宠物医院危重病治疗协议书

宠物医院危重病治疗 篇一:宠物治疗协议书 安徽农业大学动物医院 危重病例治疗协议书 动物主人姓名 电话号码 动物主人地址 邮政编码 动物种类品 种 动物性别年 龄 动物特征 在我院的初诊日期 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字: 年 月 日 篇二:宠物医院住院协议 镇海巴多宠物医院 住院治疗协议书 1 门诊号:_______ ______畜主姓名_ __联系电话________ 动物姓名:__________________ 动物种类:_____________动 物品种:____ _________ 动物年龄:____________ 动物性 别:___ _________ 动物特征:________________ 根据临床 检查结果,临床表现: _____________________________________________________________________________________ 化验结果: _____________________________________________________________________________________ 临床诊断: _____________________________________________________________________________________ 病情发展预期: _____________________________________________________________________________________ 一、 根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病 病情发展,过程可能有恶化和并发 症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物 调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主 病情,协商后续治疗或转院. 2 因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。 治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。 其它:_________________________________________________ ____________________ 二、 三、 四、 本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付(大写)___________________元。 动物主人或委托代理人(签字): _______________________ ___________年______月______日 宁波市宠物行业协会监制 [2016-2018年] 篇三:宠物医疗协议书 宠物医疗保险条款 (中的宠物仅指猫狗) 第一条保险合同的构成本保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附保险条款、投保单、与本合同有关的投保 文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。 第二条投保范围 3 一、投保人:凡年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险宠物具有保险利益的人， 均可作为投保人投保本保险。 二、被保险宠物:凡投保时年满6个月至 9周岁，身体健康者，具有宠物户口证件的均 可作为本保险的被保险宠物。 第三条保险责任 在保险期间内，被保险宠物因遭受意外伤害或自本合同生效90天后因罹患疾病,并在保 险人指定或认可的医疗机构就医治疗，保险人承担下列保险责任: 一、被保险宠物每次就医发生的合理的、必要的且符合本保险单签发地政府基本医疗保 险管理规定范围内的药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费，保险人在以上各项 费用保险金额内承担85%的给付责任。 二、在保险期间内，被保险宠物开始就医治疗，至保险期满时治疗仍未结束的，保险人 继续承担给付保险金责任，最长至保险期满之日起第30日止。 第四条责任免除 因下列情形导致被保险宠物住院治疗的，保险人不负保险 4 金给付责任: 一、保险单签发前已发生的，并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病; 二、投保人故意致被保险宠物患病或伤残; 三、投保人未遵医嘱给被保险宠物，私自服用、涂用、注射药物; 四、被保险宠物罹患先天性疾病、先天性畸形; 五、精神病、特定传染病、地方病及进行美容整形手术、矫形手术; 六、被保险宠物怀孕、流产、分娩(含剖腹产)及由此导致的并发症; 七、被保险宠物的一般健康检查或疗养、康复; 八、被保险宠物被驯养成从事潜水、跳伞、攀岩、特技等高风险运动或活动; 九、被保险宠物的药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费中依法应由第三者 赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。 十、战争、军事行动、暴乱、恐怖行为及武装叛乱;十一、核爆炸、核辐射或核污染。 第五条保险期间 本保险的保险期间为一年，自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起 5 至本合同约定的终止日24时止。 第六条保险金额和保险费 本保险的单次就医保险金额分为五个档次(见表一)，投保人可选择其中一档投保。 本保险的保险费根据投保人与保险人约定的投保档次、被保险宠物在投保时的实际年龄 确定，并在保险单上载明。投保人在投保时一次缴清保险费。 续保时，投保人应按续保时被保险宠物实际年龄对应的缴费标准缴纳保险费。 保险人保留调整本保险费率的权利。 报销比例为85%，保障利益不超过保险金额。 第七条续保和保证续保保险期满后30日内，投保人再次投保本保险且保险金额不增加，经保险人审核同意承保、 收取保险费的，视为续保。续保合同自上一保单年度终止日的次日零时起生效。续保合同不 设第三条中所指的90天疾病责任豁免期。 保险期满30日后投保人再次投保本保险，或者再次投保时上调保险金额的，均视为重新 投保。 连续续保满两年，投保人在第二次续保的保险期满后30日内申请保证续保，经保险人审 核同意、确定续保条件,在投保人缴纳保险费后，可保证续保。保证续保后，保险人不得因为 被保险宠物的健康状况而终止本保险合同或变更续保条 6 件。 保证续保后，投保人如未能在保险合同期满后30日内缴纳续期保险费的，保证续保终止。