非手术科室检查组创三甲自评任务分解doc - 贵阳市金阳医院

非手术科室检查组创三甲自评任务分解doc - 贵阳市金阳医院 贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表 非手术科室检查组 第1组：内一、内二、内三、内四、内五、肿瘤 第2组：神内一、神内二、皮肤科、康复科、儿科 第3组：门、急诊 二、医疗质量管理与持续改 进 （二）实施全程医疗质量管 理与持续改进 2．医院应当认真执行医疗质量1．缺1项核心，扣 2和医疗安全的核心制度，如首分；不便于医务人员查阅扣 1分； 诊负责制度、三级医师查房制2．抽考10-20位医务人员，度、分级护理制度、疑难病例了解各级医务人员对核心制度的讨论制度、会诊制度、危重病1．医院应制定各项核心制度，并掌握程度，未能熟悉掌握的，1人抢救制度、手术分级制度、便于医务人员查阅； 15 人扣 1分； 术前讨论制度、死亡病例讨论2．医务人员应掌握并认真执行各3．抽查内外科归档病历各6制度、查对制度、病历书写基项核心制度。 份、3个科室核心制度相关登记本规范与、交接班制本，了解核心制度的执行情况，度、临床用血审核制度等，有发现1项核心制度未能认真执行效防范、控制医疗风险，及时的，扣1分。 发现医疗质量和安全隐患 （四）主要专业部门质量管 理与持续改进 1 贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表 1．住院患者均有适宜的诊疗计划； 抽查内科系统3个科室,每个 2．持续提高诊断、治疗质量，包科室抽查3份运行病历 括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、通过病历进行综合各种 经济；医学文书书写是否及时、规范， 3．加强运行病历的监控与管理，诊断、检 重点检查与医疗质量和患者安全相关查、治疗是否及时、合理，不符 的内容。 合要求每项扣5分。 门诊各专科根据就诊人数，合理安门诊每位医师每小时平均诊（1）依据工作量及需求，合理排门诊医师人数和人员结构，每天门诊治病人数超过10名，扣2分；每安排专业技术人员，提高门诊9 医师中副主任医师以上人员占60%以天门诊医师中，副主任医师以上确诊能力，保证门诊诊疗质量 上，以保证医疗质量。 人员少于60%，扣4分。 抽查5名留观病人,无病例每严格遵守病历书写规范，门诊病历（2）门诊医疗文书书写规范 9 例扣2分,抽查5份门诊病历,甲书写甲级率?90%。 级率每降低5%，扣1分。 （3）建立转染病预检分诊制度严格执行转染病预检分诊制度和查资料，无预检分诊制度，扣2 和制度 报告制度 1分，无报告制度扣1分 1．查急诊各科排班表，缺一1．急诊科为一级临床科室，必备个必备专业，扣2分； （1）急诊专业设置合理，人员内、外、儿专业； 2．查人事科资料和急诊排相对固定。值班医师能胜任急4 2．急诊科固定人员?75%；应具有班，急诊科固定人员＜75%，扣1诊抢救工作 执业注册三年以上临床经验的医师担分；发现资格不符医护人员独立任急诊工作。 从事急诊工作，1人扣1分。 2 贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表 1．医院制订明确的急诊抢救工作1．急诊抢救工作制度及预案， 制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”缺1项扣2分；现场考核5位急的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师诊工作人员对制度与预案的知晓 根据入院决定病人留观或住院，病程度，1人不合格扣1分；现场区应妥善安排，不得推诿； 查看绿色通道不畅通，有推诿急 2．急诊科应为独立的医疗区域，诊病人的情况不得分； 有专门的出入门，急诊门前回车道通2．急诊门前回车道不畅，扣 畅； 1分； 3．设置急诊收费窗口、诊室、抢3．急诊未设置必要的功能区， 救室、监护室、观察室、治疗室、手术1项扣1分，各窗口标志不醒目， （清创）室，各窗口标志醒目；观察床（2）建立急诊、入院、手术“绿扣1分；观察床设置少于核定床 设置不少于核定床位的3%，手术床?1色通道”，急诊服务及时、安全、位的3%，扣1分；无手术床，扣6 张； 便捷、有效。急诊留观时间不1分； 4．设置急诊药房，提供24小时服应超过48小时 4．急诊药房不能保证满足急 务，保证满足患者医疗需求（因患者紧诊患者的医疗需求扣1 分； 急、特殊需求而急诊药房未备药品，院5．查排班表，检验、放射、内应保证1小时内到位，院外应12小CT、超声、输血等医技部门1个时到位，并有相应的应急预案备查）； 科室不能为急诊科提供全天24 5．检验、放射、CT、超声、输血 小时服务，扣 2 分； 等医技部门为急诊科提供全天24小时6．查急诊留观病人超过48服务，并有优先规定，满足急诊工作需小时，1例扣 1 分； 要； 7． 危重病人收住院没有专6．急诊留观病人不得超过48小时； 车、专人护送，发现1例扣1分。 7．危重病人收住院应有专车、专 人护送。 3 贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表 1．实地抽查，急会诊医师10分 钟内不能到位或资格不符合会诊1．急诊会诊医师10分钟到位；急医师要求，1人扣2分；未携带（3）急诊抢救工作及时，诊救护车10分钟出车； 相应器械，扣1分；救护车出车由上级医师进行指导或主持。4 2．危重病人抢救应有主治医师以超过10分钟扣2分； 急危重症患者抢救成功率较高 上指导或主持； 2．危重抢救无主治医师以上指导3．抢救成功率?80%。 或主持，1例扣 1分； 3．抢救成功率＜80%，扣1分。 1．查5份观察病历的书写质量，1．观察病历按病历书写规范要求记录不及时，每份扣 1分；记录进行书写； （4）加强运行病历的监控与管不规范，每份扣 1分； 2．抢救登记完善，各种抢救措施理，重点检查与医疗质量和患4 2．急危重病人的抢救记录不及及时记录； 者安全相关的内容 时、不完善1项扣1分； 3．开展质量监控活动，确保医疗3．查急诊质量管理记录，未开展安全。 质量监控扣1分、不完善扣1分。 1．急救设备齐全，并处于完好、 应急备用状态，应有设备：心电图机、 心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插 管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜，本 1．设备不齐全或处于非完好状科有或院内能在30分钟内提供B型超 （5）急救设备齐备完好，满足态，1件不符合要求，扣2分； 声波仪，床边X光机服务；应备有产包、 急救工作需要。医护人员能够7 2．现场考核医护人员各2人操作开胸包、气管切开包、静脉切开包、各 熟练、正确使用 各种设备情况，1人不合格，扣种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插 2分。 管包、洗胃包等； 2．医务人员熟练各种设备操作： 心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗 胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉 压测定、气管插管等。 4 贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表 查各科室归档病历10份（其 *病历甲级率?90%； 中死亡病历3份，），按照卫生（2）医疗文书书写及时、准确、严格按照卫生部《病历书写基本规部《病历书写基本规范（试行）》完整、规范准确、完整、规范，25 范（试行）》中的规定，及时、规范完标准进行评价。发现1份乙级病提高甲级病历率 成各类医疗文书的书写。 历扣3分，发现1份丙级病历此 项不得分。 5