改良Shouldice手术行斜,直疝修补82例

改良Shouldice手术行斜,直疝修补82例 随勾斛蓝,f季计5,耐 浙江医学2000年第22卷第10襄 全身严重疾病特别是心脏病,高血压和有剧烈 咳嗽者,应先治疗全身疾病,不宜立即手术 (2)术中需仔细解剖,明确诊断斜疝患者的精 索与疝囊,尤其是深环及腹横筋膜与周围组织 粘连而解剖不清只有明确了腹股沟韧带,腹 股沟镰,深环,耻骨梳韧带和陷窝韧带,才能为 修补创造良好条件.同时还要明确疝的类型和 上次手术的缺点或错误,以便选择恰当的修补 .(3)重视腹股沟深环的整复深环是疝突 出的门户,修补扩大的深环是手术的重要步 骤,疝囊高位结扎后必须测量深环的大小,在 精索内侧缝合2,3针以缩小深环.对多次复 发的老年病人,必要时可切除精索和睾丸封闭 深环.对滑动性疝应重建合适的深环.直疝重 点在修补或成形术,股疝应重视股环的修复. (4)选择合适的修补方法.近代疝手术强调加 强修补腹股沟管后壁,特别是腹横筋膜,并要 求尽量无张力缝合.Shou[dice手术强调腹横筋 膜的修复,采用瓦叠层缝合,缝合张力低,符合 以上手术原则,被认为是疝修补的金标准.,主 要适用于局部疤痕粘连不严重,腹横筋膜无严 重毁损而能够分离的各种真性复发疝,遗漏 疝,新发疝,对于组织缺损范围较大(直径> 2.5cm),腹横筋膜严重毁损者应选用生物 植人成形术.McVay手术特点是腹股沟管后壁 修补比较牢固,但操作位置深,缝合张力高,手 术时应常规作腹直肌前鞘的减张切口,适用于 组织严重缺损,没有人工材料时的各种复发疝 病例.Bassini手术没有强调腹横籁膜的修复,与 Shouldice手术比较其复发率高,在复发疝的治 疗中已渐少用.充填式无张力疝修补术(Lichte. nstein法)目前是最理想的方法…,具有操作简 便,安全性高,术后恢复快,腹股淘管后壁得到可 靠永久的加强,修补无张力等特点,适用于所有 复发疝病例,植人材料目前以聚丙烯网(Marlex) 使用最多.手术中应注意在用伞充填深环口时, 一 定要缝合在周围坚固的组织上,植入的网片要 平整,紧贴腹股沟管后壁,必要时可缝合固定 参考文献 1徐少明腹股沟疝的发病机制及其临床意义实用外科杂 志,1992,12(3):lI7. 2张柏和,吴孟超.腹股淘疝复发问.普外临床,1988,3 (3):I29 3HayJM,Bc*adetMJ,FmgorlmtAetalSh~lrficeinguinalhernia rinthemalesdu]lthegoldstandardAnnSurg.1995,222 4G忸nEFLDECj如s,C.D,}kmpmIdy \ _% c,e; 改良Shouldice手术行斜,直疝修补82例 兰溪市第二医院外一科(321100)童建明 经典的Shouldlce手术强调修补腹横筋膜 来达到真正意义上的修补腹股沟管后壁….但 腹横筋膜的解剖与修补操作比较繁琐.本院于 1988年起对Shouldice手术腹横筋膜的解剖与 修补进行了改良,取得了较好疗效,报道如下. 临床资料 1.一般资料:本组82例中男8o例,女2 例;年龄38—86岁,平均58.6岁;斜疝76例 /zf,-2l.,卜 (右侧52例,左侧24例,其中滑疝1例),直疝6 例(右侧4例,左侧2倒).全组均为首次手术. 2.治疗方法:常规腹股淘区斜行切口切开 皮肤,皮下组织及腹外斜肌腱膜至外环,保护髂 腹下,髂腹股沟神经.游离精索,打开提睾肌后 于精索前上方找到疝囊(如为直疝,则须于精索 上Hesselbach三角内打开腹横筋膜才能找到疝 囊).