保证续保时被保险宠物年龄与享有保证续保期限关系表: 年龄保证续保期限0.5周岁-5周岁最高至9周岁 6周岁-7周岁最高至8周岁 8周岁-9 周岁不享有保证续保 第八条如实告知 订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并 有权就投保人、被保险宠物的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。如投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高 保险费率的，保险人有权解除本合同或终止保证续保。对于本合同解除前发生的保险事 故，保险人不承担给付保险金的责任，不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率 的，保险人有权解除本合同或终止保证续保;对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除 前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。 第九条受益人的指定与变更本保险的受益人为其指定的 7 受益人。 第十条保险事故通知 投保人应于被保险宠物就医后五日内通知保险人。否则，若由于延迟通知导致必要的证 据丧失或事故性质、原因无法认定的，保险人不承担保险金给付责任。由于延迟通知导致需 要增加额外勘查和检验等费用,才能确定原因或事故性质的，保险人由此增加的额外勘查和检 验等费用应从所给付的保险金中扣除，但因不可抗力导致的通知延迟除外。 其中，被保险宠物每次住院超过十五天的，投保人须向保险人提出书面申请。否则，保 险人有权对被保险宠物每次住院十五天后的医疗费用不承担给付责任。第十一条保险金的申请 一、被保险宠物因意外伤害或罹患疾病就医治疗的，应由投保人人作为申请人，于出院 后三十日内，填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向保险人申请给付保险金:1、 保险单;2、被保险宠物户籍证明;3、由保险人指定或认可的医疗机构出具的附有必要病理 检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、 医疗费用原始发票、住院医疗费用明细清单等;4、投保 8 人人所能提供的与确认保险事故的性 质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 二、若受益人委托他人申领保险金，还须提供及受托人的身份证明。 三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料后，对确 定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金 义务;对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料之日起 六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以 确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 五、投保人对向保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日 起一年不行使而消灭。 第十二条年龄确定与错误处理被保险宠物的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险宠物的 真实年龄，如投保人申报的被保险宠物年龄不真实，按下 9 列规定处理: 1、被保险宠物真实年龄不符合合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除手 续费后向投保人退还保险费。 2、申报的被保险宠物年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险 费，保险人有权更正，并要求投保人补缴保险费及利息;或在给付保险金时按实缴保险 费和应缴保险费的比例给付。第十三条地址变更 投保人住所或通讯地址有变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式 通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。 第十四条合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当 由保险人在原保险单上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。 第十五条投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可书面通知保险人要求解除本合同。 一、投保人于签收保险单之日起10日内要求解除合同的，自保险人接到解除合同申请书 之日起，保险责任终止，本合同自始无效。保险人扣除工本费10元后退还已收全部保险费。 10 如保险人已承担体检费用的，还应扣除体检费。 二、投保人于签收保险单之日起10日后要求解除合同的，自保险人接到解除合同申请书 之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。 三、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料:1、保险单;2、保险费收据;3、 解除合同申请书;4、投保人身份证明。 四、已领取过保险金的，不得要求解除合同。第十六条争议处理 合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种: 一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保单签发地或就 近的仲裁委员会仲裁，适用该仲裁委员会当时有效的仲裁规则。 二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。第十七条医疗费用保险补偿原则本合同为医疗费用保险合同，投保人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿 金额总和以因被保险宠物实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费 11 用金额为限。 第十八条其他事项 一、被保险宠物须在保险人指定或认可的医疗机构就医治疗，急、危重病人不受此限， 但经急救病情稳定之后，必须转入保险人指定或认可的医疗机构治疗。 二、被保险宠物因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人 员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。 第十九条释义 单次就医:被保险人因同一种疾病或意外伤害就医治疗,前次就医与再次就医之时间间隔 未超过30天者，视为单次就医。