[教材]病例汇总：脑器质性疾病误诊为精神科状态

[教材]病例汇总：脑器质性疾病误诊为精神科状态 病例汇总:脑器质性疾病误诊为精神科状况 医脉通综合 2014-05-08 发表评论 分享 一、蛛网膜下腔出血误诊为恶性综合征 1 病例 患者女性，72岁，退休工人，已婚，中专文化，因缓起妄闻乱语、疑人害己49年，加重3d入院。入院诊断:?偏执型分裂症，?2级高血压。入院后予既往药物氯氮平200mg/d，奥氮平15mg/d，阿立哌唑口腔崩解片5mg/d控制精神症状，丙戊酸钠0.6g/d稳情绪，非洛地平5mg/d降血压。入院治疗1个月左右，患者出现持续高热，体温持续在38.5?以上，神志清楚，表现大汗淋漓，全身肌张力增高，病理征阴性，血常规示白细胞 910.26×10/L，中性粒细胞百分率91.24%，心肌酶谱示肌酸激酶6370IU/L，偏高，胸部CT示肺部感染，考虑恶性综合征，予停抗精神病药，头孢曲松联合左克抗炎治疗及能量补液支持。1周后患者体温仍偏高，肌张力未有明显缓解，颈项强直，神志清，血压正常，无头痛、恶心、呕吐等表现，予头颅CT检查示蛛网膜下腔出血(SAH)，予甘露醇脱水降低颅内压，止血药止血，尼莫地平拮抗脑血管痉挛;2周后患者体温恢复正常，肌张力正常，神志清楚，对答切题，复查头颅CT示出血吸收，好转出院。 2 讨论 恶性综合征由法国精神病学者Delay于1960年首次报道，是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主神经功能紊乱和明显的精神症状。该患者既往服用多种抗精神病药，临床表现与上述表现相似，故临床固定思维模式诊断为恶性综合征。60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型，因为老年人不同程度的脑萎缩，颅腔代偿空间较大，出血速度慢且量少，致脑水肿和颅内压增高不明显，另一方面老年人痛阈值高，患者多表现无明显头痛，只表现为颈项强直。SAH患者早期2周内因脑膜刺激可发生高热，但老年SAH患者起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍及脑实质损害症状较严重，常见肺部感染、消化道出血，泌尿道和胆道感染等并发症， 易漏诊或误诊。回顾本病例的治疗过程，笔者认为在治疗过程中我们不应存在固有思维模式，特别对老年患者应重视全面神经系统的检查及头颅CT、腰穿CSF的重要性，方能避免漏诊及误诊。 (王瑛. 蛛网膜下腔出血误诊为恶性综合征 1 例[J]. 临床精神医学杂志,2014,02:144.) 二、克一雅氏病误诊为神经症性障碍 1 病例 患者男，60岁。2009年1月19日因双下肢无力，走路前倾、不稳住当地医学院附属医院。1月22日核磁共振成像(MRI)示:小脑脑沟稍增宽，诊断“小脑萎缩”。患者被告知诊断时表现紧张，不能言语及行走;经专家解释后方恢复如常。1月24日患者出院，能与家人交谈，但有发呆，紧张时伴大小便失禁，称“妻子变小了”，看着瓶子上的图像说“杀掉他”“女的变成男的，男的变成女的”。2月15日患者病情加重，不动不语;当地中心医院MRI检查示:未见明确异常。2月20日在当地脑科医院诊断“癔症,”住院，予帕罗西汀40mg/d、阿立哌唑7.5mg/d治疗，因疗效欠佳出院。2月27日住当地中心医院，诊断“躯体化障碍”，予对症支持治疗，但患者仍不言不语。3月6日转当地人民医院，诊断“癔症性精神病”，予阿立哌唑20mg/d，帕罗西汀40mg/d，舒必利静脉滴注;因疗效欠佳，4月30日出院。患者2个月来一直不语不动，大小便失禁，在多家医院治疗效果不佳。因双下肢无力4个月、不动不语2个月余，于2009年5月11日转来我院门诊，以紧张性木僵状态入院治疗。体格检查:体温36.8?，心率82次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，瞳孔等大等圆，对光反射存在，左手指不自主运动，肌力检查不合作，肌张力高，腱反射活跃(+++)，左Babinski征(+)，右Babinski征可疑(+)。精神检查:神志欠清，全身僵硬，不语不动，检查不合作，不能进行有效交谈，思维内容无法洞悉。实验室检查:心电图示窦性心动过速、ORS电轴极度右偏、顺钟向转位。x光胸部后前位摄片示两肺纹理增多。人免疫缺陷病毒检查阴性。 住院经过:结合患者病史、体格检查、精神检查和实验室检查，入院诊断为木僵状态、器质性精神障碍。5月12日经华山医院神经内科会诊，考虑为克一雅氏病(海绵状脑病)可能。华山医院头颅MRI检查示:左侧颞叶、两侧边缘叶以及脑皮层萎缩性改变，双基底 节灰质核团变性，符合克一雅氏病脑部改变。华山医院脑电图检查示:双侧见较多阵发性尖波，尖慢波和周期性0.75—1s3相波，不正常脑电图。