大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的影响因素[权威资料]

大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的影响因素[权威资料] 大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的影响因素 本文档为WORD,感谢你的阅读。 [摘要] 目的 研究2岁以上腭裂患者术后腭咽闭合功能的影响因素。方法 对245例2岁以上腭裂患儿术后腭咽闭合功能和可能影响术后腭咽闭合功能的因素(腭咽比值、腭裂类型、手术年龄、术式)进行回顾性研究。结果 腭咽闭合不全(VPI)组和腭咽闭合完全(VPC)组术前相对裂隙宽度、腭咽比值差异无统计学意义。不同年龄组、不同腭裂类型术后腭咽闭合率未见明显差异。不同的术式术后腭咽闭合率差异有统计学意义。结论 大年龄腭裂患者的治疗不宜照搬2岁以下患儿单纯行腭裂整复术的常规治疗。裂隙的大小不是影响大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的主要因素。Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术可明显改善大年龄患者术后腭咽闭合功能，在一期手术时应采用这种腭咽联合手术。 [关键词] Sommerlad腭帆提肌重建术; 腭咽闭合功能; 腭咽闭合不全 [] R 782.2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.01.013 Influential factors affecting the postoperative velopharyngeal function among aged cleft palate patients Qiu Ye1，2，3， Zheng Qian3， Shi Bing3， Li Yang3， Wang Yan3， Yin Heng3. (1. Dept. of University Town Clinic， The Affiliated Hospital of Stomatology， Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China; 2. Chongqing Key Laboratory for Oral Diseases and Biomedical Sciences， Chongqing 401147， China; 3. State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Cleft and Palate Surgery， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China) [Abstract] Objective To determine the factors affecting post-operative velopharyngeal function of cleft palate patients aged over two years old. Methods The data on 245 patients， including first visit case records and those in the database， were searched and recorded. Post-operative velopharyngeal function and clinical features， such as cleft ratio， adequate ratio， diag-nosis， operative age and method， were analyzed retrospectively. Results Cleft ratio and adequate ratio in the velopharyngeal competence (VPC) group were not statistically different from those in the velopharyngeal incompetence (VPI) group. The difference in VPC rate in different age groups and diagnosis was not significant. The post-operative VPC rates under different methods were significantly different. Conclusion The current therapeutic schedule for patients younger than two years old is inappropriate for patients older than two years old. Cleft ratio is not the main factor affecting postoperative velopharygeal function. Sommerlad-Levator Veli Palatini reconstructional operation combined with sphincter pharyngoplasty can obviously improve the velopharyngeal function of patients aged 2 years old and up. This method should be applied in primary palatoplasty. [Key words] Sommerlad-Levator Veli Palatini reconstructional operation; velopharyngeal function; velopharyngeal incompetence 目前，国际公认的腭裂整复的最佳年龄在2岁以下，并有进一步提早的趋势。