原发性腹膜癌临床及预后分析

原发性腹膜癌临床及预后分析 原发性腹膜癌临床及预后分析 西部医学2011年9月第23卷第9期MedJWestChina,September2011,Vo1.23,No.9 原发性腹膜癌临床及预后分析 王志刚,张江洲. (1.荆门市第一人民医院普外科,湖北荆门448000;2.贵州省人民医院肿瘤科,贵州贵阳550000) ?1653? 【摘要】目的探讨原发性乳腺淋巴瘤(PPC)的临床病理特征,治疗经过及预后相关因素.方法分析11例 PPC患者的不同病因的原发性腹膜癌患者生存时间进行比较,分析其临床发病特点,治疗经过及疗效,预后随访结果. 结果儿例患者以腹胀,腹水,纳差为主要首发症状,均为女性,中住年龄56岁(46,62岁),病理为不同分化程度的浆 液性乳头状囊腺癌9例,粘液性乳头状腺癌2例.8例施行肿瘤细胞减灭术,3例仅行腹腔镜探查及活检.术中均给予 卡铂200mg腹腔保留,术后给予铂类为主的化疗至少6周期.1倒放弃治疗失访.随访<2年4例,均无瘤生存. 大于2年6例,死亡l例,其2年生存率6O,3年生存率5O.结论PPC原发于腹膜问皮,是一种起病隐匿,发病率 较低,临床症状和体征无特异性,误诊率高的疾病,应重视其术前诊断及鉴剐诊断,以减少误诊率.采用肿瘤细胞减灭术 和以铂类为主方案的化疗可显着改善预后,提高患者的生存期.化疗方案是预后的影响因素. 【关键词】腹膜癌;原发性;预后 【中图分类号】R735.5【文献标识码】A【文章编号】D0I:10.3969/j.issn.1672—3511.2011.09.012 Analysisofclinicalandprognosticfactorsofprimary peritonealofcarcinoma WANGZhi—gang,ZHANGJiang-zhou (DepartmentofGeneralSurgery,TheFir5sPeopleHospitalofJingmen,Jingmen448000,Hubei.China) [Abstract]ObjectiveToexplorethecljnicopathologicfeatures,optimaltreatmentandprognosticfactorsofprima— ryperitonealcarcinoma(PPC).MethodsTheclinicalrecordsof11PPCpatientswereretrospectivelyreviewed.Results Themostcommonsymptomsincludedabdominaldistention,increasingabdominalgirth(asciters),anorexiaandlossof weigh.Thepatientswereallfemalewithanaverageageof56yearsold.Pathologicalfindingsshowedthat9caseswere serouspapillarycystadenocarcinomaand2casesweremucouspapillaryadenocarcinoma.8patientsweretreatedwithcy— toreductiveoperation,3withdiagnosticlaparoscopyandbiopsy.Allpatientsweretreatedwithabdominalkeepingof200 mgofplatinumduringoperationandfollowedbysystemicchemotherapyofplatin— basedregimennolessthan6cycles. Only1casediedofcancer.2-and3-yearsurvivalrateswere60.0and50,respectively.ConclusionGreatattention