帕金森氏病

陆惠霞，女，78岁，以“右侧肢体震颤麻痹15年余，加重2天” 于2015年4月13日10：40由门诊拟“帕金森氏病”收入院。     该病例特点：     1、老年女性，慢性病程，逐渐进展。     2、患者15年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，行动迟缓，伴表情呆滞，症状逐渐加重，逐渐累及左侧肢体，无半身不遂、饮水呛咳等症状。外院诊断“帕金森氏病”，一直服用“多巴丝肼”维持治疗。2天前患者自觉右上肢震颤加重，行走困难，肢软乏力，伴腰骶部及左髋部疼痛明显，至我院门诊就诊，由门诊拟“帕金森氏病”收入我科。入院时症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次，小便正常。     3、既往史：冠心病、双膝骨关节炎、慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎病史多年。10年前在海南农垦医院行腰椎间盘突出症手术，术后恢复可。1年前因“右侧乳腺癌”行右侧乳腺切除术，术后恢复可。否认高血压病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认重大外伤史。否认药物及食物过敏史。     4、T 36.1℃  P 71次/分  R 20次/分  BP126/62mmHg。意识清楚，表情呆滞，查体合作，形体中等，巩膜及全身皮肤无黄染，咽未充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及，胸廓左右对称，双肺叩诊音粗，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界向左下扩大，心率71次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无触压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统检查：语言流利，对答合理，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌稍右偏，张口时下颌居中，悬壅垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，双侧肢体腱反射无异常，右侧巴氏征（+-），右手轮替试验笨拙，余病理反射未引出，共济运动及深浅感觉无异常。舌质红，苔薄白，脉细。     5、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。     中医辨证辨病依据：     病人以肢体震颤麻痹为主要表现，无意识障碍，四诊合参当属中医“颤震”范畴。患者老年女性，肝肾阴虚，肝藏血主筋，肾藏精生髓，阴亏津少，血不养筋，生髓不足，筋脉失于濡养，筋惕肉瞤，渐成颤震，故见肢体震颤麻痹、僵硬屈伸不利。舌质红，苔薄白，脉细均肝肾阴虚之征。综上所述，本病病机为肝肾阴虚，病位在筋脉，与肝肾相关。病性属本虚标实。     中医鉴别诊断：     颤震应与瘛疭鉴别。瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，症见手足曲伸牵引，常伴发热、神昏两目窜视，头手颤动等；颤震为慢性疾患，以头部肢体摇动、颤抖为主要表现，无发热、神昏等症。本病可明确。     西医诊断依据：     1、老年女性，慢性起病，病程长。     2、入院症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次。     3、查体：双肺呼吸音粗，心脏听诊无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，伸舌右偏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，右手轮替试验笨拙，右侧巴氏征（+-）。     4、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。     西医鉴别诊断：     帕金氏病应与特发性震颤鉴别。后者多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，长影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史。本病可与之鉴别。     初步诊断：         中医诊断：颤震                     肝肾阴虚         西医诊断：1、帕金森氏病                   2、脑梗死                   3、冠状动脉粥样硬化性心脏病                         不稳定性心绞痛                         心功能II级                   4、焦虑状态                   5、慢性胆囊炎                   6、慢性浅表性胃炎                   7、腰椎间盘突出症术后                   8、双膝骨性关节炎                   9、双髋关节退行性变                   10、肺部感染？     诊疗：     1、按内科常规护理，I级护理。     2、低盐低脂饮食，测血压bid。     3、完善入院相关检查。     4、治疗上中医以“滋补肝肾，濡养筋脉”为法。方拟“左归丸”加减煎服，拟方如下：                 熟地2Og    山药20g    山萸肉10g    枸杞子15g                 牛膝15g    何首乌20g  菊花10g      天麻15g                 钩藤20g    石决明30g  丹参15g      甘草5g                               水煎服  日一剂     5、配合静滴参芎葡萄糖、脑蛋白水解物以改善脑循环、营养脑细胞。