肿瘤放疗护理

肿瘤放疗护理 第四章 肿瘤的放射治疗 第一节概述 放射治疗是利用辐射能对生物组织作用后的临床效应来作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目的是治病救人，最大限度地保存正常组织的结构与功能，延长患者生存期，提高患者的生活质量。 一、放疗发展概况 自1895年伦琴宣布发现X线，1896年Becque发现放射性同位素以后不久即用于治疗恶性肿瘤，至今已有约90年历史。初期用于治疗乳腺癌、宫颈癌，由于早期放射治疗使用的射线能量低，设备性能不稳定，又没有科学的剂量单位和可靠的测量方法，因而照射反应大、疗效差。经过近30年的不懈努力，逐渐取得了重大进展。真空X线管的发明使最高电压达到180~200KV，为临床提供了稳定实用的放射源。此后，在放射物理方面又制定了放射剂量单位，建立了电离测量方法，并产生了分次照射法，迅 60速在临床中推广应用。50年代初电子感应加速器、钴治疗机、电子直线加速器相继进入临床使用，这些高能射线具有优良的物理特性，迅速成为放射治疗的标准设备，常规治疗机逐步淘汰，使放射治疗步入了成熟发展时期。 二、放射源的种类与照射方式 (一) 放射治疗使用的放射源主要有三类 60 1(放射性同位素放出的α、β、γ线。如钴γ射线已广泛用于肿瘤的远距离治疗，226192镭和铱也已广泛用于肿瘤的近距离治疗。 2(常压X线治疗机和各类加速器产生不同能量的X线。 3(各类加速器产生的电子束、质子束、中子束以及其他重粒子束等。 上述这些放射源以两种基本照射方式进行治疗 (二)照射方式 1(远距离照射简称外照射 是指放射源位于体外一定距离，集中照射机体某一部位。放射线必须经过皮肤和正常组织才能达到肿瘤部位。因此肿瘤剂量受到皮肤和正常组织耐受量的限制，为了得到高而均匀的肿瘤照射剂量，需要选择不同能量的射线和采用多野照射技术，同时为了保护正常组织及减少脏器功能损伤，需将总剂量做适当分割，即将一个疗程定为4~6周，每周照射5次，每日1次称分割法。近年来有人采用每日照射多次，2~3周为一疗程，即超分割法。远距离照射常用的放射源有高能X线、高能电 60子线及钴远距离照射等。 2(近距离照射 将放射源密封，直接放入被治疗的组织内或放入人体的自然腔内， 如舌、鼻、食管、宫颈等部位进行照射，称组织间照射和腔内照射、总称近距离照射。 2262266060192192组织间照射常用的放射源有镭(Ra)、钴(Co)、铱(Ir )等，剂型有管、针、丝、 22660137137粉、粒等，体内照射常用的放射源有镭、钴、铯(Cs)等，用于各种体腔如子宫腔、阴道、鼻咽腔、口腔、食道等。 三、放射治疗机的种类 (—) 接触治疗机 多采用60~80KV以下X线治疗机，用于治疗表浅肿瘤，如皮肤癌、血管瘤、瘢痕疙瘩等，现多用电子加速器取代之。 (二) 深部X线治疗机 60 多在120~250Kv之间，有效治疗深度为5cm，因皮肤反应大，临床多与钴γ线及直线加速器高能X线合用来完成全部治疗。用于表浅淋巴区域的预防照射，如乳腺癌的锁骨上区、内乳区的照射，可单纯采用深部X线治疗机。 60 (三) 钴治疗机 60 为人工放射性同位素。钴具有能量高，放射强度大，有很好的皮肤保护效应。有 60效治疗深度可达10cm左右，因此，能够满足大多数肿瘤病人的需要，但因为钴为人工放射源，其半衰期为5.3年，放射性活度逐渐减少，需要更换放射源，因此会给工作人员特别是维修人员造成不必要的职业照射。 (四)电子加速器 是目前比较理想的放射治疗设备，既能产生高能X线又能产生高能电子束和中子 束，其能量在4~50MeV之内，电子加速器种类很多，但在临床使用最多的有: 1(电子感应加速器 主要产生电子线，其能量多在20MeV以上，但高能X线均匀度差，剂量率低。 2(电子直线加速器 具有较理想的高能X线和高能电子线，因此是临床使用最理想和最广泛的放射治疗设备。高能X线多在6~18MeV，电子线在6~25MeV之间能满足临床由浅到深的各种肿瘤的治疗要求，其主要缺点是结构复杂，维修要求高，价格昂贵。 3(电子回旋加速器 它既具有电子感应器的经济性又具有电子直线加速器的高输出特点。其输出量一般比感应加速器高几倍，且结构简单体积小，成本低。由于它综合了感应加速器和直线加速器的优点，同时也克服了两者的缺点，无疑是今后医用高能加速器的发展方向。 60在临床上常采用高能X线和电子线配合使用，电子线和钴γ线，高能X线和深部X线配合使用，以达到理想的剂量分布。 (五)后装治疗机 是现代近距离放射治疗设备，其方法是先将施用器置入体腔或组 137226织间，控制放射源铯或铱自动进入施用器进行照射，并按程序自动退回。