胃肠道和腹内胃肠道外间质瘤的当前认识

胃肠道和腹内胃肠道外间质瘤的当前认识 ? 62? ducedexpressionofBcl-2andincreasedapoptesis[J].Gut,2002, 51:392. [18]DIELEMANA,GOERRESMS,ARENDSA,etaLLactobaclhhus GGpreventsrecnceofcolitisinHLA—B27transgenicratsafter antibiotictreatment[J].Gut,2003,52:370. [19]WIRTZS,FINOTrOS,KANZLERS,eta1.CuttingEdge:Chronic IntestinalInflammationinSTAT-4TransgenicMice:Characterization ofDiseaseandAdo#veTransferbyTNF-PlusIFN--y-ProducingCD 4TCellsThatRespondtoBacterialAntigens[J].JImmunol, 1999,162:1884. [2o]ARANDAR,SYDORABC,MCALLISTERPL,etaLAnalysisofin- testinMlymphoeytesinmOUSecolitismediatedbytransferofCD4, 临床消化病杂志2007年第l9卷第1期 CD45RBhlghTcellstoSC1Drecipients[J].Jlmmunol,1997,158: 3464. [21]MADARAJL,PODOLSKYDK,KINGNW,eta1.Characterizationof spontaneouscolitisincotton-t0ptamarins(SaguinusOedipus)and itsresponsetosulfasalazine[J].Gastroenterology,1985,88:13. [22]SUNDBERGJe,ELSONCO,BEDIG1ANN,etaLSpontaneous,her- itablecolitisinanewsubstrainofC3H/HeJmice[J].Gastroenter- ology,1994,107:1726. [23]MATSUMOTOS,OKABEY,SETOYAMA,ET.Inflammatorybowel disease.1ikeemeritisandcaecitisinasenescenceacceleratednlouse PI/YRstain[J].Gut,1998,43:71. (收稿日期:2006-07-26) 胃肠道和腹内胃肠道外间质瘤的当前认识 耿韶(太原市中心医院消化科,太原030000l 关键词:胃肠道间质瘤;腹内胃肠道外问质瘤 [中图分类号]R735[文献标志码]A[文章编号]1005-541X(2007)Ol-O62-02 胃肠道间质瘤(GIST)和腹内胃肠道外间质瘤(EGIST)近 3—4年临床上始有提及.GIsT是指发生于胃肠道的间质性干 细胞一caj8l细胞(ICC)性肿瘤.EGIST是指和GIST相似而发 生在腹腔或腹膜后的软组织,且与肠壁或内脏浆膜表面无关的 一 类肿瘤.它们均属具有多分化潜能的Caj~a细胞性肿瘤,均 具有特异性的组织学特点和特定的免疫学表型,二者c-kit/CD 117均阳性. 1临床表现 Gl和EGIST可发生于各年龄组,以中老年居多,无明显 性别差异.GIST好发部位可在食管<5%,胃6o%一70%,小 肠2o%一30%,结肠直肠<5%,但以发生在胃的多见.EGIST 发生于腹膜后腔占20%,网膜和肠系膜占80%,EGIST较GIST 发病率低.有人统计1OO4例间质瘤中仅67例为EGIST,占 6.7%.