胸椎黄韧带骨化症手术常见并发症

胸椎黄韧带骨化症手术常见并发症 北京大学第三医院骨科 马庆军 黄韧带骨化现象以胸椎最常见,东亚发病率高,欧美少见。男性多见,就诊者年龄在30~67岁,平均年龄52岁左右。 常用术式: 一旦因黄韧带骨化压迫脊髓并产生症状,则手术减压是唯一有效的治疗。 最常用的胸椎管减压手术方式是胸椎管后壁切除减压术,即将构成胸椎管后壁的椎板、双侧椎 间关节内缘1/2及骨化的黄韧带一并切除。 常见的并发症及对策 由于胸椎管狭小,脊髓缓冲间隙少,特别是中胸段脊髓血供来源较为薄弱,因此,胸椎管减压时容易引起脊髓损伤等并发症。尤其是胸椎黄韧带骨化压迫脊髓时,更增加了引起并发症的可能性,现以胸椎管后壁切除减压术为例,讨论常见的并发症及对策: 1. 术中损伤脊髓 与手术操作有关的因素有3个,即咬骨钳挤压脊髓,使用骨刀时震动损伤脊髓和气(电)钻磨削时直接刺激脊髓。一旦发生,则患者双下肢抽动后变为软瘫。所以,应避免直接用咬骨钳进行椎板切 除,也不要用骨刀进行冲击脊髓,提倡用高速磨钻在椎管侧壁谨慎磨削,然后揭盖式分段切除椎管后壁。 值得注意的是在术中无任何上述失误情况下,患者也可出现脊髓功能下降,甚至全瘫,其原因很复杂,有可能与脊髓压迫已达极限,中胸段脊髓血供薄弱,椎板减压后,更容易使脊髓血液供应受到 影响。对这一点,术前应充分估计,并向患者解释清楚。 2. 硬脊膜撕裂、缺损与脑脊髓液漏 胸椎黄韧带骨化压迫脊髓时,常常见到骨化块与硬脊膜粘在一起且分离不开,需将骨化块与硬膜一并切下,因此,硬膜撕裂与缺损是很难避免的。文献脊柱手术时硬脊膜损伤发生率为 0.6%~17.4%,术后脑脊液漏为2.31%~9.37%,胸椎黄韧带骨化手术的硬脊膜损伤与脑脊液漏的发 生机会更多。 脑脊液漏时,伤口引流量明显增加,患者可因脑脊液丢失而头痛、发烧,伤口肿胀。一旦发现硬脊膜撕裂应争取缝合硬膜,较大的硬膜缺损可用人工或筋膜、脂肪片等修补覆盖,严密缝合伤口各层,患者俯卧位。只要不发生感染,对治疗效果多无影响。 3. 伤口内血肿 胸椎管减压的伤口较长,骨性减压范围广,创面大,手术本身出血多,术中仔细止血,尤其是椎管内的硬膜外静脉丛,在椎管减压后出血多,且较汹涌,是主要的出血来源,应当用双极电凝器结合明胶海绵填充等彻底止血。 在关闭伤口前,应当仔细检查,将任何可见的出血点、渗血点逐一止血,然后安放有效的负压引流管,必要时安放两根引流,避免引流管过长、扭曲。术后应观察引流通畅与否,引流量多少,引流液颜色等。一旦引流不畅且患者肢体活动能力下降,怀疑有伤口内血肿形成压迫脊髓,则应立即清除血肿,不应犹豫等待。 4. 术后脊髓反应性水肿 即使手术中确无与操作有关的损伤,或者术后双下肢功能较术前改善,有些患者在术后两、三天又感到肢体功能下降,且伤口引流通畅无血肿形成的可能,则考虑是术后脊髓反应性水肿引起脊髓 功能下降。也有学者认为是由脊髓缺血再灌注损伤所引起的。 可在术后早期应用脱水药物或糖皮质激素,一般应用3~7天,也有针对脊髓缺血再灌注损伤使 用自由基清除剂。 5. 胸椎管后壁减压术后脊柱失稳 对胸椎管减压术后的脊柱失稳有不同看法,实验研究认为有这种可能性,而临床观察则不明显。我院陈仲强、党耕町等认为,由于胸椎较颈椎和腰椎活动范围小,结构上也有自身特点,对近百例手术的随访未见到的胸椎不稳定。当然,是否会产生胸椎不稳及胸椎曲度的变化,还需要长期观察。 总之,胸椎管的减压比腰椎、颈椎的危险性大,发生并发症的机会多,因此,有更高的技术性要求,实施这一手术应当仔细、谨慎,更需要对胸椎管解剖,胸脊髓血液供应模式以及胸椎黄韧带骨化的 特征等有更为充分的了解,以减少并发症的发生。