此方法属于封闭式放射治疗，放射源退回后病人即无放射性，而不同于内用同位素治疗，后者属于开放性放射治疗。后装治疗机的优点是不仅使病人获得准确照射，明显提高放疗，对病人周身损伤较小，而且对工作人员的健康有较好的防护作用。 附常用放射治疗剂量单位和名词解释 1(戈瑞(Gy):指组织吸收剂量，过去组织吸收剂量用拉德(rad)表示，1Gy=100rads。 2(居里(Ci，Curie)，指单位时间内一定量同位素的放射性衰变，其次为毫居里和微层里。 3(伦琴(R，KMnt86n)，指射线照射量。反映射线空间某一点产生电离的能力，X线和γ线在空气中的剂量率(空气量)与照射距离的平方成反比。 4(雷姆(Rem)，剂量当量单位，即剂量受不同射线照射组织的生物效应，用于放射防护测量放射人员的受量。 5(源皮距(S(S(D)，指放射源至皮肤的距离。 6(焦皮距(F.S(D)，指照射肿瘤焦点至皮肤的距离。 7(肿瘤区:指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段就能诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围。转移的淋巴结可认为第二肿瘤区。当肿瘤已做根治术后，则认为没有肿瘤区。 8(靶区:包括肿瘤的临床灶(肿瘤区)、以及肿瘤可能侵犯的范围。在设计治疗计划时要尽量保证靶区放射剂量在90,以上。 9(治疗区:包括大于靶区、治疗区的剂量应由肿瘤的最低剂量决定，应尽量保证治疗区的放射剂量在80,以上。 10(照射区，大于治疗区对一定的照射技术及射野安排，50,等剂量曲线所包括的范围。 11(计划区;指包括靶区本身和由于日常摆位、照射中病人(或器官)运动，靶位和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。计划区决定照射野的大小。 12(空气量:辐射线束距离焦点某一位置空气中所测得的吸收剂量为空气量。 13(照射量;距离射源某一距离的某一点空气中所产生电离量为照射量。 14(皮肤量:线束照射野内病人的皮肤表面吸收剂量 15(肿瘤量:肿瘤靶区所受照射的吸收剂量，通常亦称为组织量 l 6(源瘤距:(简称STD)指放射源到肿瘤的距离。一般用于旋转照射。 第二节 放射敏感性及其影响因素 组织对一定量射线的反应程度称为敏感性。不同组织器官及各种肿瘤组织在受到照 射后(出现变化的时间和反应程度各不相同。一般来说肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源，但肿瘤的分化程度、大体类型、生长部位、瘤床含氧量、肿瘤的生物特性及病人的健康指数等对治疗敏感程度也起着重要作用。其它如肿瘤的早晚分期，有无并发症等也都影响着放射敏感性。总之，放射敏感性是—个十分复杂的问题，影响因素是多方面的，目前已摸索到一些预测敏感性的方法，如测定肿瘤的增殖速度、内在敏感性、多相性和DNA损伤情况来确定敏感性，以制定治疗。 一、各种肿瘤的固有敏感性与组织来源 对放射敏感的肿瘤一股照射20~40Gy后，局部肿块消失或明显缩小。中度敏感的肿瘤照射到60Gy左右，才能达到局部肿块消失或得到控制。对放射不敏感或敏感性差的肿瘤，照时虽超过其附近组织的局部耐受量。但临床所见，放射敏感性的高低与治疗效果并不成正比，对放射敏感的肿瘤经常容易复发或转移(而得不到治愈(相反，对放射中度敏感的肿瘤却可获得较好的疗效。 二、影响肿瘤放射敏感性的因素 影响肿瘤放射敏感性的因素很多，主要有: (一)肿瘤的分类及分化 依据肿瘤分类可分为放射敏感类:如淋巴肉瘤(精原细胞瘤，无性细胞瘤等; 中度敏感类:大部分上皮细胞肿瘤如鳞癌等，放射抗拒类如来源于间质、软组织和骨的肿瘤，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。 但是同一类肿瘤因其分化程度不同，对放射敏感性也不同，一般低分化鳞癌的放射 敏感性就比高分化鳞癌高。 (二)细胞分裂周期 1(在正常组织或肿瘤组织中，不断增殖的细胞都按照一个循环周期进行增殖。细胞增殖复制过程所需的时间，是从细胞周期某一点到子细胞周期的同一点的时间称为细 胞周期时。每一个细胞周期时由于细胞种类不同及细胞之间的内在因素或微环境的不同而不同，细胞周期分为四个主要时相: (1) G期:是DNA合成前期，此期长短没有一定的时间限度，可由数小时到数天。 1 (2) S期:是DNA合成期，此期DNA量增加一倍，持续时间一般是8~30小时，个别达60小时。 (3) G期:DNA合成后期，为分裂做准备，大约持续1~1.5小时。 2 (4) M期:为有丝分裂期，两个子细胞已形成，约经1~2小时。