为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 住院病历模板

住院病历模板

2017-09-18 5页 doc 16KB 148阅读

用户头像

is_321575

暂无简介

举报
住院病历模板住院病历模板 住院病历 姓名:程坤生 性别:男 年龄:82岁 职业:退休 民族:汉族 婚姻:已婚 出生地:苏州市 住址:苏州市虎丘区 入院日期:2009-4-9 记录日期:2009-4-13 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 左上腹痛十余天 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧, 按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热, 大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体 重减轻4斤。 有胃病史,低血压,否认高血压、糖...
住院病历模板
住院病历模板 住院病历 姓名:程坤生 性别:男 年龄:82岁 职业:退休 民族:汉族 婚姻:已婚 出生地:苏州市 住址:苏州市虎丘区 入院日期:2009-4-9 记录日期:2009-4-13 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 左上腹痛十余天 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧, 按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热, 大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体 重减轻4斤。 有胃病史,低血压,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史 无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、 抽搐 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史 生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好, 否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史 已婚已育,现有2子3女,家人体健 家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 o体温 37C 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常, 未见黄疸、皮疹或出血点 全身浅淋巴结无肿大 头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红 眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反 射存在,集合反射存在,阅读视力正常 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常 鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛 口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑 无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大 胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等 触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。 听:呼吸音粗糙,无病理性呼吸音。 心脏: 视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上 叩:心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 ? 3 2.5 ? 4 3 ? 7 ? 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 听:心率100次/分,心律整齐,无心包摩擦音 桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率100 次/分。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音 视:腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。 触:无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。 叩:无移动性浊音, 听:肠鸣音亢进,闻及振水音。 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。 阴毛分布不正常,外阴发育正常 脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。 深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—), Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。 实验室及其他检查 血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 摘要 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按 压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热,大便量少, 小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史,平日有低血压,无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无 特殊。 oC,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压 110/70mmHg。神志清楚,呼吸运动正常,颜面口唇无发绀。胸廓对称,两侧呼吸运动对称,心率100次/分,心率整齐,无心包摩擦音。腹部可见胃型,无压痛、反跳痛,叩诊无移动性浊音,肝脾肋下未触及。 体检:体温37 实验室及其他检查:血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 胃癌伴幽门梗阻 /季君慧
/
本文档为【住院病历模板】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索