冠状动脉慢血流现象与主动脉瓣反流的关系

冠状动脉慢血流现象与主动脉瓣反流的关系 商丘市第一人民医院心内科 刘军委 冠状动脉慢血流现象(slow coronary flow，SCF)是指常规冠状动脉造影(CAG)没有发现心外膜冠状动脉存在明显病变，却发生血流灌注延迟的现象，在CAG中检出率约为1,。目前有研究提示，SCF可导致相应的心血管事件发生，应引起临床的重视。近来许多研究明主动脉瓣返流在冠状动脉慢血流现象形成中具有重要意义。但对于这方面的相关研究却少有。本研究应用校正的TIMI血流计帧法(Corrected TIMI Frame Count，cTFC)判断SCF。并分析其与主动脉瓣反流的相关关系。 l对象与方法 1(1对象 入选我院行CAG显示心外膜冠状动脉无明显狭窄、扩张、夹层、血栓、动脉瘤、心肌病、瓣膜病的病例64例，其中男33例、女31例;高血压28例(43(8,)，糖尿病25例(39(1,)，吸烟31例。1.3排出标准 任何 一 支 冠状动脉狭窄，心功能不全射血分数小于50%或NYHA分级3级以上，冠状动脉痉挛，冠状动脉血栓，冠状动脉夹层，冠状动脉瘤，不能或禁忌运动负荷实验，严重肝肾疾病。 1(2 冠状动脉血流速度的评价应用校正的TIMI血流计帧法(cTFC)，从桡动脉径路，应用Judkins技术行选择性CAG术，均应用6F造影导管，多体位投照采集完整的图像。采用Gibson描述的T1MI帧数方法记录造影剂充填各支冠状动脉的帧数，TIMI帧数均以30帧,s校正。其中第1桢为造影剂到达某支冠状动脉并占满近端横径，最后一桢为造影剂到达各支冠状动脉的远端标记。由于前降支较回旋支及右冠状动脉长，将其所得帧数除以1(7得出前降支校工E的帧数。结果的判读由2名心血管介入医师分析完成。将冠状动脉的平均帧数大于27帧定义为SCF。 1(3主动脉返流的测定 受检者均行常规心脏超声检查，测定主动脉的返流情况，判断返度。 1(4统计学处理 1.5统计方法 计量 资 料 采用均数士标准差，计数资料采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。 2.结果 64例患者中，主动脉瓣返流程度分为轻中重三组，其中资料见效表 主动脉返流程度 轻度 中度 重度 返流速度 主动脉瓣压差 造影LAD速度(帧) 37 45 60 左室EF值 舒张末期内径 注:P<0.05 有统计学意义。 3 讨论 1Tambe等于1972年首次报道了SCF，但至今对这一现象产生的原因仍不清楚。随着冠状动脉介入诊疗技术的普及，SCF越来越受到重视，成为了国内外研究热点。 对于冠状动脉血流的评价常用的方法是TIMI血流分级，但进一步研究提示TIMI血流分级存在主观性，与临床预后并不是线性相关。而cTFC是一种定量、连续的指标，而且不受造影导管直径、心率、血压和右房压力的影响，能更客观、重复性更好地评价冠状动脉血流速度。Gibson等研究表明，正常冠状动脉平均cTFC为(21?3(1)帧，95,可信限为1 5,27帧。故本研究应用cTFC法将大于27帧者定义为SCF，与先前国内的研究相比较合理、规范、”。临床研究表明SCF可以导致相关的心血管事件发生而日益受到重视。 对于冠脉的慢血流，目前临床的研究较多，Yazici等比较了56例SCF和16例健康对照的血胰岛素、血糖及血脂水平，发现2组之间差异并无统计学意义，认为SCF应该从心脏X综合征的临床实体中独立出来。Fineschi等应用冠状动脉内热稀释法对15例患者行微血管阻力指数(index of micro—vascular resistance，IMR)测定，发现SCF组IMR显著增高，受损的冠状动脉血流储备导致患者出现心肌缺血和心绞痛发作。该研究提示微小血管病变和功能异常影响冠状动脉的血流灌注速度而引SCF。 描述为心脏Y综合征，以区别于心脏X综合征。 Fineschi等认为，应把SCF 应用血管内超声方法发现SCF患者存在弥漫性心外膜冠状动脉钙化、冠状动脉内膜增厚及颈动脉内膜中层厚度增加，因此认为SCF是动脉粥样硬化的结果，是一种早期表现。Pekdemir等J发现，SCF患者的血流储备分数减低，血管内超声发现SCF患者心外膜血管普遍存在内膜增厚和纵向弥漫性钙化，认为可能是由于血管内的散在粥样斑块使心外膜冠状动脉血管阻力增加而导致血流受损。因此，目前大多数人认为SCF是心外膜冠状动脉粥样硬化漫长发展过程的早期征象，及早发现SCF并进行干预对减少心血管事件的发生和延缓动脉粥样硬化的进展有重要的意义。 