国外多在1岁左右手术。术后腭咽闭合率大都在90%[1-2]，但是，在我国腭裂患者就医时，大都超过了这个最佳年龄，其术后腭咽闭合功能也远远低于小年龄腭裂患者。关于小年龄腭裂患者腭咽闭合功能的影响因素，已有较多研究[3];而对于大年龄患者，则较少报道。本文对可能影响大年龄患者腭裂术后腭咽闭合功能的一系列因素进行回顾性分析，探索适用于大年龄腭裂的治疗模式，进一步提高大年龄腭裂的整复效果。 1 材料和方法 1.1 病例选择 采用回顾性研究的方法，在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科腭裂患者数据库内选择病例资料进行统计分析。入院时间:2004年2月2日—2011年9月9日，纳入标准:年龄>2岁;诊断:非综合征型腭裂;手术:一期手术，采用Sommerlad腭帆提肌重建术[1]或Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术[4]术式;术后腭咽闭合功能评估结果明确。排除标准:先天性腭咽闭合不全(velopharyngeal in-competence，VPI)、外伤后VPI、智力障碍患儿、听力障碍患儿。 本研究共245名患者资料符合纳入标准，其中男性150人，女性95人。最小年龄2.25岁，最大年龄38.83岁，平均年龄13.50岁。腭咽闭合完全(velopha-ryngeal competence，VPC)117人，VPI 128人。 1.2 腭咽闭合功能评估 患者腭咽闭合功能在术后半年复诊时由两名受过专业训练的语音师评估，评估标准:1)语音评估未查及高鼻音、鼻漏气;2)咽腔造影片示软腭上抬完全封闭咽腔。同时满足两条标准的患儿评估结果为VPC。如果患者条件1和条件2评 估结果有冲突，则行鼻咽纤维镜检查，最终结果以鼻咽纤维镜检查结果为准。其余患儿评估结果为VPI。本研究中，对腭咽功能评估结果为临界型腭咽闭合完全的患者，由于术后仍需语音训练或手术矫正，一同纳入VPI组。 1.3 测量方法 通过查阅患者数据库中的，分别摘录患者的姓名、性别、年龄、诊断、硬腭裂最宽处宽度、软腭裂最宽处宽度、上颌结节后缘平面宽度、功能性软腭长度、咽腔深度、术式。 1.4 数据处理 为了消除不同年龄各结构测量值的差异，采用相对比值示，即相对裂隙宽度=腭部裂隙宽度/上颌结节后缘平面宽度，腭咽比值=功能性软腭长度/咽腔深度。采用SPSS 11.5统计软件对实验数据进行处理，计算VPC、VPI组各术前指标的差异。采用独立样本t检验比较两组中的相对裂隙宽度和腭咽比值，采用卡方分析比较两组中诊断、术式、年龄构成比，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 裂隙大小与术后腭咽功能的关系 VPI和VPC组术前裂隙宽度分别为0.417?0.135、0.405?0.146，VPI组裂隙宽度大于VPC组，但差异无统计学意义(P=0.606)(表1)。 2.2 术前功能性软腭长度与术后腭咽闭合的关系 VPI组、VPC组腭咽比值分别为1.008?0.271、1.002?0.225，差异无统计学意义(P=0.950)(表1)。 2.3 腭裂类型与术后腭咽功能的关系 不同的腭裂类型术后腭咽闭合率不同。其中不完全性腭裂、单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂、腭隐裂的术后腭咽闭合率分别为40.9%、47.8%、27.0%、58.3%，差异无统计学意义(P=0.071)(表1)。 2.4 术式与术后腭咽功能的关系 在大年龄患者接受术式中，Sommerlad腭帆提肌重建术术后腭咽闭合率最低，为24.4%;Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术术后腭咽闭合率为61.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。 2.5 患者手术年龄与术后腭咽功能的关系 纳入患者中，年龄最小2.25岁，最大38.83岁，平均年龄13.50岁。在术后常规随访时发现，5岁以上腭裂患者，如果在一期手术时只采用Sommerlad腭帆提肌重建术，术后的腭咽闭合率明显低于2岁以下接受手术患者，80%以上的5岁以上患者需作咽成形术。因此，调整了治疗方案，对5岁以上较大年龄的患者常规在一期手术时即施行腭咽联合手术。分别研究在两种术式下，年龄对术后腭咽闭合功能的影响。单纯腭帆提肌重建术术后，2,5岁组腭咽闭合率为34.5%，5岁及以上组腭咽闭合率为19.7%(P=0.127)。对腭咽联合手术的患者，按青春期前后，分为5,17岁组与17岁以上组。比较腭咽闭合功能，5,17岁组腭咽闭合率为67.5%，17岁以上组腭咽闭合率为54.2%(P=0.090)。 3 讨论 3.1 裂隙大小 一般认为，要封闭的裂隙越宽大，需要的组织更多。裂隙越宽，软腭的横向张力越大，越不利于软腭的后上运动，越容易造成腭咽闭合不全。但Som-merlad等[5]研究发现，对于腭帆提肌重建术的患者，大于13 mm的裂隙预示着不满意的术后效果，较小的裂隙宽度却和较好的术后效果无关。