早期骨性关节炎的临床诊断与治疗

中西结合治疗早期骨性关节炎 文海全医师 【中文摘要】随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生可以进行预测和指导，做到“未病先防，既病早治”。中医认为本病属本虚标实，主要从肝肾亏虚、脾虚痰湿、气血瘀滞及风寒湿痹等方面辨证论治，应用针灸推拿，中药内服外用等多种方法，整体与局部并治，在预防和早、中期治疗上具有明显优势，但远期效果不理想，仍有复发可能。现代医学则通过理化特性的改变，依据关节病变程度不同给予不同的治疗，病变早期以药物治疗为主，晚期则通过手术来改善生活质量，但手术也只能作为一种补救措施，也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。 【关键词】  骨性关节炎、早期骨性关节炎、诊断、治疗 Clinical Diagnosis and Treatment of Initial Stage Osteoarthritis 【Abstract】There has been an increase in the diagnosis of initial stage osteoarthritis as the society faces an aging population. Thus, it is important to grasp the basic knowledge of the disease by understanding the causes, signs and symptoms, and its mechanisms so as to provide the ideal treatment. As the saying goes, “Prevention is better than cure”, it is crucial to know the appropriate preventive measures to help us curb the ailment early. Osteoarthritis has been a common degenerative disease. Traditional Chinese Medicine claims the cause of this disease as deficiency in origin and/or excess in superficiality.  Symptoms of the disease may include deficiency of the liver and kidney, phlegm “dampness” due to hypofunction of the spleen, stagnation of qi and blood, arthralgia due to wind-cold-dampness. Treatment of osteoarthritis can be varied as Acupuncture, tuina, oral and topical medications are commonly employed to treat this disease.  A combination of localized and holistic treatments is helpful in the initial and intermediate stages of treatment and prevention.  However, due to the complicated nature of osteoarthritis, long-term treatments may not be helpful and one is likely to face a relapse. With the changes made in the thesis of modern medical-science technology, the treatments for osteoarthritis are customized due to the different progress of individual disease status. In the initial stages, it is recommended that patients undergo pharmacological therapy and if the condition