玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 黄斑牵引综合征，需要在 麻醉下进行 手术。 玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点，玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网膜大血管处粘连较为紧密，当玻璃体液化而发生后脱离时，后部玻璃体未能与黄斑区和视盘的内界膜分离，呈现不完全后脱离，黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引，出现一系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、前膜，假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。 产生了视力下降和视物变形，行玻璃体切割术可消除玻璃体对视网膜的牵引，恢复黄斑区组织结构和视功能。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书) 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、 脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明; 3)一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术; 4) 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离; 5) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、 术后并发症等); 6) 术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果， 偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能; 7) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能; 8) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者，可能术后发生多种并发 症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网 膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况; 9) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离; 10) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者; 11) 术中可能根据情况改变术式; 12) 少数患者交感性眼炎; 13) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼 肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗; 15) 除上述情况外，本医疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项，如: 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日