本研究中VPI和VPC组术前相对裂隙宽度无明显差异也支持这个发现，提示对于大年龄腭裂患者，在一定范围内，裂隙的大小不是影响术后腭咽闭合功能的主要因素。 3.2 功能性软腭长度 许多学者认为，软腭长度与咽腔深度的比值是影响术后腭咽闭合功能的重要因素，它直接决定了软腭封闭咽腔的潜能大小。比值越大，术后越容易形成良好的腭咽闭合。 Hoopes等[6]发现，正常人软腭长/咽腔深的值为1.35，而腭裂术后VPI患者软腭长/咽腔深的值只有1.05。而本研究中VPI组、VPC组腭咽比值分别为1.008?0.271、1.002?0.225，出现了VPC组比VPI组的腭咽比值还要小的反常现象。通过统计学分析这种差异无统计学意义，提示这种反常现象可能是统计误差造成的。本研究显示VPC组腭咽比值比其他研究[6]报道的腭咽比值都小，说明更小的腭咽比值也能在术后获得良好的腭咽闭合，这可能与本研究中采用的腭咽联合整复术式有关。Skolnick等[7]认为，腭咽腔是一个功能整体，软腭元素和咽壁元素在闭合过程中共同协作，封闭咽腔。在本研究中VPC组腭咽比值为1.002?0.225，仍能实现腭咽闭合。这说明在软腭功能不足的情况下，咽壁也对封闭腭咽腔作出了很大贡献，起到了补偿作用。这也能从复诊鼻咽纤维镜中看到的环状闭合型得到验证。同时也说明，对于大年龄腭裂患者，可以利用咽腔侧壁和后壁的动度补偿软腭的不足，甚至可以直接通过手术缩窄咽腔，前徙软腭上抬接触点，为软腭创造闭合条件。 3.3 腭裂类型 在之前的研究中，对腭裂类型是否影响术后腭咽闭合功能尚存在争议。多数学者认为，腭裂类型对术后腭咽闭合功能存在影响[8-10]。在不同的腭裂类型中，许多学者认为:随着腭裂程度加重(从软腭裂到双侧完全性腭裂)，术后腭咽功能会越来越差[11]。但是，本课组以前的研究[3]发现，单侧完全性腭裂患者的术后腭咽闭合率高于软硬腭裂，并由此推断腭板与犁骨的附着与否，可能是影响术后腭咽闭合功能的关键因素之一。Paliobei等[10]也认为:肌肉和犁骨复合体较裂隙的解剖结构对术后的语音影响更大。有犁骨附着的腭板和相应的腭肌发育良好，没有犁骨附着的腭板短小，腭帆提肌止点前徙。软腭裂的犁骨附着正常，双侧的腭板均较大，单侧完全性腭裂中，有犁骨附着的一侧腭板较大，腭帆提肌附着位置较靠后，而在硬软腭裂和双侧完全性腭裂中，犁骨悬空于中线，短小的腭板和前徙的提肌止点 都限制了软腭和提肌吊带后退，造成软腭上抬的“膝点”前移，导致VPI。本研究腭裂术后腭咽闭合率的统计进一步证实了这一推测。 3.4 术式 在发音过程中，腭咽部的运动以软腭为主，咽壁元素的运动很少甚至对腭咽闭合没有贡献。在这种闭合型下，如果软腭长度不足或者上抬高度不足，无法与咽后壁接触封闭咽腔或者封闭不全，则会导致VPI，这也是腭裂术后VPI的主要原因。Sommerlad腭帆提肌重建术能将因裂隙而异常附着的软腭肌肉从硬腭后缘、裂隙缘等处游离，再退回到提肌吊带的生理位置“膝点”并将其重建。这样在恢复提肌吊带功能的同时后移了软腭上抬的“膝点”，同时延长了软腭的静止长度和功能长度，一次性解决功能性软腭长度和上抬高度的问题，容易实现良好的腭咽功能[12]。但是在对大年龄患者的腭裂一期整复中，只采用单一的Sommerlad腭帆提肌重建术，术后腭咽闭合率仅能达24.4%，大大低于Sommerlad[1]报道的2岁以下的腭裂术后腭咽闭合率高达95%。推测可能是大年龄患者的咽腔结构特点对手术结果造成了影响，这一结构特点在前述的腭咽比值中也有反映。尽管Sommerlad术式能有效改善软腭动度，增加功能性软腭长度，但较短小的软腭仍无法完成对咽腔的封闭。由此对5岁以上的腭裂患儿实施联合手术，术后腭咽闭合率明显提高至61.3%。该结果和此前学者[13]报道的其他腭裂联合整复术式术后结果类似。腭咽肌瓣中包含有完整的腭咽肌，因而有良好的收缩功能。采用的改良腭咽肌瓣咽成形术结合了咽后壁瓣和腭咽肌瓣咽成形术的特点，在缩窄咽腔宽度的同时利用转瓣后缝合在咽后壁上的腭咽肌瓣形成类似括约肌的动力结构，在发音时收缩，加强咽壁对腭咽闭合的贡献，有效弥补了软腭长度的不足，缩小深大的咽腔。Sommerlad联合手术明显地改善了大年龄患者术后腭咽闭合功能。 3.5 手术年龄 研究[11]证明，患儿被施行腭裂整复术的年龄越小，术后语音效果越好。其后很多学者强调了早期修复腭裂对患儿腭咽闭合功能的重要性。本课题组目前施行一期腭裂整复手术的年龄与国际上公认的一致，在10,18个月。前期随访研究结果表明，手术年龄2岁以上患儿术后腭咽闭合率明显小于2岁以下患儿术后腭咽闭合率[3]。本研究中2,5岁组和5岁以上组施行单一的Sommerlad腭帆提肌重建术，5岁以上组术后腭咽闭合率小于2,5岁组。说明即便是患儿错过了12,18个月的腭裂手术时机，为获得良好的腭咽闭合功能，一期腭裂整复术仍应尽早施行。同时也说明，2岁以后，腭帆提肌重建术的效果仍会随年龄的增大而降低。对于5岁以上的患者，单一的腭帆提肌重建术的术后腭咽闭合率将降到较低水平。如果联合采用腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术，不同年龄段的术后腭咽闭合率均可明显提高，说明腭咽联合手术适用于5岁以上的各个年龄。 综上所述，大年龄腭裂患者的治疗不宜照搬2岁以下患儿单纯行腭裂整复术的常规治疗方案。在一定范围内，裂隙的大小不是影响大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的主要因素。Sommerlad整复术加腭咽肌瓣咽成形术可明显改善5岁以上大年龄患者术后腭咽闭合功能。在一期手术时建议采用这种腭咽联合手术。 [参考文献] [1] Sommerlad BC. 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