非密封放射性物质异地使用备案表

非密封放射性物质异地使用备案表 申请文号: 受理编号: 备案文号: 单位名称(盖章) 证书编号 通讯地址 邮编 辐射安全负责人 电话 项目负责人 电话 非密封放射性物质清单(总计 批) 序号核素 总活度(Bq) 频次( 次/ 个月) 用途 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 经办人 电话 附件: ? 1.辐射安全许可证 ? 2.辐射事故应急预案 ? 3.操作规程 ? 4.其他 使用(移入)地省级环境保护部门备案: 移出地省级环境保护部门备案: ?已备案 ?已备案 (盖章) (盖章) 经办人: 日期: 经办人: 日期: 使用(移入)地省级环境保护部门备案注销: 移出地省级环境保护部门备案注销: ?备案注销 ?备案注销 (盖章) (盖章) 经办人: 日期: 经办人: 日期: 填表说明: 1. 本表一式5份。辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案， 并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部 门，自存3份。 2. 辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完 成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。