探讨肺间质和肺高压的中药疗法

探讨肺间质和肺高压的中药疗法 ----谢东泽大夫 本文稿由京泽风湿免疫中心提供 第一部分:肺间质损害 肺间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺纤维化;这是机体受到损伤后的一种修复反应，属于正常生理机能。问题在于这种损伤的持续存在，纤维化的过程就会持续下去，并出现过度修复，伤害到正常的肺组织，最终造成肺功能失代偿。 大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤造成肺泡炎症改变，随着炎性--免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管相继被累及。持续炎症过度修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。最后肺组织的正常结构为增厚的纤维组织包绕的囊性空腔所替代，即为晚期的“蜂窝肺”。纤维组织和空腔不具备氧气交换功能，这是一系列机体缺氧现象产生的缘由。肺是人体血管最丰富的器官之一，肺泡炎和累及肺间质的炎症和最终导致的肺间质纤维化，必然会伤及肺的血管床，血管床减少，是自身免疫病合并肺动脉高压的主要原因之一。 早期肺泡炎阶段，肺泡内出现渗出和坏死，机体的免疫机制如果能将这些渗出和坏死物质清除掉，这些肺泡就能恢复正常的功能。反之，如果这些物质不能被清除，就会被纤维结缔组织所替代，完全失去氧交换的功能。 一些自身免疫性疾病在发病初期就出现肺损害，也有一些是在治疗过程中逐渐被发现合并肺部损害的。多数肺间质损害最初是以肺泡炎开始并进而累及肺间质，而纤维化则是这一损害最终的结果。这一过程的早期是可逆的或部分可逆的，最终的纤维化、蜂窝肺是不可逆的。所以笼统的将自身免疫病的肺间质损害统称为肺间质纤维化有失偏颇，可能使人误以为这些纤维化都是不可逆的，所以我认为称之为肺间质损害应该更确切。 各种自身免疫病的肺间质损害有所不同: 类风湿性关节炎: 约70%的患者在发病5年后出现肺间质损害。症状可由轻到重，早期肺泡炎阶段症状轻微，晚期可演进成多种严重的肺间质损害，直至蜂窝肺、肺动脉高压、肺心病。 系统性红斑狼疮: 几乎所有的晚期患者都有不同程度的肺间质改变，早期的SLE患者的肺间质损害多数并不严重，所以常被忽视。少数表现为严重的狼疮性肺炎和肺出血、肺部肉芽肿的严重肺损害。 系统性硬化症: 本病可发生各种肺间质损害，严重的患者最终会出现肺动脉高压，出现肺动脉高压后生存期中位数约2年。 多发性肌炎和皮肌炎: 早期常常表现为伴随急性肌肉损害和严重皮损出现的肺泡炎。伴随高热、皮疹和肌肉症状出现。 混合结缔组织病: 本病的肺损害发生率高。早期表现为肺泡炎，后期进展成肺纤维化，发生肺动脉高压较多，且肺动脉高压是本病的重要诊断指标之一。 舍格仑综合征(干燥综合征) 肺间质损害是本病最常见的合并症之一。 肺间质疾病的临床表现: 与自身免疫病相关的肺间质病可发生在疾病的任何时期。发病年龄和性别各种自身免疫病间有所不同。有的出现在原发病确诊之前，也有的是在治疗过程中逐渐出现的。 呼吸困难是肺间质病最常见症状。轻度肺纤维化时，呼吸困难仅在剧烈活动时出现，因此早期常常被原发病的症状所掩盖，常常被忽视或误诊为其他疾病。尽管已出现了一定程度的呼吸困难，X线检查和胸部CT在早期患者常不出现典型影像。随着病情进展，在静息时也发生呼吸困难，严重的进展的肺纤维化患者可出现进行性呼吸困难。干咳、特别是夜间干咳是本病的另一特征。 氧交换不足所致乏力、杵状指和发绀，体检可在肺底部可闻及吸气末细小暴裂音。中期出现典型的X线及CT影像。胸膜腔出现积液，增厚或钙化。重症的患者会因缺氧而丧失劳动力、甚至靠呼吸机生存。 