5月13日华山医院神经内科第2次会诊，根据患者病史、体格检查、头颅MRI、脑电图的结果，诊断为克一雅氏病。5月16日出院，出院时患者仰卧于床上，神志欠清，生命体征平稳，对光反射存在，左肺可及少量湿啰音，手指有不自主运动，四肢肌张力高，反射活跃，Babinski征(+)。患者对精神检查不合作，不语，思维内容不能洞悉。出院3个月后电话随访，家属反映患者情况同出院时。 2 讨论 克一雅氏病在精神科少见。本病例曾先后诊断“躯体化障碍”、“癔症”等，药物治疗病情无好转，病程呈进行性发展。提示对首次住院、40岁及其以上的患者，应首先排除器质性疾病。医生应结合患者病情发展特点进行相应检查，尤其在神经系统体征阳性时，应及时复查和会诊，有利于及早明确诊断。 (周敏, 刘登堂, 施慎逊. 克-雅氏病误诊为神经症性障碍一例[J]. 中华精神科杂志, 2009, 42(4): 251-251.) 三、脑膜瘤误诊为双相障碍 1 病例 患者，女，60岁，主因间断兴奋、话多、活动多;情绪低落、自杀行为20个月，于2007年8月13日入我院。20个月前其母病重后，患者出现兴奋、言语夸大、动作增多、自我感觉良好、夜眠减少。在当地诊断为躁狂发作，服用利培酮口服液2mg/d治疗1个月症状消失，但劳动能力下降。16个月前得知其夫患直肠癌后，出现心烦、情绪低落，觉得不如别人，厌世，终日忧心忡忡，害怕“丈夫会死”，担心“日子过不好”。不久后出现卧轨自杀被阻后又割腕自杀未遂。入院诊断:双相障碍抑郁发作。予以抗抑郁药及无抽搐电休克等治疗。住院4个月症状无明显缓解。8个月前转入北京某医院治疗，诊断同前。服用米氮平(最高剂量45mg/d)及电休克(共17次)治疗。住院治疗2个月后自杀观念减轻，其余症状变化不明显。出院后虽坚持服药，但患者却日渐懒散，生活主动性差，自感乏力而经常 卧床。2007年8月10日患者触电自杀未遂。既往患高血压病6年、糖尿病5年，性格开朗、合群。无阳性家族史。 体格检查无特殊。精神检查:意识清晰，定向力完整，表情平淡，接触被动，语量少语速慢。未及幻觉和妄想，情绪低落，可及强烈自杀观念。记忆力及智能检查未见异常。空腹血糖7.5mgmmol/L;心电图示广泛T波低平;B超示脂肪肝，胆脾及双肾无异常;脑电地形图示额叶α波增多。汉密尔顿抑郁量表总分24分，汉密尔顿焦虑量表总分16分，Beth—Rafaelson躁狂量表总分4分，精神状态简易速查简表总分25分。诊断为双相障碍抑郁发作。予以西酞普兰(最高剂量50mg/d)、阿立哌唑5mg/d、降糖药及抗高血压药等治疗3个月，病情仍无明显变化。磁共振成像检查示大脑右额凸面脑膜瘤、脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移。诊断为脑膜瘤，及时转院行手术治疗。术后2周患者情绪症状开始减轻，术后3个月时情感症状基本消失，经半年随访无复发迹象。 2 讨论 本例以情感症状为突出表现，而未表现出神经系统症状及体征。临床医师未严格按精神科的诊断进行筛查、排除，是主要的误诊原因。 (崔拥军, 刘广芳, 郝国建, 等. 脑膜瘤误诊为双相障碍一例[J]. 中华精神科杂志, 2009, 42(4): 205-205.) 四、病毒性脑炎误诊为癔症 1 病例 患者，女性，30岁，干部，主诉术后出现紧张、语乱，伴夜不眠、拒饮食3d，于2012年4月30日转入我院。现病史:2012年4月21日单位体检发现左侧附件有问题，当确诊为畸胎瘤后，患者出现情绪较低落、常发呆、注意力不集中、紧张。4月24日出现头晕恶心，随即行头颅CT检查未发现异常。4月27日在某医院行“左侧卵巢切除术”，术后出现烦躁、胡言乱语，呈阵发性。自称是武则天，姑姑是太平公主，丈夫是皇帝，要给家人封官，双手不停比划。4月29日晚病情加重，称地球要爆炸，只剩下自己一家人，歇斯底里的哭 喊，难以管理，送入我院治疗。既往史:4月27日行“左侧卵巢切除术”，否认其他疾病，个人史无特殊，家族史阴性。入院体检不配合，体温37.5?，血压110/70mmHg，躯体及神经系统检查未见异常。精神检查:神志模糊，接触被动，对时间、地点、人物不能定向，紧张，胡言乱语，大喊大叫，无法深入交谈，检查护理不合作，无自知力。入院诊断:(1) -1癔症;(2)左侧卵巢切除术后。入院后予以喹硫平治疗，最大剂量0.3g?d，经与行卵巢切除术的主管医生沟通后应用抗生素(头孢他啶)治疗，体温37.0?-38.8?，精神症状未见好转。入院第4d，患者出现意识模糊，呕吐，口唇“咀嚼”现象，怀疑脑器质性疾病，随即转院治疗，确诊为“病毒性脑炎”。 2 讨论 本例患者病前存在心理、社会诱发因素，且躯体状况不佳，由于能引起大脑皮层功能减弱而成为癔症的发病条件，导致误诊为癔症。