成形骨瓣开颅术治疗慢性硬膜下血肿术后临床症状加重的原因分析

成形骨瓣开颅术治疗慢性硬膜下血肿术后临床症状加重的原因分析 成形骨瓣开颅术治疗慢性硬膜下血肿术后 临床症状加重的原因分析 中国I临床神经外科杂志2002年8月第7卷第4期 ?经验介绍? 成形骨瓣开颅术治疗慢性硬膜下血肿术后 临床症状加重的原因分析 许红旗马国弘杨清成王利军 【关键词】硬膜下血肿,慢性;成形骨瓣;症状;脑血管痉挛 【文章编号】1009—153X(2002)04—0241—02【文献标识码】B【中图分类号】 R651.15 ,我院神经外科自1995年至2001年共收治71 例慢性硬膜下血肿病人,分别采用钻孔外引流和成 形骨瓣开颅清除血肿的进行治疗,部分病人术 后症状加重,我们进行了原因分析,现如下. 1临床资料 1.1一般资料男65例,女6例,年龄5~86岁,平 均年龄56岁.血肿位于额颞顶的41例,颞顶13例, 额顶11例,额颞顶枕6例.钻孔外引流35例,术前 CT检查血肿包膜有钙化或较厚而行成形骨瓣开颅 36例. 1.2术前症状意识障碍11例,头痛,头晕56例, 语言功能障碍6例,肢体运动功能障碍50例,感觉 障碍8例,癫痫发作4例,形成小脑幕切迹疝2例. 1.3手术方法单纯钻孔外引流35例,成形骨瓣 开颅清除血肿36例. 1.4术后症状35例钻孔外引流手术的病人中术 后症状明显改善或完全消失的34例,I例术前形成 脑疝,术后症状改善不明显,自动出院.36例采用成 形骨瓣开颅清除血肿手术的病人中1O例于术后3— 12d不同程度地出现肢体运动,感觉功能障碍及失 语,头痛等加重的表现,其中出现肢体运动功能障碍 加重1例,术后出现感觉障碍4例,术后出现运动性 失语8例,头痛加重1例.10例病人均于出现症状 当天和第二天两次复查头颅CT,结果显示无论中线 移位程度还是局部占位效应均有好转,未发现有新 的颅内出血,脑梗塞等表现,同时腰穿测压均正常, CSF常规检查RBC(0,2)x106/L.其中1例出现症 状2d后自愈,其余9例均给予尼莫地平,罂粟碱进 行治疗1~12d,平均约3d,临床症状完全消失. 内血肿的10%,为硬膜下血肿的25%…,一般采用 钻孔外引流和成形骨瓣开颅清除血肿两种手术方 法,前一种适合于大部分慢性硬膜下血肿病人,后者 主要适合于包膜较厚或已有钙化的慢性硬膜下血 肿.我们发现采用成形骨瓣开颅清除血肿的病人部 分术后症状加重,本组占27.8%,采用钻孔外引流手 术的病人除1例术后症状无改善而自动出院外,其 余34例无一例术后症状加重. 我们认为出现症状加重的原因可能与下列因素 有关:?机械性损伤:在剥除脑表面血肿包膜时,由 于单纯的机械牵拉而造成局部蛛网膜,软脑膜和/或 脑皮层血管机械性损伤,局部或较大区域的脑血管 痉挛造成局部和/或区域性脑组织供血障碍而出现 症状加重.?脑血管痉挛:由于局部蛛网膜的损伤而 使氧合血红蛋白(Hb0)进入蛛网膜下腔,现在多数 研究已证明HbO能选择性地收缩脑血管平滑肌,这 种收缩发生缓慢而持久[2].Macdonald~]在动物实验 中证实HbO能使脑动脉痉挛.Vollratht]在培养的脑 血管平滑肌中也发现HbO能使脑血管平滑肌细胞 内的Ca2+持续增高,在除去HbO后48h细胞内Ca2+ 又回到原来水平.此外HbO还能使脑血管内皮细胞 脱落,平滑肌细胞坏死,HbO不仅是激动剂,也 是细胞毒性物质.本组采用成形骨瓣开颅清除血肿 手术后症状加重发生的时间正好与脑血管痉挛发生 的高峰期时间相吻合,给予尼莫地平,罂粟碱扩血管 药物治疗有效也支持脑血管痉挛因素的存在.但脑 血管痉挛的确切证据有待于进一步观察和收集. 综上所述,我们认为成形骨瓣开颅清除血肿去 除血肿包膜可能因为机械性牵拉造成局部蛛网膜, 软脑膜及脑皮层血管的轻微损伤;同时HbO由蛛网 2讨论作.河安阳市人民医院神经外科(安阳I4550o0) 慢性硬膜下血肿多发生于小儿及老年人,占顷神经内科 ChinJC/inNeurosurg,August2002,Vol7,No.4 膜损伤处进入蛛网膜下腔,从而有可能造成脑血管 痉挛使病人术后症状加重.