shouldbepaidtothediagnosisofprimarycarcinomaofperitoneumespeciallytothepatientswithabdominaldistention andascites.Thelongtimesurvivalrateofpatientsmaybeimprovedbyactivecytoreductivesurgeryfollowedbychemo— therapyofplatin-basedregimen.Chemotherapyregimensaretheessentialfactorsoftheprognosis. [Keywords]Peritonealneoplasm;Primary;Prognosis 原发性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma, PPC)是一种起源于腹膜间质,呈多灶性的恶性肿瘤. 组织学特征与发生于卵巢且分化程度相同的同类型 肿瘤相一致.由于该病发病率低,早期症状缺乏,晚 期症状也无特异性,临床上易于误诊,术前诊断率很 低.针对该情况,我们回顾性分析了2000年12月, 2008年6月问我院收治的11例符合原发性腹膜癌诊 断的患者的临床资料,现如下. 通讯作者:张江洲,E-mail:zj277@tom.com 1资料与方法 ~2008年6月,我院共 1.1一般资料2000年12月-- 收治PPC患者11例,均为女性,中位年龄56岁(46, 62岁),9例患者已绝经,平均绝经年龄52岁. 1.2诊断标准根据临床资料,手术及病理结 果,根据美国妇产科肿瘤学组(GOG)1993年诊断标 准:?双侧卵巢正常大小或生理性增大或良性病变增 大.?卵巢外病变大于卵巢面的肿瘤病灶.?显 微镜下卵巢组织病理必须满足下列情况之一:卵巢无 肿瘤浸润;肿瘤浸润仅限于卵巢表面上皮,无问质侵 ? 1654?西部医学2011年9月第23卷第9期 MedJWestChina.September2011,Vo1.23,No.9 袭;肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的间质,范围< 5mm×5ram.?肿瘤的组织学和细胞学特征以浆液 性类型为主,分化程度不限. 1.3临床表现本见11例PPC患者从症状出现至 就诊时间为17天,7个月,平均3.4个月.其中10 例PPC患者出现腹胀,腹围增加,7例患者伴发腹痛, 双下肢浮肿2例,纳差6例,还出现乏力,消瘦,大便异 常等症状.腹痛多为隐痛不适或坠痛,胀痛.10例患 者查体所见:贫血貌,腹部压痛,腹部膨隆,移动性浊 音或振水音(+).盆腔检查2例患者扪及盆腔肿块, 2例患者后穹隆触及结节. 1.4辅助检查l1例患者的CA125均增高,范围为 287"~7381U/ml,其中5例患者CA125>4377U/ml. B超检查:l1例患者均有腹水,合并腹盆腔肿物者2 例,双附件无明显异常者8例,大网膜不规则增厚2 例,有些患者腹膜增厚,盆底腹膜有结节等.CT检查 4例主要提示:腹腔积液,大网膜不规则增厚,腹膜上 结节,合并胸水2例.有11例患者行腹腔穿刺,腹水 中均找到癌细胞. 1.5手术治疗l1例患者均有大量腹水,腹腔积液 量为400~5400mI,平均2930ml,其中血性腹水2例, 黄白色乳糜样1例,其余均为黄色,黄绿色.11例患 者的大网膜均呈饼状,腹膜,结肠旁沟,肠表面,肠系 膜上,膈面,肝脏,子宫表面都有散在粟粒状结节,5例 患者双侧输卵管上有结节,3例患者卵巢表面有散在 细小结节,1例患者卵巢增大至8cm×6cm×4cm,囊 性,其余病例卵巢直径均<~5cm.