细胞处于细胞周期的不同时相时，其对放射敏感度也不一样。以细胞死亡为指标时，M期细胞对放射最为敏感，其次为G后期及G后期，而S期最不敏感。 1 2 2(有一些细胞处于真正的休止状态，不参加周期活动，即为G期细胞。当需要时，0 当接到某种信号，G期细胞就能开始准备DNA的合成，而变成G期细胞，由于肿瘤01 细胞群不受体内自动控制系统的控制，当肿瘤受到打击后反而促进其加速增殖，因此应调动G期细胞参加增殖，而使其生长比例增大。也就是说把部分抗拒的G期细胞引到00增殖期，变成G期细胞，为第二次杀伤准备了条件。 1 (三)放射治疗敏感性与肿瘤血管血运关系 放射治疗与肿瘤血管的关系主要有两方面，其一是在治疗前、治疗中和治疗后肿瘤的形态，生长和消退取决于肿瘤内的血管系统;其二是影响肿瘤细胞放射敏感性的氧浓度，也与肿瘤内的血管系统有关。 1(放射治疗过程中放射线使血管上皮肿胀、硬化致毛细血管闭塞，后期则在较大血管壁出现纤维疤痕，照射后引起的血管变化，使肿瘤细胞增殖所需的营养物质得不到供应而导致肿瘤增殖率降低。 2(氧效应问题，不少学者在研究工作中及在长期临床实践中发现并证实肿瘤内血管生长情况尤其是鳞癌，肿瘤长成较大实体，毛细血管不是在肿瘤内生长，而是将肿瘤包围，造成肿瘤中心缺氧坏死，一般肿瘤实体中约含1,~20%乏氧细胞，低能射线对乏氧细胞的作用很小，乏氧细胞约比同类富氧细胞其放射敏感性低2.5~3倍，所以改变乏氧细胞群为富氧细胞群是提高肿瘤放射敏感性的措施。近年来已有不少学者采取改善肿瘤血流量，及纯氧吸入或配合高压氧舱等提高肿瘤含氧量等方法，从而提高对放射的敏感性。 (四)肿瘤的临床分型和生长部位与放射敏感性的关系 临床证明，肿瘤呈外生型比内生型放射效果好，菜花型、表浅型放疗敏感，结节型和溃疡型次之，浸润型及龟裂型对放射极不敏感，其疗效最差。生长在头颈部肿瘤由于瘤床血运好，放疗敏感性高。其疗效明显优于躯体和四肢部位肿瘤，但当头颈部肿瘤部位较深或已侵犯软骨或骨时其疗效较差。 (五)其它 如病人的营养情况有贫血或肿瘤有感染或其它并发症，都会加重局部组织乏氧情况 而影响肿瘤对放疗的敏感性。 第三节 放射治疗的方法及选择 放射治疗按其目的可分为根治性放疗、姑息性放疗和综合性放疗。 一、根治性放疗或称可治愈性放疗 (一) 适应症 根治性放疗是要达到肿瘤长期治愈。接受根治性放疗的病人必须在治疗前肿瘤是在局部区域内，排除远处转移的可能。肿瘤病理类型应是放射可治愈的。病人一般状态和营养状况良好。在放疗期间对可能发生的并发症能得到及时合理的内科保驾治疗。 (二) 如何选择 很多肿瘤病人既能行根治性手术切除又能行根治性放射治疗，而两种治疗手段相结 合是最佳的选择。放疗包括根治性放疗、术前放疗、术后放疗、与化疗相结合的放疗等:至于选择哪种治疗手段和治疗方案应由放疗医生、外科医生及肿瘤内科医生共同协商决定，同时要考虑病人的机体状况和意愿。如果肿瘤的病理类型对放射敏感或考虑到保存器官功能和美容效果则多选择放射治疗。 在一些肿瘤治疗中根治性放疗已获得了比较满意的疗效，如恶性淋巴瘤、精原细胞 瘤、小细胞支气管肺癌、尤文氏瘤、髓母细胞瘤以及早期的喉癌、唇癌、舌癌、宫颈癌、皮肤癌、乳腺癌、前列腺癌、阴茎癌等。 根治性放疗要对肿瘤的全部组织和区域淋巴结给予根治剂量的照射。由于照射野一 般比较大，照射剂量高，因此对肿瘤周围的正常组织和器官的保护显得尤为重要。因此必须在治疗前制订一个全面的、安全的、周密的治疗计划。 二、姑息性放疗 (一)适应症 如果肿瘤已至晚期、或根治性治疗无望时，应采用姑息性放疗。但这一治疗方式常被人低估和误解。实际上姑息性放疗在肿瘤总体治疗中占有很重要的地位。 姑息性放射治疗目的是使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长，使病人免除严重的合并症发生 或解除已出现的急症症状，改善生活质量，延长生命。下列情况使用姑息性放疗。 1(已有远处转移的肿瘤，若对放射敏感则原发灶给予姑息性放疗。 2(因肿瘤引起的出血、神经系统症状、疼痛、梗阻、咳嗽等，可用姑息性放疗消除或预防上述症状的发生。 3(因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其他部位的转移灶的放疗。 (二)方法 姑息性放疗的目的不是消灭肿瘤，而在短时间内给数次放射，总剂量一般是肿瘤根 治剂量的2,3。骨转移灶引起的疼痛，姑息放疗剂量多为1/4~1/3的肿瘤根治剂量，即10~30Gy。脑转移可致颅压升高、癫痫、痉挛或神经压迫症状。多发脑转移常需全脑照射，后缩至局部。单发转移灶可行局部放射。单发或多发转移但数日较少时，还可使用X—光刀或r—刀照射，同时配合全脑照射。 