reaches the later stages, patients may need to go through an operation. However, surgery only help to enhance the patient’s quality of life but it cannot replace the complicated human structures entirely, in this case the joints. Thus, it is important to gather the essential knowledge and strengths of both traditional and western medicine to help us come out with the best treatment for osteoarthritis. With that, the current as well as the future goals would be to establish a unique system for standardizing and formularizing the treatment process. 【Key words】 osteoarthritis、Initial stage osteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis、treatment 前言 随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生可以进行预测和指导，做到“未病先防，既病早治”。因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。骨性关节炎是中老年人常见的骨和软骨代谢异常所致的慢性、进行性骨关节疾病，也是人体内外平衡失调及机体生理老化的现象。亦称增生性关节炎、肥大性关节炎、畸形性关节炎和退行性或老年性关节炎。 1904年Goldth-Waite首先作了描述，特点是能动关节的关节软骨发生原发性或继发性、退行性变，其速度超过修复和再生的速度，关节肿胀、疼痛、积液，活动受限，关节面有骨赘形成。骨赘形成的机理：①骨赘是指形成在骨关节与脊柱的骨性赘生物而言，也称为骨质增生，或称为骨唇、骨刺。②骨赘的形成原因有退变、外伤、劳损、感受风寒湿邪等。③骨质增生是机体加强衰退的组织、修复生理平衡、渗出物机化、代谢产物堆积演变的结果。④在一定条件下，可以直接或间接刺激其周围的软组织(包括神经、血管)，产生与加重临床症状。如脊柱某一处的受伤，局部结构有变化，椎间关系失稳，为了稳定脊柱产生骨质增生，结果加强了椎间的稳定性作用，对人体是有利的，但增生物使椎间僵硬，过多的增生还会直接或间接刺激附近的韧带、脊神经根、甚至脊髓而出现症状。⑤其增生的大小与临床症状可一般不成前因后果关系，也不成正比关系，这种骨质的增生，既有生理的一面也有病理的一面，两者是可互相转化。⑥既有代偿性、适应性、保护性等对人体有利的一面，也有刺激性、破坏性、退行性等对人体有害的一面，临床应根据其具体情况作具体分析。 1 病因病理 1.1 骨性关节炎的发病因素可分为原发性和继发性两种。 ①原发性：最为常见，多见于体力劳动者、高血压患者和妇女。发病与家族遗传、肥胖和粗壮体型患者及老年软骨积累性损伤有关。 ②继发性：常继发于关节畸形、关节损伤和关节炎症等，如关节内骨折、脱位等病变，关节过度劳损也可以诱发本病。如木匠、杂技演员损伤肘关节，足球运动员损伤踝关节，体操运动员损伤脊柱。 1.2 本病的病理变化是从关节软骨退化开始，先是原纤维变性、软骨碎裂并脱落于关节腔内、滑膜增生，后期出现骨质增生、疏松、关节错位、韧带钙化。继发骨、关节周围软组织慢性损伤性、无菌性炎性反应，刺激周围神经出现疼痛或压迫周围血管导致血供障碍等临床症状。 1.3 中医认为本病病机主要是肝肾亏虚、筋骨失养，属于“痹证”、“痿证”范畴。 2 临床诊断 2.1 临床症状 ①患者多为肥胖的中老年人，一般情况良好，无发热、贫血等全身症状。 ②病情发展缓慢，呈隐匿经过，病程较长，可达数年或数十年。 ③常见受累关节为髋、膝、踝关节及腰椎、颈椎等。关节疼痛，但不致关节僵硬，经活动后关节部位反而舒适，疼痛减轻，即所谓“休息痛”。 ④颈椎及腰椎受累者，脊髓及神经根可因骨质增生而受压，出现感觉、运动及大小便障碍和放射性酸胀痛。 2.2 体征检查 ①受累关节活动时可听到骨摩擦音，触诊时在关节缘可摸到骨增生和凹凸不平。 ②关节活动受限或畸形，如胸椎病变可引起驼背，脊椎局部压痛，由于神经根受刺激，可引起肋间疼痛，甚至放射至前胸部，易误诊为心绞痛。 ③家族遗传者，常见于中年妇女，患者手指远侧指间关节炎、手指末端有骨骼向外突起者，称赫伯登氏结节。 2.3 实验室检查 ①血常规、血沉、抗“O”均正常。 ②10%～30%患者的新陈代谢率减低。 ③早期骨质可疏松，松质骨可见囊性改变，晚期有反应性骨硬化。 2.4 X线检查 ①骨密度增高； ②关节面边缘有小骨刺或骨赘形成； ③关节面磨损凹凸不平、硬化和变形； ④关节间隙不均匀狭窄； ⑤关节面下假性囊肿； ⑥关节内游离体和关节半脱位。 2.5 早期骨性关节炎发病部位不同的X线现 ①肩关节退行性骨关节炎：又称肩周炎，X线表现常较轻微，很少有骨质增生现象。主要表现为肱骨大结节及关节盂边缘有硬化现象，大结节关节面下方见局限性骨疏松，关节周围见条状韧带钙化，关节间隙正常。 ②髋关节骨性关节炎：表现间隙狭窄以髋臼水平面明显，垂直面可增宽。尤其在股骨头半脱位时表现显著，关节面硬化骨密度增高，髋臼外缘骨质增生呈唇样，可将股骨头大部掩盖，股骨头受压区可变平、变扁，股骨颈粗短，关节面下假囊肿，周围有硬化致密带、线条状或羽状韧带钙化。 ③膝关节退行性骨关节炎：表现早期胫骨髁间嵴变尖，继而关节边缘见唇样骨刺向外突出，髌骨上下缘亦见唇样骨刺，相应的髌骨及膝关节面密度增高，关节间隙从内侧开始呈不均匀狭窄，股骨髁可呈方形，关节内有游离体。 ④脊柱退行性骨关节炎：脊柱退行性改变    主要指椎间关节突关节的改变，同时也包括椎间盘退行性变而引起的骨质改变，X线表现为：小关节突变尖、小关节间隙狭窄、关节面硬化；椎体前缘唇样骨刺、骨桥形成；许氏结节和椎间隙狭窄；椎体周围韧带钙化。 ⑤颈椎退行性骨关节炎：又称颈椎病，颈椎的骨质增生压迫神经、血管、神经节和骨髓可引起较为复杂的临床征象，主要表现为颈椎生理曲度消失、变直和后突，椎体前后缘出现唇样骨刺、骨桥，钩椎关节突关节变尖，椎间隙变窄，小关节突密度增高、椎体轻度移位，项韧带钙化。 ⑥腰椎退行性骨关节炎：腰椎退行性改变与颈椎相似，椎体见骨刺、骨桥、椎间隙变窄、可见许氏结节，前后纵韧带及黄韧带线条状钙化。 2.6 鉴别诊断 临床需与类风湿性关节炎、风湿性关节炎相鉴别。急性发病时，还应与痛风性关节炎、化脓性关节炎相鉴别。 2.6.1 类风湿性关节炎： ①关节肿胀、畸形显著持久，而骨关节病则无肿胀； ②游走性疼痛不显著； ③肌肉挛缩和关节强直，运动受限显著； ④病情与感染病灶的关系明显； ⑤X线检查有显著畸形，骨质疏松，关节面狭窄或骨性连接； ⑥受累关节主要为四肢关节，尤其是掌指及指间关节，而骨关节痛主要受累关节是膝、髋、脊柱、踝关节等。 2.6.2 风湿性关节炎： ①多在15岁左右发病，80%～90%可见上呼吸道感染； ②病情多为急性或亚急性，关节游走性疼痛显著，多伴有发热； ③白细胞数、血沉均增高； ④心瓣膜受累； ⑤X线检查无骨骼改变，关节无畸形及损坏； ⑥水杨酸制剂疗效良好。 2.6.3 痛风性关节炎 ①本病为嘌呤代谢障碍，血液中产生过多的尿酸，尿酸盐结晶沉着于软骨、骨膜、韧带、滑囊和皮下，或称痛风石。 ②以突发的急性关节疼痛、关节旁肿胀； ③病程一般为7～10日，阵发为特征； ④周期性血尿酸升高，一般超过297.00 µmol/L则有痛风可疑，超过357.00 µmol/L可确诊为痛风症； ⑤可扪及痛风结节，关节侵蚀面较锐利，多为压迫性缺损； ⑥关节边缘有穿凿样骨破坏、骨质无明显疏松。 2.6.4 化脓性关节炎 ①早期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽，骨质疏松等征象。 ②以后渗出液逐渐增多，关节腔膨胀，可出现关节半脱位。 ③关节软骨面破坏后，关节间隙变窄，继而出现关节面的骨质破坏，感染严重者可出现干骺端骨髓炎，并有死骨形成。 ④晚期关节间隙狭窄，甚至粘连强直。 2.7 临床分型 2.7.1风寒痹阻型：外感风寒湿邪，经络痹阻，全身困重不举，活动不利，关节肿胀酸痛，舌质淡白，苔白厚，脉沉弦或紧。 2.7.2气血瘀滞型：关节部位有外伤史，关节肿胀疼痛较重而固定，活动不利，舌质淡，有瘀斑或舌胖，边有齿印，苔白厚，脉沉涩。 2.7.3肝肾亏虚型：年迈体弱，全身多处骨性关节痛，缠绵日久，腰酸痛，膝软乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 3 治疗方法 3.1 中药治疗 ①风寒痹阻型：治宜祛风散寒、通经活络，方用骨刺丸加味：木瓜15g、急性子10g、威灵仙12g、透骨草15g、淮山20g、骨碎补15g、香附10g、桑寄生15g、川断10g、钩藤15g、苍耳子10g、仙灵脾10g、柴胡10g，水煎服。 ②气血瘀滞型：治宜活血化瘀、消肿止痛，方用活络效灵丹加味：丹参15g、当归12g、乳香6g、没药6g、威灵仙10g、蓁艽10g、川芎6g、木瓜15g、白芍15g、甘草10g、制马钱子1g、制川乌10g、桃仁10g、红花6g、泽兰10g，水煎服。 ③肝肾亏虚型：治宜补肝益肾、舒筋通络，方用壮腰健肾汤加味：熟地12g、杜仲12g、山萸肉12g杞子12g、补骨脂12g、红花10g、羌活10g、独活10g、肉苁蓉12g、当归12g、仙灵脾12g、续断12g、茯苓12g、白芍12g、甘草10g，水煎服。 ④外治薰洗法：透骨草30g、海桐皮30g、乳香10g、桑寄生30g、苦参15g、泽兰15g、紫花地丁30g、伸筋草30g、三棱15g、莪术15g、生川乌15g、急性子30g、防风20g，煎水薰洗热熨患处、每日2次、每次20 min。 3.2 手法治疗 可采用抚摩法、揉捏法、拍按法、点压法、叩击法。进行弹筋、拨筋、分筋、理筋、镇定等手法，使局部术后有热胀及轻松感，也可配合点压邻近穴位，以助行气活血、通络止痛。但切忌用强手法，以避免骨赘脱落。 3.3 针灸治疗：可在病变关节局部和邻近选穴。 ①肩关节：肩髃、肩髎； ②肘关节：曲池、尺泽、天井； ③腕关节：阳池、阳溪； ④髋关节：环跳、居髎； ⑤膝关节：内、外膝眼； ⑥踝关节：丘墟、昆仑、太溪； ⑦胸腰部：肾俞、腰宜、志室、秩边、委中、承扶、承山等穴。 3.4 西药治疗 ①急性期可使用一般消炎止痛药，如消炎痛、布洛芬、氯唑沙宗等，可短期配合使用激素类药。必要时可用强的松龙12.5mg～25mg、1%普鲁卡因10mg～20mg作关节内或局部筋膜封闭治疗。 ②绝经期的退化性骨关节炎者，可服用雌二醇、每次0.5mg～1mg、每周2次。 ③老年性骨质疏松、腰痛剧烈者，可用苯丙酸诺龙12.5mg～25mg肌注、每3天1次，配合内服活性钙冲剂。 3.5 手术治疗 ①椎板减压术：适应于有明显神经根压迫症状的颈、腰椎增生或合并椎管狭窄症者。 ②闭孔神经切断术或钳夹术：适用于老年性增生性髋关节炎，疼痛严重、关节破坏较轻，而步行困难影响工作生活者。 ③股骨粗隆下截骨术：适应于膝内、外翻畸形或髋曲屈、内收畸形患者，以达到纠正力线，改善功能。 ④游离体摘除术：适应于关节内有游离体，影响关节功能活动者。 ⑤人工关节置换术：适应于两髋疼痛严重，关节破坏严重者。 ⑥髌骨截除术：适用于髌骨关节软骨面完全消失，致密不一致而极度粗糙，上下缘有钩形骨赘增生；膝关节屈伸响声显著且伴有疼痛，上下楼困难，平地步行不能完全伸直，久坐不能立即起立步行；或局部关节囊持久肿胀、积水，经保守治疗无效者。 ⑦关节融合术：适应于病变仅限于某一负重关节，严重影响工作和生活者，如单侧髋关节增生性骨关节炎。手术目的在于消除髋关节的活动度，以达到消除疼痛，改善步行、负重等功能。适应证范围，年龄在40岁以下，发病必须是单侧，腰椎功能活动必须正常者。 4 小结 本病一般不会产生严重的伤残，如发病与职业有关，应适当减轻受累关节的负重，必要时改变工作种类或环境，避免继续损伤，纠正不良姿势。治疗期间应进行适当休息和运动锻炼，以避免关节磨损，增强肌力，改善关节不稳定性。减少膝关节过多的伸展活动，并将鞋跟垫高1.5cm，使步行时膝关节保持在屈曲位，同时配带护膝，预防和避免膝关节的撞击损伤。有内分泌功能紊乱者，如甲亢、甲低或甲状旁腺功能亢进者，应及时治疗，长期补充活性钙，以增加体内钙的吸收量，刺激血钙调控系统，抑制甲状旁腺的过量分泌，从而防止骨骼继续脱钙，避免软组织钙化，动脉硬化及结石的发生。身体过胖者，应适当减轻体重。 参考文献 1.谭家祥.骨炎症.广西：广西科学技术出版社.1998：76～82 2.曹来宾.实用骨关节影像诊断学.山东：山东科学技术出版社.1998：457～460 3.傅长根.X线读片指南.南京：江苏科学技术出版社.2000：97～99 4.朱通伯，戴尅戎.骨科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社.2000：582～704 5.赵定麟.临床骨科学-诊断分析与治疗要领.北京：人民军医出版社.2003：519～521 6.韦贵康，施杞.实用中医骨科学.上海：上海科学技术出版社.2006：623～628 附：骨性关节炎X线检查 肩关节退行性骨关节炎              髋关节骨性关节炎 膝关节退行性骨关节炎            脊柱退行性骨关节炎 颈椎退行性骨关节炎              腰椎退行性骨关节炎