药费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府颁布的《基本医疗保险药 品目录》范围内的药品费用。床位费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的住院床位 费。 治疗费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的治疗费、 材料费、诊疗费、注射费、输液费。护理费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的护理费。手术费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的手术相关 12 费用，包括手术费、麻醉费、材料费。 检查费:指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的检查、检 验、化验(包括试剂费)和摄片费用。不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 药物过敏所导致的住院属于疾病住院。 先天性疾病:指被保险宠物一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因宠物 的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对宠物有害的改变而引起的，或因母体 怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常， 导致幼体出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。 未满期保险费:为(保险费-手续费)×n/12,n为未到期月数，不足月部分不计。 手 续费:指每张保单承担的保险公司管理费(含营业费用、税金、保险保障基金等)和代理费用 之和,为实缴保险费的35%管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品， 包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。 保 13 险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。篇二:宠物医院几样协议 **宠物医院寄养协议 甲方: 乙方:地址: 地址:电话: 电话:宠物名字:品种:性别:年龄:目前健康状况: 是否免疫:免疫时间和内容: 是否绝育:是否怀孕: 其他注 意事项: 甲方乙方经友好协商，就宠物寄养事宜达成以下协议: 一、甲方为乙方提供有偿的宠物寄养服务，乙方将宠物交有甲方寄养，开始寄养时间为 年月 日暂定提取时间:年月 日 二、收费标准:元/天 已付寄养费金额: (接取 宠物时候多退少补) 三、甲乙双方的时间和义务 1、乙方委托寄养的宠物应该在甲方得到合理的饮食、住所。?食物----为寄养宠物提供 犬粮，辅以洁净的饮水，?居住----为寄养宠物提供通风良好、卫生的居住环境。?排泄---- 每日清理和定期消毒。?卫生清洁----寄养一周以上为寄养宠物免费洗澡一次:皮毛梳理、 修剪指甲、清理耳朵和眼睛等，保证体表卫生，?信息反馈----乙方可对寄(转 载 于:wWw.cssYQ.COm 书 业 网: 14 宠物医院危重病治疗协议书)养宠物进行不定 期回访，乙方保证甲方24小时随时保持联系。 2、要求来的宠物必须健康及有免疫证明，健康的宠物在寄养期间出现有甲方导致的生病、 死亡问题(自身发病和导致死亡\玩耍的时候摔伤\吃异物\撞笼子受伤\把窗纱打开逃跑这几 种情况除外)甲方负责赔偿责任，赔偿的费用不超过这只宠物一个月的寄养费用。如果寄养 期间遇到不可抗力(如地震等)双方均无责任。很多传染病目前没有疫苗防范(如腹膜炎)， 如果集体传染，双方均无责任。如果乙方的宠物因为自身原因有可能成为一种传染性疾病的 病原体时或时已经成为第一例病原体的情况下，甲方有权利终止合同让主人把宠物接走并且 不承担任何责任。、 3、乙方必须保证如实提供宠物真是的身体情况，如有隐瞒或提供不实情况，一切后果由 乙方自行承担，甲方不负有责任。 4、寄养费用到期，二周内未联系本院者视为放弃，甲方有权自行处理寄养宠物。 5、寄养费用先付回来多退少补，费用到期如果继续寄养乙方要及时补交费用、宠物生病 15 如果乙方委托甲方带治疗，需要先把治疗费用付甲方 四、本协议之未尽事宜，有双方自行约定。 五、本协议一式俩份，具有同等效力，分别有甲乙双方保管。 甲方: 乙方:年 月 日篇三:宠物治疗协议书安徽农业大学动物医院 危重病例治疗协议书 动物主人姓名 电话号码 动物主人地址 邮 政编码 动物种类品 种 动物性别 年 龄 动物特征 在我院的初 诊日期 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至 死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。动物主人签字: 年 月 日篇四:喜乐宠物医院动物医院手术协议书 嘉峪关喜乐宠物医院手术协议书手术动物名: 品种: 价格: 需要手术的名称: 手术时间: 主刀医生: 一、手术过程中可能出现的意外由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有 16 特 殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停 跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防 和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。 现就剖腹产手术需要强调的是: 1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。 2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。 3.由于各种病史(心脏病等)，导致手术过程中的休克以及死亡。 4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。 5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。 6.水和电解质紊乱造成休克死亡。 7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。 8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失(不孕等) 9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。 10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。 17 18