江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

江门市职工生育保险生育津贴待遇 身份证号码 姓 名 年龄 ,个人参保号, 单位名称 联系电话 ? 境内参保职工,? 非财政统发工资人员 ? 财政统发工资人员, 人员类别 ? 境外参保职工,外国人、港澳台人员, 开户名 ? 社会保障卡 划入方式 银行账号 ? 银行账户 开户银行 ? 顺产,98天, 胎儿数 分娩日期 ? 多胞胎,每生多1个增加15天, 个 年 月 日 ? 难产,98天+30天=128天, 生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 生 女 年 月 日 育 职 工津 产生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 贴 假 待 年 月 日 遇 申 领 医疗机构名称 手术日期 ? 妊娠4个月以下人流,15天, 类 ? 妊娠4个月以上引产或自然流产,42天, 别 年 月 日 ? 取出宫内节育器,1天) 医疗机构名称 手术日期 计划? 放置宫内节育器,2天, 生育 ? 施行输卵管结扎,21天, 手术? 施行输精管结扎,7天, 年 月 日 休假 ? 施行输卵管或者输精管复通手术,14 天, 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月～现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实～若填写内容与实际情况不相符～愿承担相关法律责任。 申领人,代理人,签字: 年 月 日 用人单位意见: 该职工产假或计划生育休假开始日期: 年 月 日 是否已垫付生育津贴,视同休假期间工资,:? 是 已垫付生育津贴 天 ? 否 同意将生育津贴划入:? 职工个人账户 ? 单位账户 ? 财政国库账户 ,用人单位盖章, 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 办理意见 ,办理机构盖章, 经办人: 年 月 日 说明:1.难产限指剖宫产、?度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产。 2.本表一式一份～规格为A4纸～请填写后打印～或用黑色水笔～中文正楷填写, 请于相应“?”内打“?”或涂黑。