姑息性放疗多采用单次剂量较大，次数较少的分割照射方式。至于具体的照射方案， 要依照射部位、照射范围、肿瘤大小及类型、照射目的和病人状态等来决定。在进行姑息性放疗的同时，还需全身支持治疗和其他方法的治疗。 姑息性放射治疗在肿瘤治疗过程中有时也会出现治愈结果的特殊病历。姑息性治疗 与根治性放疗有时可能转化。根治性放疗的病人若出现病情的发展或一般状态的恶化， 则就不能完成放疗。而姑息性放疗由于放疗效果显著，或支持治疗及其他治疗方法的作 用可使病情好转，进而可转为根治性放疗。 三、综合性放疗 作为综合治疗的一部分，同时旨在治愈肿瘤的放射治疗，如上颚窦癌的术前放疗，脑瘤、直肠癌的术后放疗等。这类放疗的特点是剂量通常较根治性放疗低，患者获长期生存希望较大，制定治疗计划时亦应全面考虑。 综合治疗即根据患者的机体情况，肿瘤产病理类型、侵犯部位和发展趋势，合理而有计划地综合应用现有的治疗手段以期较大幅度地提高生存率和生活质量。现将与放射治疗有关的综合治疗介绍如下: (一) 与手术联合治疗 1. 术前放疗 适当剂量的术前放疗可以做到不耽搁手术时间，不影响手术切口愈合，不损害机体免疫功能。其意义有以下几点:?缩小肿瘤体积，提高手术切除率;?缩小手术范围，提高器官功能保存率;?消灭显微病灶，减少局部复发率;?降低肿瘤细胞活力，降低远处转移率。目前术前放疗多用于头颈部肿瘤和术前估计切除困难的食管癌、直肠癌、子宫体癌等。但应注意的是，若放疗后间隔时间过长，可造成放射区内纤维化，粘连加重而致手术困难，剂量过大也可使创口愈合时间延迟，甚至难以愈合。因此需掌握放疗与手术的间隔时间，一般以2~4周为宜。放射剂量以根治量的2/3左右为好。 2. 术中放疗 在手术直视下放置限光筒，避开正常组织，单次大剂量准确照射肿瘤瘤床及淋巴引流区以提高疗效。目前主要用于胃癌、胰腺癌、直肠癌等，由于操作复杂，疗效提高幅度不大等原因，国内外开展不多。 3. 术后放射治疗 对于手术后肿瘤残存或复发危险性大的患者术后放疗可以提高疗效，减少复发。一般宜在术后2~4周进行，避免肿瘤细胞再增殖、肿瘤生长、乏氧细胞增多、纤维疤痕过多等因素降低疗效，由于疗效肯定，临床广泛应用于脑瘤、头颈部肿瘤、食管癌、胸腺癌、软组织肿瘤、直肠癌、乳腺癌、睾丸精原细胞癌等。 (二) 放射治疗与化学药物治疗综合应用 1. 与化疗药物综合，其作用有: (1)提高肿瘤的放射敏感性。如顺铂可提高食管癌和放射敏感性。 (2)与放疗协同消灭肿瘤细胞，以期根治。如小细胞肺癌的“夹心治疗”即化疗，放疗，化疗。 2. 放射增敏剂 如乏氧细胞增敏剂、细胞周期特异性药物等。 3. 中医中药 针灸及活血化瘀，中药还可以增加肿瘤放射敏感性，减少放射和损伤。 4. 生物反应调节剂 其作用有三点:?增强抗肿瘤作用及宿主的免疫功能?提高肿瘤的分化程度;?提高宿主对放化疗副作用的耐受能力。主要药物有重组细胞因子的白轻脆介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。 (三)与加热治疗综合 放射治疗与加热治疗综合的生物学基础在于?加热可抑制肿瘤细胞的DNA和RNA的合成，降低肿瘤细胞对放射后亚致死性损伤及潜在致死损伤的修复能力;?加热可以杀死对放射线不敏感的S期肿瘤细胞;?乏氧细胞与有氧细胞一样对加热敏感;?肿瘤组织血循环差，加热时瘤内温度高于周围组织。因肿瘤内的血流量仅为周围正常组织的 2%~22%而不易散热，故加温时，瘤体内的温度可高于周围组织5~9.5?，不致造成正常组织的过热损伤。临床应用证明放射与加热综合可以提高软组织肉瘤、浅表淋巴结转移癌、胸腹壁转移癌等病变的疗效。 第四节 放疗的护理及副作用的观察和处理 一、正常组织的放射反应及处理原则 人体组织对放射线的敏感性与其增殖能力成正比，与其分化程度成反比。同等剂量下，放射反应性与照射面积有关，身体照射面积越大，反应越大。政党组织分成早反应组织和晚反应组织，一般认为更新快的组织在放疗中是早反应组织，而更新慢的组织属于晚反应组织，肿瘤基本属于早反应组织。 (一) 早反应组织受照射后的表现 皮肤、粘膜、骨髓、精原细胞等属于早反应组织，在放疗过程中其存活干细胞的再增殖是主要现象，在照射期间或照射后几天即会发生克隆源细胞的补偿性增殖。再增殖的出现取决于损伤的发展的速度及其严重程度，适当延长治疗时间，有利于细胞的补偿性增殖，以减轻放射反应 1. 皮肤反应和损伤。 (1)急性反应:一般分为三度:?度:发生红斑、潮红、有烧灼和刺痒的感觉，最后逐渐变成暗红，表皮脱落，称干性皮炎。?度:充血、水肿、水泡形成，发生糜烂，有渗出液，称湿性皮炎，。?度:放射性溃疡，表现为灰白色坏死组织覆盖，边界清楚，底部较光滑，呈火山口型形成 (2)慢性反应:放疗后数日、数年出现的反应。