外伤性降主动脉破裂5例报告.doc

外伤性降主动脉破裂5例.doc 外伤性降主动脉破裂5例报告 宁波市医疗中心李惠利医院 史信宝 邵国丰 【摘要】 目的 总结外伤性降主动脉破裂诊断与外科治疗成功经验，探讨外伤性降主动脉破裂假性动脉瘤形成者外科治疗方法及适应症。 方法 2004年4月,2008年2月共收治外伤性降主动脉破裂假性动脉瘤形成者5例，男4例，女1例，年龄18-39岁。车祸伤3例，高处跌伤2例。早期1例通过DSA造影明确诊断，余4例通过胸部增强CT、主动脉三维成像明确诊断。4例通过介入方法，经股动脉署入覆膜支架至主动脉弓降部进行腔内修复破口，1例因腔内修复失败转开胸手术，在深低温停循环下行弓降部主动脉人工血管替换术。 结果 5例患者手术均获成功,无截瘫等并发症,患者痊愈出院。 结论 急诊胸部CTA检查是主动脉破裂最有效的诊断方法，应常规检查，DSA主动脉造影不是术前常规检查。微创的覆膜支架腔内修复术是外伤性降主动脉破裂假性动脉瘤形成者首选的手术方法，手术创伤小，安全,近期疗效确切;但腔内修复失败者仍需进行传统开胸人工血管替换术。 外伤性降主动脉破裂近年来发病率明显增高，且死亡率极高，大部分伤者在送达医院前已死亡，假性动脉瘤形成者才有抢救成功的机会。我科从2004年4月至2008年2月,共收治外伤性降主动脉破裂5例，均手术抢救成功，现报道如下。 资料和方法 临床资料 5例外伤性降主动脉破裂患者中,男性4例,女性1例; 年龄18,39岁;车祸伤3例，高处跌伤2例;2例合并股骨骨折。术前4例经急诊胸部增强CT扫描主动脉三维成像(CTA)明确降主动脉峡部破裂假性动脉瘤形成。早期1例外伤性降主动脉假性动脉瘤,术前经DSA主动脉造影明确诊断。 手术方法 4例伤者经术前准备，采用微创的覆膜支架腔内修复术。手术在DSA室进行,患者硬膜外麻醉,仰卧,背部粘贴不透X线的标记尺协助定位。常规消毒双侧腹股沟区皮肤,铺无菌单，经腹股沟小切口游离股动脉,穿刺置入5F造影导管行主动脉造影明确破裂口位置,然后置入超硬导丝。将覆膜支架导入系统沿导丝经股动脉导入降主动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉开口处时, 控制性降压, 使收缩压降到80,90mmHg。固定内鞘管,缓慢退出外鞘管,裸支架自动张开,近端固定于左锁骨下动脉开口,远端固定降主动脉破裂口以下,完全封闭破口。手术器材选用美国Medtronic 公司或国内微创公司的导入系统,移植物为Z型记忆合金自膨支架和超薄涤纶人工血管的复合体。均选用直型移植物，移植物两端外径超出相应位置主动脉真腔内径的15% ,20%。为防止移植物过长影响肋间动脉血供,选用移植物的长度为80,100mm。 另1例伤者首先也采用了覆膜支架修复术，但造影导管无法通过降主动脉破裂部位至主动脉弓部，无法署入覆膜支架，故转开胸手术。在深低温停循环下见主动脉峡部断裂成3段，于是行弓降部主动脉人工血管替换术。 结果 4例行降主动脉覆膜支架腔内修复术者，均置入1个覆膜移植物，手术经过顺利,无内漏、截瘫等并发症。平均术后1周出院或转骨科继续治疗。1例开胸行弓降部主动脉人工血管替换者，术后2周出院。术后3,6个月CTA随访,纵隔血肿消失，移植物通畅,无内漏。 讨论 外伤性降主动脉破裂，假性动脉瘤传统的治疗方法是开胸手术、人工血管置换术, 但因假性动脉瘤多在纵隔内形成血肿, 瘤体周围粘 连严重, 手术操作困难; 术中要阻断降主动脉, 术后可能出现截瘫,手 [1][2]术病死率和并发症发生率较高。Attar等和Cowley等分别报道了一组创伤性假性动脉瘤患者接受手术治疗, 手术病死率分别为24%和28% , 截瘫发生率分别为13%和14%。 近十几年覆膜支架腔内修复术，由于其创伤小、术后并发症少， [3-5]已成为降主动脉病变首选的手术方法，国内也有多名医生报道腔内修 [6]复术在降主动脉病变的应用，包括在假性动脉瘤病例中的成功应用。作者认为，外伤性假性动脉瘤是腔内修复的最佳适应症,因外伤性假性动脉瘤的破口都较为局限,且上下均为正常的主动脉,为带膜支架提供了很好的固定区。