗化脓性脑室炎 闵强韦君武 【摘要】目的探讨化脓性脑室炎的原因及治疗方法.方法7例化脓性脑室炎患者行双侧 脑室置管后,给予脑室持续抗生素溶液灌洗局部治疗配合全身抗感染及支持对症等治疗.结果7 例患者治愈5例,随访12年无复发.好转1例,死亡1例.结论化脓性脯室炎患者采用抗生素 溶液持续灌洗侧脑室疗法配合全身抗感染及支持对症等治疗可改善预后,降低病死率. 【关键词】化脓性脑室炎;脑室持续灌洗;抗生素溶液 化脓性脑室炎(pyogenicventrlculitis)是指脑室 内受到细菌侵袭而引起的脑室系统感染,以脑室内 液细胞增多(100个以上的多形核白细胞),糖降低 及脑室内液出现细菌为特征.化脓性脑室炎多为侧 脑室初发,并可向远处脑室蔓延,多见于脑室内异 物存留的患者,如脑室心房/脑室腹腔分流术,脑室 外引流术及穿通伤等患者.化脓I生脑室炎提示颅内 感染严重,病情凶险,病死率高.武汉市第一医院神 经外科于2004,2006年共收治7例化脓性脑室炎 患者,采用抗生素0.9%NaC1稀释溶液持续脑室灌 洗,效果良好,报道如下. 资料与方法 1.一般资料:本组患者7例,男5例,女2例. 年龄35,67岁,平均年龄(52.9?10.5)岁.6例为脑 室外引流术后继发感染,1例为开放性颅脑损伤继 发感染. 2.临床现:化脓性脑室炎的临床表现多有寒 颤,高热,头痛,呕吐,意识障碍,脑膜刺激征强阳性 及颅内压增高等症状.白细胞均明显增高,腰穿压 力增高,脑脊液混浊(毛玻璃样或乳糜样),可见絮 状沉淀.脑脊液中白细胞升高,蛋白含量增高,糖降 ,革兰阴 低.细菌培养阳性,其中铜绿假单胞菌2例 性杆菌2例,克雷白杆菌2例,金黄色葡萄球菌1 例.头部CT扫描提示脑室不规则状扩大,可见脑室 内隔膜及沉淀物,脑室壁及脉络丛密度增高,增强 后出现脑室壁强化影,脑室壁及脉络丛局部增厚. 作者单位:430080武汉,华中科技大学同济医学院附属中西医 结合医院神经外科 ? 临床论着? 3.治疗:确诊后立即行脑室内抗生素0.9% NaC1稀释溶液持续灌洗疗法.拔除原来脑室外引流 管,另行双侧脑室钻孔脑室置管,所用引流管均为 外径3mm的硅胶管.两侧脑室外引流管外接三通 管,分别通过一次性输液器与冲洗液瓶及引流瓶相 接.灌洗液为头孢哌酮(先锋必)0.5g或万古霉素 0.1g,加入0.9%NaC1溶液500ml配制而成.开放 ,30 冲洗管冲洗时保持引流管开放,控制滴速10滴/min缓慢滴人,持续24h冲洗,将炎性脑室液排 出.同时注意灌洗液的温度及抗生素的浓度,过冷, 过热以及抗生素浓度过高都会对脑室造成刺激.行 脑室内灌洗疗法的同时全身抗感染治疗,静脉给予 强力抗生素或根据药敏结果使用抗生素治疗,注意 防止菌群失调和真菌感染. 4.拔管依据:患者全身中毒症状减轻,体温,血 象正常,脑膜刺激征症状减轻,引流液清亮,脑室冲 洗液连续3次细菌培养阴性,自细胞数在l0个以 下.稳定24h可先拔除冲洗管,次日观察脑脊液无 变化后再拔除引流管,灌洗时间一般不超过2周, 必要时重新置管.拔管后宜继续抗炎治疗2周,并 配合腰穿椎管内注入抗生素防止复发. 5.并发症的预防及其处理:颅内高压:往往由 于灌洗速度过快,引流不畅引起.通过减慢滴速或 暂时关闭冲洗管,开放引流管多能缓解.为避免冲 洗管及引流管堵塞,保持24h持续冲洗. 中毒性反应:表现为肢体抽搐,癫痫发作及尿 潴留.这是药物浓度过大和蓄积,刺激脑膜,脑皮质 及神经根所致.可降低灌洗液抗生素浓度,减慢冲 洗速度或暂时停止灌洗. ? 38?主垦垦堡垒查堡旦旦笙鲞笙塑里!!pecl5!V0l_30—,N—o.12B 置管感染:严格无菌操作,置管时将脑室外硅 胶管在头皮下潜行一段后从另一切口引出.同时每 日灌洗应注意无菌操作,每日更换切口敷料,避免 医源性感染.如引流管感染应及早拔除,局部敞开 引流,并另行脑室置管. 化学性脑室炎:长期抗生素脑室持续灌洗常发 生化学性脑室炎,特征是脑脊液持续存在白细胞数 增多和低糖,对确定何时终止治疗造成困难,此时 应结合临床体征及脑脊液细菌培养结果而确定. 