二者均依肿瘤发生的部位,体积大小,生长类型而临床 表现各异.体积上可以从数毫米到40cm以上.1/3到1/2患 者可有腹部隐痛,不适,呕血,便血,部分患者腹部扪及肿块等 表现.许多小的肿瘤可无临床表现,而在其他检查中被偶尔无 意中发现. 2内镜表现 胃内或肠内肿块可呈息肉状或蕈伞状,半圆球状,结节状 宽基底型突入腔内,用活检钳推动可感到质硬,活动,有黏膜下 移动感.良性者生长缓慢,多为黏膜下半球形隆起,境界清楚, 黏膜光整,少有溃疡,直径多小于2—5cm.恶性者生长快,直 径多大于2-5cm,多向腔内不规则突出,常伴有深凹性溃疡, 但周围其它黏膜光整,与周围境界清楚. 3超声内镜 超声内镜是诊断黏膜下肿瘤的最佳方法,可以提供肿瘤的 部位和大小情况,可准确地分清黏膜下隆起病变的来源和侵及 层次.GIST一般起源于胃肠固有肌层,个别起源于黏膜肌层, 黏膜下层,肌层,浆膜层.超声内镜图象多有周围晕圈,超声密 度相对较低,但高于正常黏膜,可借以与平滑肌瘤相鉴别.超 声内镜指引下可细针穿刺抽取组织做病理检查及免疫组织化 学检查,以提前(术前)确诊. EGIST多起源于网膜,肠系膜,腹膜后腔,韧带,隐窝,皱襞 凹陷处.以CT和B超检查较有意义,可见腹腔内镜界清楚的 回声团块,临床发现时多体积较大. 4病理表现 GIST是来源于胃肠道壁固有层的间叶性肿瘤,主要在肌 壁间生长,可突向黏膜腔生长,也可突向黏膜下部分向浆膜外, 甚至主体在壁外,只有少许细蒂和肠壁固有层相连,肿物形态 呈多样性,多变性.EGIST起源于腹腔软组织如网膜,肠系膜, 腹膜后腔等处,和消化道无关,是和GIST病理组织学,免疫表 型和分子遗传特征相类似的肿瘤.肿瘤组织主要由梭形细胞 和上皮样细胞组成,偶由多形性的细胞组成. 良性病例直径多小于5cm(一般小于2cm),质韧,瘤细胞 欠丰富,膨胀性生长,境界清楚,切面呈灰白色编织状.无核分 临床消化病杂志2007年第l9卷第1期 裂相或个别极少病例有1个核分裂相,没有肿瘤性坏死,出血, 囊性变.临床危险性极低. 交界性病例瘤体多小于5cm,质地偏软,切面灰白或灰 黄,可有出血,囊性变,无肿瘤性坏死,瘤细胞丰富,有轻度至中 度异型性.核分裂相小于5~'/50HPF,低度危险. 恶性病例直径约在5cm到20cm,甚至个别病例可达4o cm,质地细腻呈鱼肉状,瘤细胞丰富密集,呈中度甚至明显异 型,有出血,囊性变.尚可有黏膜浸润,肌层浸润,肿瘤性坏死 甚至个别有血管浸润.核分裂相大于10~'/50HPF,具有高度 危险性. 其中潜在恶性应引起注意.从良性到潜在恶性,从低度恶 性一中度恶性一高度恶性形成连续的生物学行为谱.因其生 物学行为较难辨认,所以GIsT和EGIST均有潜在性的恶性行 为.潜在恶性指标为肿瘤与周围组织有黏连,肿瘤体积多大于 5cm,瘤细胞丰富,核分裂相5—9个/50HPF,周缘没有正常组 织(具有上述指标1项或多项者可能为潜在恶性).一般很难 确定GIST,EGIST的临床行为,多数病理学家认为它们没有真 正的良性表现.与"恶性"相对的"良性"一词已被与"高危险 度"相对的"低危险度"和"非确定性恶性潜能"所替代.一般 说来发生在小肠的GIST比发生在胃的GIST恶性程度高,发生 肝转移的机率比胃高…. 5免疫组织化学标记 GIST与EGIST是一类具有自身形态学特点和特定的免疫 表型和遗传学特征的肿瘤.光镜和电镜下形态有不恒定的,多 变的表现形式,故用免疫组织化学染色和电镜给以分辨是必要 的.GIST和EGIST存在c-kit原癌基因突变及其阳性表达,且 c-kit突变能导致正常细胞恶性转化.CD117是c-kit的蛋 白产物.CD117在GIST和EGIST阳性率达96.2%一100%, 是其特定性的标志物,有确诊意义.CD34是一种跨膜糖蛋 白,存在于内皮细胞和骨髓造血干细胞上,它在间叶性肿瘤的 表达有一定意义. CD34在GIST,EGIST中有60%一70%的阳性表达.