所以对于慢性硬膜下血 肿如确实需要成形骨瓣开颅清除血肿并剥除包膜 时,术中操作一定要轻柔,术后一旦出现临床症状加 重,应及时复查CT,在排除其他可能诱发的因素后, 可试用尼莫地平,罂粟碱等扩血管药物治疗. 参考文献 高立达.继发性颅脑损伤.见:王忠诚主编.神经外科学 【M】.第1版.武汉:湖北科学技术出版社.1998.336~338. 2王政伟,鲍耀东.脑血管痉挛的回顾.国外医学神经病学 神经外科分册,1998,25(2):79~82. 3MacdonaldRLBryceKA,RunnerTD,et.Etiology ofcerebralvasospasminprimates【J].JNeurosurg, 1991,75:415-424. 4VollrathBAM,BryceKA,MacdonaldRL,et.Intra— cellularmechanismsinvolvedintheresponsesofcere— brovascularsmooth-muscleceUstohemoglobin【J1.J Neurosurg,1994,80:261~268. (2001—07—03收稿,2001—12—20修回) 【关键词】 【文章编号】 67例弥漫性轴索损伤临床分析 杨国栋王立新闫磊陈锦峰庄崇恩 颅脑损伤;轴索损伤,弥漫性;诊断;治疗 1009—153X(2002)04—0242—02【文献标识码】B【中图分类号】R651.1+5 弥漫性轴索损伤(DAI)是神经外科临床常见的 一 种特殊类型的颅脑损伤.因其诊断和治疗困难,死 亡率居高不下.现将我院1994年至2001年间明确 诊断为DAI的67例患者临床和影像资料总结如 下. 2例,丘脑出血2例,环池出血3例. 1.4治疗情况本组急诊手术清除血肿减压治疗9 例,余58例保守治疗.所有病例均给予吸氧,脱水, 抗感染,支持,神经营养等治疗.并给予头置冰枕,呼 吸道管理或气切(32例),腰穿测ICP及NICU监护. 1临床资料2结果 1.1一般资料本组共67例.男41例,女26例, 年龄3,71岁,平均38.3岁.?受伤原因:车祸伤43 人,摔伤11人,坠落伤5人,打击伤5人,原因不明 3人.?昏迷时间:昏迷1,3d6人,4,7d13人,8, 14d21人,14d以上27人,其中6例超过3个月, 平均为21.5d.?人院时GCS评分:>12分7例,9, 12分15例,6-8分21例,<5分24例,中重度 (GCS<9分)共45例,占67.15%(45/67),其平均昏 迷36.6d. 1.2瞳孔及生命征改变共52例.一侧瞳孑L散大 者7例,双侧散大者4例,针尖样瞳孑L5例.自主呼 吸停止(心跳尚存)者7例.呼吸与脉搏频率,节律改 变者29例. 1.3影像学资料CT诊断51例,MRI确诊16例. 其中胼胝体出血14例,原发脑干损伤(出血,坏死) 12例,脑内多发出血灶(直径<2.0om)19例,弥漫性 脑肿胀15例(环池闭塞6例,狭窄9例),脑室出血 根据GOS预后标准,全部病例中恢复良好5 例,轻残11例,重残或植物状态7例,死亡44例,死 亡率64.20%(44/67);GCS<9分的中,重度45例患 者中,恢复良好1人,轻残2人,重残及植物状态6 人,死亡36人,死亡率80%(36/45),远高于其它类 型的颅脑损伤.死因:脑疝11例,死于人院72h内; 急性神经源性肺水肿及急性呼吸窘迫综合症3例, 死于48h内;多器官功能性衰竭25例,死于2周 内;感染死亡5例,死于2,4周内. 3讨论 DAI是在特殊外力作用机制下,脑内发生的以 神经轴索断裂为特征的病理生理变化,以意识障碍 为其典型临床表现.因其诊断和治疗困难,死亡率居 作者单位:福建省泉州市东南医院神经外科(泉州,362000) - k甘肃金昌市金川公司医院神经外科(金昌,737103)