对PPC患者进行尽 可能完善的肿瘤细胞减瘤术,11例患者均行全子宫, 双附件,大网膜,阑尾切除术,其中3例患者结肠,直 肠因与周围粘连严重,行分期手术.大部分患者减瘤 术程度未达到<2cm.所有病例术中均给予卡铂 200mg腹腔保留. 1.6术后化疗一般术后1周开始化疗,选择TP, PAC方案,6,8个疗程,主要为腹腔一静脉联合化 疗:6例给予卡铂腹腔灌注,2例给予中人氟安(氟尿 嘧啶植入剂)腹腔灌注,3例患者因术后并发症,术后 0.5,1个月开始化疗. 2结果 l1例PPC患者按FIGO分期均属?c期,病理为 不同分化程度的浆液性乳头状囊腺癌9例,粘液性乳 头状腺癌2例.治疗情况:8例施行肿瘤细胞减灭术, 3例仅行腹腔镜探查及活检.术中均给予卡铂200mg 腹腔保留,术后给予铂类为主的方案化疗至少6周 期.1例放弃治疗失访.随访<2年4例,均无瘤生 存.大于2年6例,死亡l例,其2年生存率6O%(6/ 10),3年存活率5O(5/10).采用SPSS10.0统计 软件包中Kaplan-Meier生存分析,对可能影响预后的 因素进行统计学处理,结果显示,化疗方案是影响预 后的因素,见表1. 表1不同病理因素的原发性腹膜癌患者生存时间比较 Table1LlyetimeofPPC 3讨论 3.1PPC的病因大多数学者认为是第二苗勒系统 (secondarymulleriansystem,SMS)[1学说.女性 腹膜与苗勒管上皮有相同的胚胎来源,即均由体腔上 皮及其下间质衍生而来,具有向苗勒管上皮及其问质 分化的潜能.当腹膜发生癌变时,其组织学特征及肿 瘤的抗原性与女性苗勒管发生的肿瘤一致.由于胎 儿发育过程中男,女均发生过苗勒管,故该病男女均 可发生,但临床上女性远远多于男性. 3.2诊断PPC常被误诊为结核性腹膜炎,恶性腹 膜问皮瘤,肝硬化,肝癌,卵巢癌等疾病.,其误诊率较 高,好发于中老年妇女,绝经患者占大部分.且早期 无明显的症状,从起病到就诊时问比较短,平均3.4 个月.腹胀,腹痛,腹围增大是PPC的主要症状,查体 腹腔积液征和盆腔未扪及明显肿块,为其主要体征. B超是PPC的诊断重要手段之一,有文献报道B超可 以了解腹膜的形态,厚度,是否有腹水,超声引导下腹 膜穿刺活检可明确诊断.血清CA:的检测对女性原 发性腹膜癌的诊断和预后评估有较大价值.腹水中 找到癌细胞有助于本病的确诊[43.本组ll例患者中 7例找到腺癌细胞.辅助检查腹水细胞学检查阳性, CA.异常增高,影像学检查腹腔积液,大网膜肿块,腹 膜不均质增厚,子宫卵巢无明显肿块.如有上述情 况,经胃镜,纤维结肠镜除外消化道转移性肿瘤后要 高度怀疑PPC的可能,后经手术探查和病理结果确 西部医学2011年9Yl第23卷第9期MedJWestChina,Sep!!!:!: 诊. 3.3鉴别诊断?卵巢癌广泛腹膜转移:差异在于 卵巢实质有无肿瘤浸润.?腹膜恶性间皮瘤:多见于 有石棉接触史的男性,细胞中含酸性黏液(主要为透 明质酸液),免疫组化有助于鉴别,阿辛兰阳性,D-PAS 阳性.?消化道转移瘤:可以在消化道找到原发肿 瘤. 3.4PPC的治疗与预后目前PPC的治疗原则与晚 期卵巢癌相同,尽量采用手术治疗.可先行手术减瘤 再配合术后化疗.手术切除范围包括全子宫,双附 件,大网膜,阑尾,术中力争使残余病灶直径<2cm. PPC患者就诊时往往整个盆腹腔都有浸润,要完成满 意的肿瘤减灭术,手术时间会较长,创伤过大,术后病 人恢复较慢,不能较早行化疗.为此,建议术中尽量 缩小肿瘤病灶,兼顾手术范围不宜过大,宁可分期手 术,以免影响术后化疗,影响预后. 化疗方案选择以铂类为主的联合化疗,术前化疗 的选择:原发性腹膜癌发病方式,病理特点,肿瘤细胞 生物学特性等又与卵巢上皮癌有很大区别,患者往往 病期较晚才就诊,行理想的肿瘤减灭术很困难,且患 者体质差耐受不了手术,极大地影响了疗效.因此可 在术前给予化疗,待病灶局限后再行手术切除.