但由 于它可在多种肿瘤中表达,仅对GIST,EGIST有轻度的特异性. 对任何黏膜下肿瘤进行电镜下病理学及免疫组织化学检查应 视为不可缺少的手段. 平滑肌肌动蛋白(SMA),结蛋白(典型肌肉的中间丝蛋 白)及S一100(神经标志物)一般阳性率分别是30%一4o%, 1%一2%(仅见于局部细胞)及5%,均没有诊断的特异性. EGIST比GIsT少见,恶性程度比GIsT高,其生物学行为 比GIST差,转移机会也高. 6治疗和治疗选择 依超声内镜显示的浸润层次可进行镜下手术,如黏膜下肿 瘤可内镜下切除,而固有肌层起源者由于血管丰富不能内镜下 ? 63? 切除.黏膜下肿瘤不能除外恶变者也不做镜下切除.部分病 例可腹腔镜下切除.由于GIsT和EGIST的良恶性生物学行为 的难辨性,良性的GIST和EGIST有20—3O%可能最终表现有 恶性行为,故以首选手术为佳.术中对胃GIsT小于5cm,未侵 及固有层的可行楔形切除,注意切缘距瘤体3cm以上,保证切 缘阴性并注意防止术中腹膜种植.肿瘤大于或等于5cm者, 行胃的近端或远端胃大部切除为好.发生在肠管的GI以手 术切除为佳,恶性者还应做大网膜预防性切除.由于GIST和 EGIST以血行转移和局部浸润为主,常见肝转移,极少有淋巴 结转移者,故不必做广泛的淋巴结清扫.但术前CT和B超检 查,术后的常规CT和B超随访,GI的术后胃镜随访仍不可 少,以便及时发现转移和复发. 恶性GIST和EGIST是致死性疾病.2001年以前,手术切 除是其唯一有效的治疗方法,但是即使是肿瘤完全切除,切缘 下未见肿瘤细胞的病人腹腔内局部复发的发生率也是相当高 的.报道的中位复发时间有较大的范围,从7个月至2年.又 有报道中位复发时间为l9个月,甚至有报道初次术后超过2O 年出现复发者,所以术后应终生随访.如果不能切除,中位生 存期为lO个月一21个月,转移或复发的病例治疗就更加有 限,连续2次手术后,近100%者都可再次复发,进展时间不超 过4个月. 格列卫(以前曾被称为STI-571),化学名为甲磺酸伊马替 尼,商品名在北美为格林威克(Gleevec),在欧洲及其他国家称 Glivec,中国称之格列卫(Glivec),是第1个信号传导抑制剂类 抗肿瘤药,已用于高转移潜能患者术后的辅助治疗.在分子靶 向治疗方面,格列卫靶向作用于c.kit/CD117阳性的,不可切 除的和/或转移的恶性GI,EGIST,可使4o%部分缓解,4l% 病情稳定.格列卫是一种选择性c?kit蛋白激酶抑制剂.可选 择性地作用于GIsT和EGIST细胞c.Kit酪氨酸激酶,阻断其介 导的细胞信号传导途径,从而起到治疗作用.格列卫是对 GIsT和EGIST敏感的化疗药物,它可以通过与肿瘤细胞受体 结合,抑制启动细胞过度生长的信号过程,阻断信号传导,逆转 细胞过度生长.由于格列卫主要抑制特殊细胞信号的传导过 程,因此避免了传统化疗药物杀死非肿瘤细胞而致的严重副作 用.口服剂量40Omg/d,1个月为一疗程. 普通放疗和化疗对GIsT和EGIST疗效不敏感. 临床医生应对GIsT和EGIST全面了解,以便早期发现,早 期确诊,早期治疗,避免误诊,终生随访. 我院2004年发现GIsT2例,1例男,38岁,以黑便8d入 院,病变在胃体小弯;1例女,35岁,以黑便5d入院,病变发生 在十二指肠降部.术后已分别观察近2年,情况尚好.尚待远 期观察. 参考文献 [1]朱雄增.对胃肠道间质瘤的再认识[J].中华病理学杂志,2004. 33(1):3. [2]侯英勇.胃肠道间质瘤c?kit基因突变的研究[J].中华肿瘤杂 志,2O04,26:89.(收稿日期:2006.06.20)