对于首诊发病急骤的精神障碍患者，应进行疾病动态观察，同时进行详细的躯体、神经系统检查及脑电图(EEG)、头颅CT等检查，以鉴别器质性疾病，避免误诊漏诊，延误病情。 (何书平. 病毒性脑炎误诊为癔症 1 例[J]. 临床心身疾病杂志, 2013, 19(2).) 五、慢性硬膜下血肿误诊为精神分裂症 1 病例 患者，男，68岁。因精神行为异常6个月，右侧肢体乏力伴失语10余天入院，患者6个月前出现无目的频繁行走，烦躁不安，语无伦次，答非所问，失眠，且症状进行加重，无认知能力，曾2次入精神病医院住院，诊断为精神分裂症，给予抗精神分裂治疗，先后1月余，无效。入院前10余天，患者右侧肢体乏力，不能行走、意识模糊、失语、大小便失禁而收入本院。既往无头颅外伤史、高血压史及出血史。查体:T 36.5?，P 76次/min，R 20次/min，BP 184/68 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。嗜睡状态，呼吸平稳，慢性病容。全身皮肤黏膜无淤斑淤点，无黄染。双瞳孔等大，直径3 mm，对光反射灵敏，双鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，颈静脉无怒张。肺无异常，心率80次/min，闻及早搏5-6次P/min，无杂音。腹无异常。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力III-IV 级，肌张力 912正常，病理征阴性。辅助检查:血WBC 10.5×10/L，L 0.33，M 0.1，RBC 4.08×10/L， 9++-PLT 186×10/L，Hb 122 g/L。血电解质:K 4.28mmol/L， Na 142 mmol/L， Cl 109 mmol/L，2+Ca 2.01 mmol/L。血生化检查:BUN 9. 35 mmol/L， Cr 79.4μmol/L，Glu 5.13 mmol/L。凝血功能检查:PT 13s，APTT 32 s，INR 1.15(国际正常化比值)。心电图:(1)窦性心动过速;(2)I、II、III、aVF、V3-6导联ST段压低>0.05 mV，I、II、III、aVF导联T波低平、双向， V3-6 导联T波倒置;(3)频发房早。颅脑CT示:左侧额颞顶慢性硬膜下血肿(量约90 ml，且密度不均，向心侧密度高于偏心侧)。入院诊断:慢性硬膜下血肿。即在局麻下用YL- 1型一次性颅内血肿穿刺针行颅内血肿微创清除术，首次抽出酱红色液体29 ml后，患者神志转清，对答切题，能辨认家属，右侧肢体肌力明显改善。而后反复尿激酶液化清洗2次，复查CT示血肿清除干净，脑组织恢复正常。住院6d，痊愈出院。 2 讨论 慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破桥静脉，形成硬膜下血肿。本例患者就诊前无明显的外伤史，可能由于外伤后症状较轻、受伤时间较长、或者因出现了精神症状，故被忽略。硬膜下血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含大量毛细血管网，其内皮细胞裂隙较大，可见红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，激活为纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。硬膜下血肿损害额叶引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍;顶叶受损产生感觉异常;左侧颞叶受损产生感觉性失语如健忘性失语，出现错觉、幻觉、幻听、记忆受损;枕叶病变引起视觉障碍;左侧顶枕区损害，引起视觉失认，即对寻常的人与物失去认知能力、辨认能力等;边缘系统与网状结构、大脑皮质有着广泛的联系，参与精神和情绪活动，损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉、行为异常、智能减退等精神症状。 本例患者为68岁老年人，脑萎缩、蛛网膜下腔扩大，对血肿病变有一定的缓冲能力，同时脑动脉硬化因素致老年痴呆，对血肿敏感性减低，硬膜下血肿位于颅脑边缘，对组织的压迫效应较脑叶出血轻，使得临床症状不典型，家属及临床医生未引起重视而丧失对该病的早期诊断与治疗，故误诊为精神疾病。 老年慢性硬膜下血肿患者的头部损伤往往轻微，出血缓慢，症状不典型，容易误诊。由于受伤时未对脑组织造成明显损害，易被忽略，出现头痛、精神症状、肢体瘫痪时，易被误诊为脑血管病、脑炎或精神病。症状逐渐加重，应考虑颅内血肿，必须仔细询问有无外伤史，行必要的辅助检查，以明确诊断。 (邱万斌. 慢性硬膜下血肿误诊为精神分裂症1例[J]. 疑难病杂志,2009,06:334.)