其术 前化疗的优势在于:?术前腹腔内化疗,药物浓度可 为静脉的1O,100倍,化疗药物直接杀灭于肿瘤细 胞,局部控制率高,符合国内学者王志华等原发性腹 膜癌腹腔化疗可能优于静脉化疗的观点.?由于疾 病降解,手术范围变小,最佳细胞减灭术成功率提高; 手术创伤减少,为术后化疗提供了较好条件.?减少 了静脉化疗药物使用剂量,全身化疗不良反应明显减 轻,患者体力状况得到恢复,对手术及化疗的耐受性 增加.同时,在术前化疗中,腹腔化疗在提高PPC疗 效方面优于静脉化疗[5]. ? 1655? 3.5原发性腹膜癌病理类型有腹膜浆液性乳头状 囊腺癌,黏液性腺癌,子宫内膜样癌,透明细胞癌等. 理想的肿瘤细胞减灭术,可明显改善生存期和预后. 只有残留灶直径和行为评分是独立的预后影响因 素[6].但有部分学者认为,残留灶直径对生存时间并 无显着影响.本组研究中,行理想的肿瘤细胞减灭术 患者的中位数生存时间为32个月,不理想的肿瘤数 生存时间反而短于残留灶直径?2cm者,我们认为可 能与手术损伤过大致患者恢复较慢有关,也可能与行 理想的肿瘤细胞减灭术者例数较少有关. 4结论 有关TP方案和PAC方案化疗治疗原发性腹膜 ,TP方案优于PAC方案;也 癌的疗效,部分学者认为 有学者认为,两种方案的缓解率和对预后的影响无明 显差异.本研究提示,TP方案在改善患者预后方面 优于PAC方案.由于样本量较少,尚需大规模前瞻 性随机对照研究证实. 【参考文献】 [1]BellDA.ScullyRE.SerousborderlineTumorsoftheperitoneum 口].AmJSurgPathol,1990,14(3):230—239. [2]石雪君,郭燕燕,李克贤,等.卵巢外腹膜浆液性乳头状癌的临 床及病理分析[J].中华妇产科杂志,1996,31(12):71l一713. [3]朱燕宁.女性腹膜的原发性肿瘤EJ].中华妇产科杂志,1996,31 (12):750-752. [4]王珂,马耀梅.刘文欣.等.CA125在女性原发性腹膜癌诊断 及监测中的应用[J].天津医科大学,2002,8(2):218-220. [53刘云春.岳天孚.女性原发性腹膜癌23例临床分析[J].天津医 药,2007,35(1):55-56. [6]EltabbakhGH,WemessBA.PiverMS,eta1.Prognosticfactors inextraovarianprimaryperitonealcarcinoma[J].GynecolOncol, 1998.71(2)l230—239. (收稿日期:2010-08-04;编辑:张文秀) (上接第1652页) onlymetastasesfromcolorectalcancer:ANorthCentralCancer TreatmentGro-upPhase?study[J].JClinOneo~,2005,23(36): 9243—9249. [7]刘嘉湘.中医药维护癌症患者生存质量的作用[J].中华肿瘤杂 志,2002.24(3):309—310. [83李佩文.中医药对维护肿瘤患者生活质量的作用[J].中华肿瘤杂 志.2002,24(2):203—204. [9]安宁,朱文.人参皂苷Rg3抗肿瘤作用机制研究进展[J].现 代肿瘤医学,2008,16(4):846-850. [1O]张晶,刘芳芳,陈彦池,等.刺五加化学成分及药理学研究进展 [J].中国野生植物资源,2008,27(2):6210. [11]张蕻,梁小军,朴晋华,等.复方斑蝥胶囊体内外抗肿瘤作用的 实验研究[J].山西中医学院,2003,4(3)z17—19. [12]何福根.章红燕.沈斌.半枝莲抗肿瘤作用及其机制研究进展 [J].中国肿瘤,2008,17(2):108一l12. (收稿日期:2011-05—27l编辑:母存培)