口服多巴丝肼抗震颤，文拉法新缓释片抗焦虑治疗，口服醋氯芬酸分散片、奥美拉唑肠溶片以消炎镇痛、护胃。     6、畅情志，防外感，慎跌扑。                             医生：林晓伟 吴春爱，女，77岁，以“渐进性左侧下肢震颤5年” 于2015-04-20  11：00由门诊拟“帕金森病”收入院。 该病例特点： 1、老年女性，慢性起病。 2、患者5年前无明显诱因出现左侧下肢震颤，行动迟缓，无饮水呛咳、语言不利等症状，曾在多家医院就诊（诊断用药不详），症状逐渐加重，现已不能自行站立行走，遂今日前往我科就诊，门诊拟“帕金森病”收入我科。现症：左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳，二便调，近来体重无变化。 3、有“高血压、脑梗死、糖耐量异常”病史10余年。否认药物过敏史。无不良嗜好。 4、T 36.4℃  P 75次/分  R 20次/分  BP160/80mmHg。意识清楚，查体合作，形体肥胖，巩膜及全身皮肤无黄染，咽未充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及，双肺叩诊音清，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界无异常，心率75次/分，心音纯，心律整，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统：语言流利，对答合理，表情呆滞，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，张口时下颌居中，悬壅垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏，颈无抵抗，可见左侧下肢静止性震颤，活动可减轻，双侧肢体肌力、腱反射正常，四肢肌张力铅管样增高，双侧Babinski征阴性，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走，深浅感觉无异常。舌质红，苔少，脉弦细。 5、理化检查未回报。 中医辨证辨病依据： 病人以震颤为主要表现，故诊断为颤震，病人肝肾阴虚，阴不制阳，肾水不足则木少滋荣，虚风内生，虚风上扰，横窜经络，故肢体震颤；舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚风动之征，综上所诉，辨为阴虚风动证候，病位在经络，病性属本虚标实。 中医鉴别诊断： 瘈疭多见于急性热病或某些疾病急性发作，其症手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜视、头手颤动；颤震为一慢性疾病，头手颤动而无抽搐牵引及神志改变，二者容易鉴别。 西医诊断依据： 1、老年女性，慢性起病。 2、现症：左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，表情呆滞，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳。 3、查体：左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力铅管样增高，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。 西医鉴别诊断： 1、进行性核上性麻痹也以锥体外系症状为主要表现，但应有上下视障碍，中轴肌张力增高明显，服美多芭后疗效不明显，与该患者不符，可排除。 2、多系统萎缩可出现锥体外系症状，但早期出现自主神经损害，可伴共济失调，服美多芭后疗效也不明显，与该患者不符，可排除。 初步诊断： 中医诊断：颤震（阴虚风动） 西医诊断：1、帕金森综合征2、高血压病2级（极高危）3、焦虑抑郁状态 诊疗计划： 1、内科二级护理。低盐低脂饮食。 2、以滋阴熄风为法，予大定风珠加减。方药如下:   麦冬20g 生地20g 阿胶10g 白芍10g 火麻仁10g龟板15g 牡蛎15g鳖甲15g 五味子6g炙甘草6g 日1剂水煎服 3、给予改善循环药物、抗帕金森等药物治疗。 4、完善入院检查。 2015-4-21    11:00    卢瑞丽主治医师查房 患者仍左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳，二便调，近来体重无变化。BP168/81mmHg左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力铅管样增高，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。卢瑞丽主治医师查房后指示：患者可见左侧下肢静止性震颤，活动后可减轻，右侧肢体肌张力增高明显，动作迟缓，姿势反射异常，故诊断帕金森综合征。给予丹红注射液改善循环药物、美多巴抗帕金森。病人老年女性，有“高血压、脑梗死”病史，患者血压高给予硝苯地平控释片控制血压，瑞舒伐他汀钙片调脂治疗，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。予中频脉冲电治疗疏通经络，改善脑循环。如果病人服用美多巴后症状明显改善，可以明确诊断为帕金森病。患者现表情呆滞，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳考虑焦虑抑郁状态，予文拉法辛抗焦虑治疗。病人以震颤为主要表现，故诊断为颤震，病人口干渴，舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚风动之征，中医治疗予以滋阴熄风为法，予大定风珠加减。