脑积水:化脓性脑室炎因感染后室管膜及脉络 丛增厚,可出现脑脊液循环障碍导致脑积水,行脑 室腹腔分流可解除脑积水. 结果 7例患者中治愈5例,体温,血象,脑脊液常规 检查正常,头颅CT检查无明显异常,随访12年 无复发.好转1例,CT示脑室壁增厚,一侧脑室内 混杂密度并分隔,迁延不愈.死亡1例. 讨论 1.病因:化脓性脑室炎常见于化脓性脑膜炎蔓 延至脑室,脑室外引流术后继发感染,脑室分流术 后近期或远期感染,脑脓肿破入脑室及开颅术后伤 口感染的扩散等.本组1例为开放性颅脑损伤并发 颅内感染后导致化脓性脑室炎,而6例为脑室外引 流术后继发感染,说明手术继发感染为外科领域化 脓性脑室炎的主要病因,应引起临床医师的高度重 视. 2.诊断:凡颅内感染或有脑室相关手术史者, 当病情突然加重,出现脑膜刺激征强阳性及颅内高 压症状,剧烈头痛,呕吐,颈项强直,伴有毒血症如 高热,甚至出现明显意识障碍,抽搐发作或瞳孑L改 变时,应想到有并发化脓性脑室炎的可能.头颅CT 扫描多可见有不同程度的脑室扩大,增强扫描有时 . 可见室管膜强化影.但脑室液检查才是确诊化脓性 脑室炎的可靠.当脑室液外观混浊或有絮状物 沉淀,白细胞数增高,培养有细菌生长时即可确诊. 3.治疗:化脓性脑室炎患者脑室,颅底,蛛网膜 下腔充满致病菌,通过常规静脉给药抗炎治疗,收 效甚微.感染时尽管抗生素的血脑屏障透过率增 高,但脑室内仍难达到有效的抑菌浓度【】1,感染难以 控制,病死率可高达58%t. 而本组脑室炎患者采用双侧脑室置管进行抗 生素0.9%NaCI稀释溶液灌洗结合全身抗感染治 疗,7例患者中治愈5例,好转1例,仅死亡1例,总 有效率85.7%,病死率14.3%,疗效满意.分析抗生 素0.9%NaCl稀释溶液对双侧脑室灌洗治疗机制一 则通过脑脊液循环通路,将细菌,絮状物随灌洗液 引流出体外,明显减少脑脊液中细菌浓度.二来抗 生素直接分布于脑室,提高局部抗生素浓度,有利 于杀死细菌,促进炎性反应消失.脑室局部用药同 时配合全身抗感染治疗,避免感染扩散及复发,有 利于尽快控制炎性反应,缩短病程,降低病死率. 在灌洗治疗过程中需注意灌洗液的温度,滴速 及抗生素浓度等影响因素.为避免过冷,过热及温 度变化对脑室的刺激,我们采用输液管外置可调温 加热器,设定温度为34—35?;为避免灌洗液滴速 过快导致颅内压增高,故应维持10—30滴/min慢 速持续滴注,同时保持24h持续开放引流管以免引 流不畅或堵管,保障灌洗及引流液总量平衡,引流 液总量上要等于或超过灌洗液.亦可以三通管 接测压装置颅内压,如颅内压增高大于25 mmHg(1mmHg=0.133kPa),提示滴速过快或引流 不畅,应进一步减慢滴速或暂时关闭冲洗管,同时 调整引流管使其通畅,直至颅内压缓解;脑室中抗 生素浓度需达到致病菌最小抑菌浓度的5—10倍 方可奏效,但抗生素浓度亦不宜偏大,一般为单剂 量的1/10左右,浓度过大会加重对脑组织的刺激, 有诱发癫痫,导致惊厥,昏迷的危险【41. 全身抗感染治疗应同步进行,抗生素的选择应 结合细菌培养与药敏结果,并且药物必须能进入脑 脊液,并有足够浓度,保证全程足量,避免反跳和复 发. 参考文献 lLorenzlS,KoedelU,PfisterHW.Mannitol,butnotaUopurinol,modu— lateschangesincerebralbloodflow,intracranialpressure,andbrain watercontentduringpneumococcalmeningitisintherat.CritCare Med,1996,24(11):l874一l880. 2周运波,燕建材.侧脑室脑脊液引流置换治疗重症脑室炎.临床 神经病学杂志,1999,12(3):166. 3张昕,张赛.颅内压监测持续抗生素灌洗治疗外伤性化脓性脑室 炎.天津医药,2004,32(1):43-44. 4赵卫忠,张文科,李天郁,等.脑室体外引流并发化脓性脑室炎的 治疗.医学理论与实践,2001,14(1):3O一31. (收稿日期:2007-09—09)