肺间质纤维化是多种肺部疾病的最后结局，尽管其病因各异，其病理过程也相似，所以出现的临床症状、影像和肺功能检查大同小异。 第二部分:肺动脉高压 动脉高压为结缔组织病致死原因之一。 目前广泛采用的肺动脉高压血流动力学的定义为:静息状态下的右心导管测定肺动脉平均 运动状态下>30 mmHg 相应毛细血管楔压<15 mmHg 压>25mmHg 据美国国立卫生研究院(1980-1985年)统计，其平均生存年限为 2.8年。其中结缔组织病相关的肺动脉高压预后更差。另有资料表明，75,病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年;有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。近年来在治疗手段有了较大的进步，患者生存时间在逐年增加。 肺动脉高压有多种类型:主要有: 1、特发性肺动脉高压 2、血栓栓塞性肺动脉高压 3、与其他疾病相关的肺动脉高压，其中以结缔组织病合并的肺动脉高压为最多。按2003年WHO威尼斯分类,肺动脉高压的一个大类“其他疾病相关性肺动脉高压”将结缔组织病相关的排在肺动脉高压的首位。其中占前三位的是:系统性硬化症占32%;混合结缔组织病占23%,29%;系统性红斑狼疮占12% 。 作为临床风湿免疫医师，我们最关注的是和自身免疫病相关的肺动脉高压，我们针对也主要是这方面的患者。 不同原因造成的肺动脉高压，在治疗上有不同的侧重，预后也会有所不同。继发于自身免疫病的肺动脉高压的治疗，首先应取决于原发的自身免疫性疾病是否得到了有效的治疗并得到了控制。现在自身免疫病经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，多数都能达到稳定，患者总体状况应该能得到较明显的改善。这是肺间质损害和肺动脉高压的进一步改善的基础。 在肺动脉高压的形成机制方面，此类肺动脉高压也有别于特发性肺动脉高压和血栓栓塞性肺动脉高压。特发性肺动脉高压主要是肺动脉的血管内皮增生，血管致丛样变，血管重构为主要成因。而发生自身免疫病患者中的肺动脉高压，也存在和特发性肺动脉高压类似的病理变化，但更多的是由于肺泡炎和肺间质的损害，造成肺血管床减少所致。当患者出现肺动脉高压时，至少已经损失了70%的血管床，肺血管内皮增生、痉挛又进一步加剧肺动脉高压。如能改变这一状态，临床症状会有极大的改善。 第三部分:自身免疫病相关的肺间质损害和肺动脉高压的治疗 事实上，目前对于肺间质损害还没有公认的、理想的有效的治疗方法。对于肺动脉高压的治疗方法也还带有“试验性”的性质，所以没有明显改善肺间质病和肺动脉高压的预后。常常听到患者对治疗效果是这样的反映:“住院时气短，出院时还是气短～” 在自身免疫病患者中，肺间质损害和肺动脉高压是一个病理过程的两个阶段，且是两者交互存在的，有着一定的因果关系。这两个之间的关系是: 自身免疫病的多系统损害?包括肺泡、肺间质肺血管损害?肺血管床减少?肺动脉高压 一、治疗的原则应该是: 1、治疗原发的结缔组织病 2、在在肺间质损害的可逆阶段尽早控制肺间质及肺血管的炎症 3、预防和积极治疗感染，这是因为感染是肺动脉高压最重要的致死原因 二、治疗的难点: 1、免疫抑制剂的双刃性 治疗肺间质病和治疗结缔组织病一样，都是免疫抑制剂糖皮质激素最主要的药物。免疫抑制剂用来抑制体内过多的自身抗体和致炎的细胞因子。糖皮质激素有强大的抗炎作用，抑制已经出现的炎症反应。这是现在经典的治疗方法的基本框架。并在治疗自身免疫病中取得了非常好的疗效。不怀疑应该这些药物对自身免疫病的疗效，但值得注意的是包括环磷酰胺等一些免疫抑制剂也正是能造成肺纤维化的药物。这一因素表明，免疫抑制剂不是治疗肺间质病的最佳疗法。 