外伤性降主动脉假性动脉瘤,其病理改变有别于夹层动脉瘤,病变范围较短,可选用较短的带膜支架,以堵住破口为原则,选用尽可能短的带膜支架,尽量减少对脊髓血供的影响,避免截瘫。覆膜支架腔内修复术治疗假性动脉瘤，其瘘口,最好距左锁骨下动脉开口1.5cm 以上,但外伤性假性动脉瘤破裂口常位于峡部,可能距左锁骨下动脉开口较近。作者认为,瘘口距左锁骨下动脉开口距离过近,并不是腔内修复术的绝对禁忌,可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口,裸支架部分位于左颈总动脉开口,只要不影响左颈总动脉血流即可。绝大部分患者通过侧支循环,不会出现左上肢缺血表现。若患者术后出现明显左上肢缺 [4]血表现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉旁路移植术。 外伤性降主动脉破裂快速明确诊断，对伤者极为重要。目前主动脉病变主要的诊断方法有胸部增强CT扫描、胸部MRI检查及DSA主动脉造影。CTA能清晰显示主动脉破裂口部位、大小、假性动脉瘤范围及近远端主动脉情况，诊断价值及对手术的帮助价值最大，术前应常规检查。MRI对主动脉病变诊断价值大，但它不适用于危重的外伤性主动脉破裂 病人。DSA主动脉造影能明确诊断，但由于其有创性，术前不常规做， 术中常规主动脉造影。作者认为，对于有胸部外伤史，胸片有纵隔增宽 表现者，应常规行CTA检查，以明确是否有主动脉破裂。 根据作者对5例伤者术后的短期随访，覆膜支架腔内修复术与传统 开胸主动脉人工血管替换术近期效果均良好，但覆膜支架腔内修复术大 大简化了降主动脉破裂的治疗,创伤小，恢复快，对于部分患者特别是 无法耐受传统手术的高危患者来说, 覆膜支架腔内修复术是一种更有 效的选择。但此术具有费用高,需要反复紧密随访,内漏的处理比较棘手 的缺点,其远期效果尚待观察,需要严格把握其适应证，腔内修复失败者 仍需进行传统开胸人工血管替换术。但我们相信,随着技术的发展, 覆 膜支架腔内修复术的适应证会逐渐扩大,应用会越来越广。 参考文献 1. Attar S, Cardarekku NG, Downing SW, et al. Traumatic aortic rupture: recent outcome with regard to neurologic deficit. Ann Thorac Surg, 1999,67(4):959-965. 2. Cowley RA, Turney SZ, Hankins JR, et al. Rupture of thoracic aorta caused by blunt trauma. A fifteen-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 100(5): 652-661. 3. Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Descending Thoracic Aortic Diseases: Stent-Graft Repair. Radiology, 2003,229:176-183. 4. Bulzer JO, Doss M, Thalhammer A, et al. Urgent thoracic aortal dissection and aneurysm: treatment with stent-graft implantation in an angiographic suite. Eur Radiol, 2003, 13: 2249-2258. 5. 景在平，陈泉. 主动脉瘤腔内隔绝术,中国实用外科杂志, 2006,26(10): 739-741. 6. 许尚栋,孙衍庆,杜嘉会,等. 覆膜支架介入治疗降主动脉假性及夹层动脉瘤八 例, 中华医学杂志, 2003,83(10):883-884. 作者地址:宁波市医疗中心李惠利医院心胸外科 浙江省宁波市兴宁路57号 315041 E-mail: xinpao@gmail.com