表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有时有色素沉着，脱屑，皮肤瘙痒，易受损破溃。高能射线可致皮下组织纤维化，有时成板样坚硬，纤维化的程度与早期皮肤反应的严重性无关。有皮下组织纤维化的患者常可合并感染，发生放射性蜂窝组织炎，有高热，局部红肿热痛，可用抗生素治疗但易复发，晚期慢性放射性皮炎，其溃疡可向深部组织发展，甚至累及骨组织，并发坏死性骨髓炎。 (3)处理:放射治疗时，保持皮肤干燥、清洁，一旦出现湿性皮炎，可外用松花六一散。避免理化刺激，放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏，避免烈日暴晒和严寒冷冻，不要剃须，衣服要柔软。禁忌搔抓、按摩，避免外伤(数年后仍应注意)。 2(粘膜反应 (1) 口腔粘膜反应:随着放射剂量的增加可出现以下不同程度的口腔粘膜放射反应。 轻度:病人口腔粘膜稍有红、肿、红斑、充血、唾液分泌减少、口干、稍痛进食略少。此期护理措施是放疗中保持口腔清洁，每次饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙。每日用漱口水含漱至少4次，每次2分钟。红肿红斑处勿用硬物刺激，以免放疗后粘膜脆性增加易受损出血。故应进软食，勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣刺激性食物。戒烟酒可服用清热解毒类药物，如牛黄解毒片、六神九等。 中度:口咽部明显充血水肿，斑点状白膜、溃疡形成，有明显疼痛、吞咽痛，进食困难。此期护士应根据病人口腔pH值选择适宜的漱口液。8~10次,日，含漱2分钟，并且口腔喷药常用的有桂林西瓜霜、双料喉风散、金黄散、溃疡糊等，保护口咽粘膜、消炎止痛、促进溃疡愈合。在进食前可用2,利多卡因喷雾或含漱止痛，还可用含服1: 1Vit B漱口液(其配制方法用针剂o(5mg,支的VitB10支加10m1NS配制)解决由于1212 疼痛影响进食水的问题。鼓励病人大胆进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，酌情静脉滴注抗生素补充所需营养，如氨基酸、葡萄糖、维生素。 重度:口腔粘膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，溃疡加重并有脓性分泌物，剧痛不能进食水并偶有发热。此期需暂停放疗，加强口腔护理4次/日。清除脓性分泌物，督促病人漱口8~10次/日。并观察溃疡变化情况。为防止霉菌、真菌的感染，并加服氟康唑50~100mg/日，静脉滴入抗生素，补充高营养液:氨基酸、白蛋白等，促进溃疡愈合。 因此，只有根据不同的粘膜反应期，选择合理的口咽粘膜护理方式，才能有效缓解放射性粘膜反应，减轻病人的痛苦。 3(造血系统 造血系统受照射后，干细胞减少，使其对扩增部分的前体细胞的供应减少，同时前体细胞的本身也受到了照射的损伤，血小板、白细胞和红细胞三种前体再生长很快，它们的放射敏感性是一样的，只不过前两种细胞的生命期限很短，故常常表现为外周血的白细胞和血小板下降。红细胞寿命较长，故贫血出现较晚。当白细胞数 99量低于3.0×10/L，血小板低于80×10,L时，要考虑暂停放疗。放疗中要注意患者的营养，对已有下降者可用中医药治疗。白细胞过低者可使用细胞生长刺激因子等生物制剂，并谨防感染。 4(小肠、结肠和直肠 小肠对放射线较敏感，常规放疗40,50Gy可有l,~5, 患者出现小肠放射反应，甚至会发生肠坏死、溃疡、穿孔及梗阻，照射剂量如达65Gy以上，可升到25,,50,，故腹腔照射时剂量不宜过高，特别是有肠粘连者更应注意。另外，全小肠照射30Gy,3~4周时，往往发生吸收不良症候群，水样腹泻等，可按肠炎处理，严重者暂停照射。在照射腹部时应尽量避开小肠，以减轻小肠反应，可用压迫器推开小肠或改变体位(头低足高、侧卧水平照射)照射等方法。 结肠、直肠因盆腔肿瘤接受放疗者，多数患者的直肠会发生组织学变化，大多数患者放疗后症状轻微，但2.5,,15,的患者可有显著的结、直肠炎症表现。这些患者接受放疗数周后，可出现里急后重、粘液血便、腹泻(多系因肠功能障碍所致)、便秘及肛管疼痛等症状，放疗后数月或数年，可因肠壁血管损伤(闭塞或狭窄)引起广泛粘膜溃疡、肠腔狭窄、出血甚至肠穿孔、坏死，直肠、乙状结肠、阴道、膀胱及邻近肠管之间形成瘘道等。 放疗所致结直肠损伤目前尚无特效的治疗，多数学者主张改变时间一剂量关系，即增加放疗的间隔时间，或减少剂量及每次照射量，以减轻放射反应，放疗中应避免吃刺激性、不易消化的食物。