、糖皮质激素对肺间质的炎症没有抗炎作用。 2 糖皮质激素对发生在组织器官的炎症有着强大的、迅速的抗炎作用。但对发生在组织间质的炎症效果甚微。大剂量的激素治疗不能缓解肺间质的炎症，这可能就是通过激素治疗原发病已经稳定，而肺间质损害得不到缓解，甚至继续进展的原因。糖皮质激素对肉芽肿类疾病、硬皮病肿胀期的炎症反应也几乎没有抑制作用。 3、长期应用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂造成抵抗力进一步下降，使感染问题成为肺间质损害和肺动脉高压主要致死原因。 三、治疗中应该考虑的问题: 1、对于肺间质病的治疗，治疗的时机决定预后。急性期的肺泡炎和肺间质的急性炎症应该 是可逆的或部分可逆的。这取决于通过治疗局部的坏死物质能否被清除。如果完全被清 除，受损肺泡就能恢复正常氧交换功能，反之，这些坏死区域就会被结缔组织替代，从 而失去正常氧交换功能。肺间质纤维化、尤其是蜂窝肺就没有可逆性或极小的可逆性。 2、在原发病进展过程中，肺间质损害可同时进展。而在一些虽经糖皮质激素和免疫抑制剂 治疗原有的自身免疫病能达到稳定，但肺间质损害多数不能同步获得改善。事实上，一 些自身免疫病的肺间质损害是在经典的治疗手段(糖皮质激素和免疫抑制剂)过程中逐 渐出现并加重的，这也从另一方面表明这两种治疗方法的效果并不能有效的控制肺部损 害的出现和逐渐进展。 3、一般认为，纤维化是不可逆的。近年来一些新的研究证明纤维化并非是不可逆的，但一 些抗纤维化药物的临床疗效还有待证实。 4、肺间质损害的中医药治疗: 中医治病，首先取决于对疾病的认识。事实上每个中医对疾病的认识都有所不同，对中 药的作用也有不同的经验和认知，所以产生了不同的组方，当然效果也就因人而异。困 难在于传统的中医理论中根本没有肺间质的概念，在经络理论中也找不到肺动脉的位置。 因此必须接受西医的概念，也就是站在现代科学的角度去认识疾病，通过现代的检查手 段以判定疗效。其中有不少人将现代科学结合中医的传统理论，在前人的经验基础上加 以提高，并取得了不俗的业绩。 第四部分:我院的中西结合治疗 大凡中医治病，须以传统的中医理论，通过辩“证”对病情加以判断，尔后遵循古籍 中传承下来的和临床经验总结出来的中药材“性、味，归经”等中药的“药性”来组方 进行治疗，这种方法已经沿用了千年。这些理论千年不变，药性也极少有改变。 可喜的是我们的药理专家已经通过现代科技手段，对沿用了数千年的中药材进行了深 入的研究，他们已经将我们所用的中药材，用现代科学手段进行了极为严谨的剖析，积 累了大量的资料。遗憾的是，传统的中医理论无法包容这些现代的科学的东西，古老的 中医理论也无法与这些现代科技产物接轨。“中药”与“中医”的天然归属关系也决定这 些宝贵的财富不能为临床医师所用。将这些无价之宝束之高阁，恐怕这里面不仅仅是遗 憾。比较而言:传统的“药性”只是将中药作为散弹装进“土铳”，射出后杀伤力有限。 “土铳”只能称雄于“冷兵器”时代，在今天却不可能击中现代医学瞄准镜中的靶点。 现代医学对疾病的认识已进入分子水平和基因水平，中药的研究也已经进入了这个层次。 而现代药理研究指导下的中药，是装填现代化枪械中的弹药，可以直接击中瞄准镜指向 的中心。这是发挥中药优势的必由之路。 因此，我们尝试的采取的是“中药西用”的方式，参照中药现代研究的成果，针对现 代的病理机制组方进行治疗。目的是将中药的现代研究成果和现代医学理论结合起来， 进一步发挥中药在治疗上的优势。尽管这种方法还远远没有成熟，但没有想到，效果是 如此之好，甚至能取得目前西药不能取得的疗效。 在治疗自身免疫病所致的肺间质损害和肺动脉高压这一领域，我们体会到中药有以下的几个优势: 1:抗炎 在西药中，抗炎免疫药是一个很大的家族，目前常用的就有数十种。