将疝囊高位结扎后,于腹横筋膜上用3,5 (下转第638页) 讨论 引起急性继发性腹腔感染的细菌主要来 源于肠遭,种类可因病变部位不同而不同上 消化道穿孔早期可为G菌,而后期则为G杆 菌及厌氧菌.下消化道穿孔多为脆弱类杆菌, 大肠杆菌.在这种需氧菌和厌氧菌混合生长的 环境中,需氧菌消耗了大量的氧,给厌氧菌生 长提供了良好的条件,而厌氧菌产生的酶又保 护了需氧菌.两者之间的协同作用使急性继发 性腹腔感染的病情变得更为严重. 目前治疗急性继发性腹腔感染的方法主 要是外科手术无论那一种手术方法都应遵循 下述原则:(1)根治性腹腔清创,即清除感染来 源,清理感染病灶;(2)彻底清洗腹腔以去除腹 腔内感染性积液,减少细菌数目和毒素吸收 量;(3)治疗残余脓肿,预防感染复发.我们选 用0.5%双氧水作为腹腔冲洗液,其作用在于 双氧水是一种低渗-陛氧化性液体,它通过氧化 反应提供的新生氧离子能改变组织的缺氧环 浙江医学2000年第22卷第10期 境,提高组织的还原电势,增加组织抵抗厌氧 菌人侵的能力;并能杀死进入腹腔内的厌氧菌 和需氧菌,使腹腔内细菌总量大为减少:还能 使受损的~.1tt/J,血管收缩,渗出的纤维蛋白凝 固,从而使肠壁的通透性减小,阻止细菌从扩 张的肠壁内易位于腹腔,从而阻止炎症的进一 步发展;氧化反应时产生大量热量可使细菌的 外毒素和内毒素受到不同程度的破坏,加之冲 洗稀释的作用,使毒素的吸收大大减少.本组 66例经双氧水冲洗腹腔后不再放置腹腔引流 管,结果术后未发生腹腔残余脓肿,脓毒血症, 门静脉感染和肠瘘,仅2例发生切口感染,其中 1例因术中麻醉效果不佳改用局麻所致.另1 例采用电刀进腹,术后创口裂开所致. 虽然双氧水可以直接杀死各种细菌,并可 在一定时间内阻止厌氧菌的生长和繁殖,但随 着氧离子的吸收,残留的细菌及通过肠壁易位 于腹腔的细菌可继续生长繁殖,造成再度感 染.因此,术后早期联合使用足量有效的抗生 素是非常必要的. (上接第635页j 把蚊式钳提起腹横筋膜上缘,与腹股沟韧带平 行折叠后将提缘与髂耻束缝合3—5针,尤其 注意在近内环处缝1针,缝合后使重建内环缩 小至能通过中号血管钳尖…腹内斜肌和腹横 肌弓状缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合3,5针 (精索后).以上缝合用4号或7号丝线完 成.将精索复位,缝合外斜肌及皮肤. 3.结果:本组患者术后7d拆线.切口无感 染,无并发症发生.随访2—10年未见复发 讨论 成人腹股沟斜疝,直疝的修补术亦应遵循 "高效,简洁,附合生理"的原则.斜,直疝的病 理改变除形成疝囊外,主要是内环扩大后腹内 斜肌,腹横肌弓状缘对内环的掩闭作用减弱, 以及后壁腹横筋膜变薄弱.Shouldice手术的精 髓在于重建扩大的内环,修整重建腹横筋膜以 求达到真正意义上的对腹股沟管后壁薄弱或缺 损区的修补".重建后的腹股沟管更附合生理 结构Shouldice手术的推广使腹股沟斜,直疝术 后复发率从原先的5%一6%降至<1%,是目 前成人斜疝首选的手术方法",21.经典Shouldice 手术需切开腹横筋膜(自耻骨结节至内环处), 然后将下片在后,上片在前重叠,用不锈钢合金 缝线缝合1,最后将上片缝于髂耻束以加强后 壁.但切开腹横筋膜操作繁琐,易伤及腹横筋 膜下之腹壁下动脉.我们将切开腹横筋膜折叠 缝合改良为提起腹横筋膜折叠缝合,其余操作 不变,可使医源性损伤减少但疗效不减. 参考文献 1呈盂趋主编腹部外科学上海:上海科学技术出版社 l993.I9—27 2棣菜楠,赵维璋详外科手术图谱.合肥:安徽科学技术出 版社1991141