综上所述，目前大多数研究都集中在危险因素方面和心肌微循环方面，而与之相关的冠脉前负荷的关注度明显不足。应用超声心动图进行主动脉返流情况的观察研究，试图揭示在主动脉瓣反流的竞争下，冠脉内的血流再分布情况发生了哪些变化。从结果显示来看，中度以上的返流造成了慢血流的危险性显著增加。这可能与返流改变了主动脉窦部的负压状态，竞争了冠脉的血流，同时由于不正常的负压水平，使局部的血流状态也发生了变化，湍流增多，严重的造成了冠脉口局部的斑块形成。也是形成慢血流的原因。 从血流动力学来分析，慢血流的产生与血流的推动压力，即舒张压，血管横截面积，内膜光滑程度，远端血管的阻力有明显的相关性。而以往的研究主要侧重于对血管本身和微血管的阻力有关，但是肥厚性心肌病患者的慢血流发生率并不显著高于正常人群。而对于舒张压的水平研究，却被忽视了。而导致舒张压水平变化的一个重要的因素就是主动脉瓣的返流，我们应用超声心动图进行主动脉瓣反流的判断。研究其与冠状动脉慢血流的产生关系。研究发现，主动脉瓣返流程度与慢血流的产生有正相关。舒张期的血流供应特点了舒张期主动脉根部的压力水平，直接影响到冠状动脉的灌注，从而引起血流紊乱，血流速度减慢，而产生慢血流。本研究这可能为下一步处理慢血流提供新的办法，也为理解老年冠心病与瓣膜病的相互影响提供新的思路。本资料表明，SCF组与对照组在性别、高血压史、糖尿病史和吸烟史的构成及各项血脂水平、窄幅血糖水平相似 它可能参与了SCF发生的病理生理过程，应引起临床重视。目前国内外关于SCF的研究还有限，样本量都较少。本研究系回顾性研究，样本量也较小，药物的影响等可能导致结果分析不全面，需要进一步 增加样本含量的研究以更确切地探讨SCF的危险因素。 参考文献 [1]CARUNCHIO A，RICCI R，MAZZAROTTO P，eta1(Non—ST—elevation myocardial infarction with nor—mal coronary arteries，clinical features and coronary artery flow[J](Ital Heart Suppl，2005，6:205—213( [2] BURCKHARTT B A，MUKERJI V，AI。PERT MA(Coronary artery slow flow associated with angina pectoris and hypotension-a case report[J](Angiolo—gY，1998，49:483—487( [3] STAMPFER M J，MAI。INOW M R，WILI。ETT w C，et a1(A prospective study of plasma homocysteineand risk of myocardial infarction in US physicians[J](JAMA，1992，268: 877—881( [4]BOUSHEY c J，BERESFORD S A，OMENN G S，et a1(A quantitative assessment of plasma homocys—teine as risk factor for vascular disease:probable ben—efits of increasing folic acid intakes[J](JAMA，1995，274:1049—1057( [53 GIBSON C M，CANON C P，DALEV W L，et a1(TIMI frame count:a quantitative method of assessingcoronary artery flow[J](Circulation，1996，93:879—888( [63 TAMBE A A，DEMANY M A，ZIMMERMAN HA，et a1(Angia pectoris and slow flow velocity of dyein coronary arteries(A new angiographic finding[JJ(Am Hcart J，1972，84:66 —71( [7]龚艳君，洪涛，李建平，等(“正常”冠状动脉慢血流现象相关因素分析[J](中国介入心 脏病学杂志，2008，16(1):20一22( 万方数据