但比起中药的抗炎药物来，要少得多。笔者个人所接触的有限的中，发现具有抗炎作用的中药数百种。其抗炎机制也“不拘一格”，特别是对糖皮质激素作用“短板”部分，显现了自己抗炎作用极大的优势。中药抗炎作用和西药的抗炎免疫作用有很好的互补作用。可以加强糖皮质激素的抗炎效果，减少用量，从而减少激素的副作用。 中药对消除的肺间质疾病患者的急性期炎症有极好的抗炎作用。能迅速改善症状，并能得到影像检查证实。 对于硬皮病的肿胀期，中药能迅速消除症状，终止皮肤硬化的进程。 中药对于浆膜腔积液有极好的消除作用。 2、免疫调节作用 免疫干预是自身免疫病治疗的两大支柱之一。不同于应用西药主要取其免疫抑制作用，中药对于免疫系统的作用是以免疫调节作用为主。 具有免疫调节作用的中药更是一个大家族。甚至可以说，多数天然中药材都有不同程度的免疫调节作用，所以长期应用中药治疗慢性病的患者体质较好，抵抗力较强。一种中药材中可能含有多种免疫调节成分，其作用机制也是多方位的，尽管有时药理作用是互相矛盾的，但对于机体的作用大多是正面的，这可能与机体的自我调节能力使其能达到“顺应”。这种 免疫调节作用对于免疫失衡的自身免疫病患者的免疫调节作用更显著。诚如日本汉方药理研究的结果:认为中药的药理作用对病态有效，对作为对照的正常状态则没有什么影响。 自身免疫病是终生伴随性疾病，对失衡的免疫系统的治疗也应该是持续的。人体的免疫系统是一个相互关联的巨系统，常常是牵一发而动全局的。长期应用免疫抑制剂，有不可忽视的副作用。包括降低抵抗力，诱发感染，增加罹患肿瘤的机率;免疫抑制剂的抑制作用缺乏选择性，对育龄妇女的正常生育有不可忽视的阻碍。对处在生长发育期青少年生长发育的影响是不可逆的。中药的免疫调节作用代替免疫抑制剂，不会产生以上的弊端。 雷公藤的天然中药也具有免疫抑制作用，但免疫抑制作用表现的较弱，同时还含有其他免疫调节成分。在中药组方中加入雷公藤等具有免疫抑制作用的成分，其显现的应该更多的是免疫调节作用。 我院的院内制剂“龙虎免疫合剂”是用生化技术生产的鲜活动物药。没有传统用药过程的灭活过程，最大限度的保存了活体动物中的活性成分，所以免疫刺激作用优于其他的免疫刺激剂。基础研究及临床实践表明，该药能提高机体的抗感染能力，动物实验证明对多种肿瘤有杀灭及抑制作用。对于自身免疫病患者能有效的改善受损的免疫系统，而这正是患者保持长期稳定是必要的条件。 3、抗感染: 自身免疫病是终生伴随性疾病。有研究表明，多数自身免疫病的发病与感染因素有关。长期应用激素和免疫抑制剂更会降低机体的抗病能力，增加感染的机率。对于肺间质病和肺动脉高压，感染是最重要的致死原因。应用抗生素抗感染只能是短暂的，长期应用抗生素预防感染会导致原发的自身免疫病的不稳定或再次活动，还会出现诸如二重感染、耐药菌株等 问题，甚至会造成严重后果，所以更是不可行的。 在自身免疫病治疗中，中药表现出强大的抗感染作用。基础研究表明具有抗感染作用一些中药并不表现出强大的杀菌、抑菌作用，而是通过作用于机体的免疫系统，提高机体抗感染能力实现的。所以这种抗感染作用出现的较抗生素的抗菌作用迟，但持久。在我们治疗的患者中，极少应用西药的抗菌药物。患者极少出现自身免疫病常见的各种感染，包括病毒感染和真菌感染。这对于感染常常是主要致死原因的肺间质疾病和肺动脉高压的患者的意义是不言而喻的。 总之，中药治疗继发于自身免疫病的肺间质损害和肺动脉高压，能迅速消除肺泡及肺间质的炎症，改善症状，改善机体免疫状态，避免和控制感染。所以能大大的改善患者的预后，提高生存质量。 本文稿由京泽风湿免疫中心提供～ 版权所有～转载时需标注出处～ 文章仅供参考～ 若有任何疑问请直接拨打我们的免费电话或登录我们的网站～ 网站:www.myjb120.com 免费电话:4006508300