放射性结直肠炎的治疗主要是对症治疗，包括使用镇静剂，肛管应用麻痹性膏剂以舒缓肠痉挛。对里急后重严重者，可试用氢化可的松、氢氧化铝直肠乳剂及抗生素等灌肠治疗，对慢性放射性直肠炎的出血可用止血药、局部烧灼、激光等治疗，对失血过多或危及生命的大出血则需输血及手术治疗。 5(睾丸、卵巢 精原细胞对放射线敏感，睾丸照射1.06Gy就可能发生不育，照射30Gy后几个月才能开始再产生精子。因此放射时应尽量保护睾丸。卵巢照射1(5,2(0Gy，，月经即可受抑制，2,3Gy就可能发生不育。30Gy左右可使卵巢功能完全停止。因此，对年轻、需生育的妇女患者应尽可能保护卵巢。 (二)晚反应组织受照射后的表现 无再增殖能力，仅有修复功能的一类组织如脊髓、肾、肺、皮肤、骨、纤维脉管系统等属晚反应组织。以上组织器官受照射后的损伤往往由邻近组织的功能细胞进入分裂周期代偿，而不是干细胞分裂分化成终末细胞的结果。 1(肺 肺照射20Gy即可产生永久性损害，因而肺癌放疗时，肺的放射性纤维化是不可避免的，若范围不大则影响轻微，常无明显症状，但治疗胸外肿瘤时应尽量减少肺的照射。重点注意的是预防和及时处理放射性肺炎是否发生与照射面积、部位、心肺功能等有关;照射部位位于肺门纵膈附近时易发生，肺尖部位较少发生;慢性气管炎、肺气肿患者易发生。放疗前或放疗中并用化疗药如环磷酰胺、阿霉素、丝裂霉素等可降低肺的耐受量。放射性肺炎分为急性和慢性两个阶段。 (1)急性放射肺炎:发生在治疗后的3周，4~6周达到高峰，2~3个月消退。常见症状是刺激性干咳，可能有低热、盗汗及呼吸困难。若伴有感染则症状明显加重，有突然高热、胸痛、紫绀及气急等。治疗主要使用大量皮质激素、抗生素和吸氧等。 (2)慢性放射性肺炎:主要因肺纤维化而造成的，表现为持续性、刺激性干咳及肺功能减退，通常于治疗后的2~3个月出现，可持续多年。治疗主要是消炎、止咳袪痰及大剂量维生素支持治疗，对重患者则要加用皮质激素、抗生素、吸氧等措施。 2. 脊髓和脑 放射可导致脑脊髓充血、水肿(无菌性坏死)可加重颅内、椎管内高压。有些人在放疗后数周至3~4个月出现中枢神经系统症状和体征，表现为嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白增高，有时有低热。不作处理，2周左右亦能自愈。用皮质激素治疗有效，不要认为肿瘤复发而急于再次手术。 在放疗后数月到数年内可发生放射性脊髓炎,放射性脑坏死。放射性脊髓炎，一般在放疗后数月到1年后发生，其早期症状可出现一侧或双侧肢体的感觉异常，低头时颈有触电样感觉即Lhermitte征，多数可自愈，少数以后发展为典型的脊髓半切综合征，一侧痛、温觉障碍和对侧运动障碍，双侧痛温觉障碍，单侧运动障碍。也可能发展为脊髓横贯性损伤或梗死，表现为截瘫。放射性脑坏死，临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心呕吐等颅压增高症状。放射性脑坏死有时很难与肿瘤复发鉴别。 放射性脊髓、脑病，临床治疗主要采用大剂量皮质激素、维生素C和维生素B、能量合剂和脱水剂，高压氧舱仅对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效。 3(肝脏、肾脏 肝脏的耐受量与受照的肝体积有关。全肝照射大于30Gy，则可能发生放射性肝炎，表现为肝肿大、腹水、黄疸及肝功能衰竭。治疗主要是卧床休息，高热量低脂肪饮食及中西药保肝治疗。轻者肝功能在1月内可恢复正常，严重者可因肝功能衰竭致死。 肾脏的耐受量较低，常规全肾照射20Gy，5年内有l,,5,的患者发生放射性肾炎。急性放射性肾炎，常发生在放疗后6,8周，出现蛋白尿、高血压、贫血和心脏肥大等症状体征。治疗方法同肾小球肾炎，必要时使用人工肾渡过急性期，部分患者可发展为慢性肾炎、肾萎缩及肾功能衰竭。 4(心血管系统 心脏损伤的临床剂量阈值为45,50Gy。在乳腺癌、食管癌,肺癌等放疗时均可并发心脏损伤。心脏损伤可分为四类:?急性心包炎;?迟发性慢性心包炎;?心肌炎或全心炎(包括心包、心肌炎和心内膜纤维变)?冠状动脉硬化和心肌坏死。在并用化疗时(如阿霉素)，低剂量放射也可造成损害。大血管和周围血管也可发生损害， 表现为血管狭窄甚至闭塞，类似动脉粥样硬化的外形改变。辐射引起心脏损伤最显著特征是心包积液。急性期表现为发热、胸闷、胸痛、心包摩擦音、心电图异常。慢性期表现为缩窄性心包炎表现，常有呼吸困难、干咳、颈静脉压升高、肝脏肿大或周围性水肿、心电图肢导电压下降。有些患者临床症状虽不明显，但心电图检查可见异常。心包损伤的治疗主要是对症性支持疗法，如皮质激素应用、心包穿刺或心包切除。 5(骨骼系统 生长期的骨、骺软骨经较低剂量(20Gy)照射即可能发生损害，表现为发育障碍、畸形。成熟完整的骨及软骨即使经高剂量(70,80Gy)照射，也很少发生改变。剂量过高或多次反复照射可发生放射性骨炎或骨坏死(脱钙或骨质增生，病理性骨折)，尤其是X线治疗时，因骨吸收量高，故较易发生。过量照射也可引起骨骼肌萎缩、硬化。放射性骨炎、骨坏死死多在放疗后2,3年发生，但若伴有创伤或合并感染时可提早发生，且发生率增高，故头颈部肿瘤放疗后应保持口腔清洁，数年内避免拔牙，以防颌骨坏死，偶见放射性骨肉瘤。 (三)全身性放射反应 1(消化道反应 主要反应为食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，腹腔肿瘤照射时难免，非腹腔肿瘤治疗时出现消化道反应，可能系对肿瘤破坏时的毒性代谢产物的反应，对症处理，嘱患者多饮水及补充大量维生素，适当用些镇静剂，同时应解除患者顾虑，增强患者与疾病作斗争的信心。 92(造血系统抑制 常见为白细胞和血小板下降。白细胞低于3(0X10,L，血小 9板80X10,L要考虑暂停放疗。放疗中要注意患者的营养，对已有下降者可用药物治疗，必要时给予成分血输入，白细胞过低时应谨防感染。 3(皮肤过敏反应 有时可发生皮肤瘙痒、丘疹样荨麻疹等，也是对肿瘤破坏的毒性代谢产物过敏所致。 4(免疫功能抑制 低剂量电离辐射与高剂量电离辐射对免疫功能有完全不同的效应。低剂量照射时有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用。单次照射75cGy和500cGy后出NK细胞活性增高峰，4,18Gy引起NK细胞活性明显抑制。恶性肿瘤患者免疫功能处于不程度的抑制状态，电离辐射作用于机体后，其免疫功能也可进一步受到抑制。推测除由于诱致癌肿患者的淋巴细胞数减少外，还可能与淋巴细胞质膜成分变化等因素有关。因此放疗患者辅以免疫增强剂可增加机体免疫功能，以提高疗效。 二、放射治疗患者的护理 (一)放疗前的护理 放疗前的准备工作包括患者的生理及心理准备，护士应首先了解该患者的治疗时间 、疗程、射线种类、照射部位、患者的病情及放疗的预期效果等情况，并要掌握患者的心理状态，有的放矢做好准备工作。 1(心理护理 多数患者对“放疗”缺乏正确的认识，护士应在治疗前简明扼要的向患者及家属介绍有关放疗的知识、放疗可能出现的副作用及需要配合的事项，介绍患者阅读有关放疗的知识手册，内容应通俗易懂，图文并茂。开始放疗前，陪同患者到放疗操作室参观，解释放疗过程，使患者消除紧张恐惧心理，积极配合治疗。 2(了解并调整患者的身体状况及营养状况 放疗开始前即给予高蛋白、高维生素饮食，以增强体质。一般情况较差者应设法调整，如纠正贫血、脱水以及水、电解质紊乱等，并应做肝、肾功能及血常规等检查。 3(口腔护理 头颈部病变特别是照射野通过口腔时，应做好口腔卫生，如洁齿、用多贝尔液漱口等，并应先拔除龋齿，对牙周炎或牙龈炎者也应采取相应治疗后再进行放射治疗。 4(伤口护理 如有切口，应在放射治疗前，将切口妥善处理，尤其是接近软骨及骨组组的切口，必须在其愈合后方可进行放疗，以防出现放射性骨炎或骨坏死。其他部位切口除非特殊急需外，一般也应待切口愈合后再进行放疗为宜，如全身或局部有感染情况，须先控制感后再行放疗。 (二) 放疗期间护理 1(照射野皮肤的护理 放疗过程中，根据所用放射源、照射面积及部位可出现不同程度的皮肤反应。因此照射前应向病人说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要作用。如选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗。局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴，局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等，照射区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀，防止损伤皮肤造成感染，照射区皮肤禁作注射点;外出时防止日光直接照晒，应予遮挡，局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥;多汗区皮肤如腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁干燥。 2(营养和饮食护理 放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害，加强营养对促进组织的修复、提高治疗效果、减轻毒、副反应有重要作用。因此在食品的调配上，注意色、香、味，少量多餐，饭前适当控制疼痛，并为病人创造一个清洁舒适的进食环境。并应加强对病人及家属营养知识宣教，鼓励家属送一些病人可口的食品，为病人提供丰富的营养。近年来，国外有“超食疗法”的报导，即在放疗间歇期间，给予浓缩优质蛋白质及其它必需的营养素，例如牛奶中可加些奶粉、鲜橘汁加糖，以迅速补足病人的营养消耗。自从要素饮食和完全胃肠外营养应用于临床，可使一些严重放疗反应的病人得以坚持治疗，顺利完成疗程。对全腹或盆腔放疗引起的腹泻，宜进少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物如糖、豆类、洋白菜、碳酸类饮料。严重腹泻时，需暂停治疗，给要素膳或完全胃肠外营养。 放疗期间鼓励病人多饮水，每日3000m1，以增加尿量，使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素排出体外减轻全身放疗反应。 3(密切观察、定期检查血象变化 放疗期间病人常有白细胞下降、血小板减少，并对机体免疫功能造成一定影响。因此应密切观察血象变化并注意病人有无发热现象，一般体温超过38?应暂停治疗，并给予相应处理，预防继发性感染发生。常规每周检查血象1~2次，如果发现白细胞及血小板有降低情况或出现血象骤降，应及时通知医生，并禁用易使白细胞下降的药物。 4(头颈部肿瘤照射护理 为提高放射敏感性并预防感染，应保持照射部位的清洁。对眼、耳、鼻可滴抗生素。必要时行眼或外耳道冲洗，切忌使用含金属眼药，以免增加眼结膜反应。鼻咽癌病人每日用NS冲洗鼻腔1~2次。加强口腔卫生，每次饭后用软毛牙刷刷牙，NS或多贝尔氏液含漱3次,日。若鼻腔干燥可滴以无菌石蜡油湿润，鼻堵可滴用麻黄素，眼睑不能闭合时应用湿纱布遮盖，以防尘土落入。保持室内一定的温、湿度。口腔照射应事先摘掉假牙、金牙，减少口腔粘膜反应。口腔粘膜照射后，唾液分泌减少，以及化学成分的改变，致使龋齿的发生率增高，应嘱病人使用氟制牙膏。放疗后由于咀嚼肌和下颌关节纤维变，可导致张口困难，嘱病人坚持使用木制螺旋张口器练 习张口。喉癌病人由于反射功能降低，嘱病人尽量将痰液及脱落的坏死组织吐出，预防误吸引起肺部并发症。密切观察病情变化及时医师，如因肿瘤压迫或放疗后喉头水肿引起呼吸不畅甚至窒息，需随时备好气管切开包、吸痰器、氧气以应急需;由于瘤体组织坏死脱落，大出血常见于头颈部肿瘤，应随时准备各种止血物品、药物和鼻咽填塞止血包，嘱病人及时将出血吐出，防止凝固窒息。注意血压、脉搏和呼吸的变化，保持病人镇静，必要时建立静脉通路并配血。 5(食管癌照射护理 食管癌照射l~2周后，出现食管粘膜充血、水肿、局部疼痛，吞咽困难加重、粘液增多等现象，应做好解释工作，说明照射后组织水肿，并非病情加重，以减轻病人的焦虑。需给予细软的饮食，避免进刺激性食物及烟酒。每次进食后可饮温开水冲洗食管，以减轻炎症和水肿(必要时给予抗生素控制感染。对严重咽下困难，食后呕吐或随吃随吐者，应按医嘱及时补液。经常观察病人疼痛的性质，有无咳嗽(呛咳)、体温、脉搏、血压等的变化，以便及时发现食管穿孔、出血，需立即禁食、禁水并报告医师。 6(肺癌照射护理 发热为肺癌的主要症状之一，应按发热病人护理，并注意保暖，防止门、窗同时开启使空气对流，并诱发放射性肺炎。对刺激性咳嗽，可给予镇咳剂，特别是夜间应加强巡视，及时给病人饮一些热水，常可减轻其咽喉部的刺激而缓解咳嗽，促进睡眠。病人如有咳血，要保持镇静，及时报告医生，按医嘱给止血药物，使头侧向一边，及时吸出口腔内积血，防止室息。并注意有无张力性气胸的发生，如有急性胸痛、脑闷、气急、紫绀等表现，应及时报告医生。随时备齐胸腔闭式引流装置，以应急需。 7(腹腔、盆腔照射前应排空小便，减少膀胱反应。 8(进放射治疗室不能带入金属物品如手表、钢笔等。 9(注意观察病人情况，如有全身或局部反应应及时处理，严重者报告医师。 (三)放疗后护理 1(放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查。 2(照射野皮肤仍须继续保护，为期至少1个月。因照射区皮肤在多年以后仍可发生放射性溃疡，故应一直注意放射区皮肤的保护，避免摩擦和强烈的理化刺激。 3(随时观察病人局部及全身反应消退情况。脊髓或其他重要脏器受照后的远期反应亦应观察和处理。 4(向病人讲清照射后、局部或全身仍可能出现后期的放射反应，以免病人届时惊慌。 5(加强照射区的功能锻炼，如头颈部放疗后练习张口，乳腺癌放疗后练习抬臂锻炼等。 6. 嘱患者按时复查。一般放疗后1月应随诊检查一次，以后每3个月一次，1年后可半年一次。放疗结束后一般至少休息2~3个月。