ESSEN评分结合头颅磁共振成像预测TIA后1年脑梗死的风险

ESSEN评分结合头颅磁共振成像预测TIA后1年脑梗死的风险 ESSEN评分结合头颅磁共振成像预测TIA后1年脑梗死 的风险 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 ‘ ??- 。 -， ’(一’ 本学位论文在导师 或指导小组 的指导下，由本人独立完成。 本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所 有。河北医科大学有权对本学位沦文进行交流、公开和使用。凡发表 与学位论文主要相关的论文，第一署名为单位河北医科入学，试 验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均旷伽f北医科大学所有。 否则，承担相应法律责 任。 ，，„、、， , (，(??。:j(j 研究生繇翻住导师签黪二躺皖舔?瓠。 ‘ 矽‘坪3月 ,日’‘ 河北医科大学研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导‘卜(进行的研究:l:彳1;及取得的研究成果，除了 文巾特别加以标注和致谢等内容外，文， t,1、 包含多,他人已经发表或 撰 写的研究成果，指导教师对此进行丫市定。小沦义山本人独:0:拱:z;， 文责自负。 研究生签名:却礁 导师签掀彩1,蝴签黝 ?12年s』。]z，711 舢|?Ij!IlJj!JJ!IIII I|jl?jjIIIjjJIjJ】IlJ Y2105240 目 录 中文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„????1 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??4 前 言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7刖吾„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„, 材料与„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 附 图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„????12 附 表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??13 讨 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??l6 结 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??19 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„((20 综述短暂性脑缺血发作的风险评估„„„„„„„„„„„„„„„23 致谓 十„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 个人简历„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 中文摘要 ESSEN评分结合头颅磁共振成像 l 预测TA后1年脑梗死的风险 摘 要 ischemic 目的:短暂性脑缺血发作 transientattack，TIA 是脑梗死的 高级预警信号。TIA反复发作可进展为脑梗死，脑梗死具有高致残率及高 死亡率。因此我们预测TIA患者发生脑梗死的风险，及早进行干预。目 前为止，国内外许多研究分别证实ESSEN评分和头颅磁共振成像能预测 TIA后脑梗死的风险。本研究首次探讨ESSEN评分结合头颅磁共振成像 对TIA后1年脑梗死风险的预测价值。通过预测TIA后脑梗死的风险， 有利于对TIA患者进行危险分层及优化治疗，防止TIA进展为梗死。 1年1月首次发病7天内就诊于 河 方法:连续收集2009年9月至201 北医科大学第二医院神经内科的TIA患者为研究对象，所有患者均行头 颅磁共振检查。详细患者的病史、临床症状、既往史、家族史、不良 嗜好及相关的辅助检查结果，并计算ESSEN评分及其与磁共振成像相结 合的评分。TIA患者纳入研究后随访1年，脑梗死、死亡或随访至1年则 终止随访。 2检验计 应用SPSSl3(O对所有数据资料进行统计学分析，采用z 数资料;采用ROC曲线评估ESSEN评分及其与磁共振成像结合的新评分 素与TIA后1年发生脑梗死关系，尸 0(05为差异有统计学意义。 结果: 05例，心肌梗死l6例，其他心 ?12(845 。伴有高血压143例，糖尿病1 7例，TIA 脏病 除外心房纤颤 128例，周围血管病34例，吸烟史1l 38例，MRA狭窄?50,者87例。 或卒中史84例。M砒有缺血病灶者l TIA后1年发生脑梗死的患者有94例 28(31, ，无死亡发生。 2 中文摘要 为截取点时，其灵敏度和特异度之和最大。对所有TIA患者根据ESSEN 7(1, ，高危组TIA后1年发 例。低危组TIA后1年发生脑梗死35例 1 2 检 生脑梗死59例 46(5, 。高危组脑梗死的概率明显高于低危组。经z 验分析，ESSEN评分分层对TIA后1年脑梗死风险评价差异有统计学意 义 P O(05 。 2 57(197，进入方程的各个预测因子 1(319X2+O(524X3+O(336X4，尸 0(05:z 的P O(05，提示均有统计学意义。所有回归系数B值均为正值，提示预 测因子与TIA后1年发生脑梗死呈正相关。 85例。M鼬有病灶者1年发生脑梗死的概率高，有无病灶组对TIA后1 的概率高，狭窄?50,组与 50,组对TIA后1年发生脑梗死风险评价差 异有统计学意义 尸 O(05 。 特异度之和最大。根据新评分对TIA患者进行危险分层，其中低危组 0, 3分 2l8例，高危组 3分 ll4例。低危组1年发生脑梗死30例， 高危组1年发生脑梗死64例。高危组1年发生脑梗死的概率明显高于低 危组。经z2检验分析，新评分各层对TIA后1年脑梗死风险评价差异有 统计学意义 P 0(05 。 狭窄?50,、MRJ有缺血病灶的TIA患者1年发生脑梗死风险高。新评 分对TIA患者1年脑梗死风险的预测价值更大，新评分 3分的TIA患者 1年内发生脑梗死的风险高。 中文摘要 英文摘要 ESSENscorecombinedwith resonance magnetic imaging theriskofcerebralinfarctionafterTIA predict duringl-year ABSTRACT ischemic a of， objective:Transientattack TIA isearlywamingsigns cerebral attackcould into infarction(TIA repeately progress Cerebralinf(arctionhasa and wehaVeto morbiditymortality(Therefore high theriskofcerebralinfarctionin with TIA，and predict patients giVetimely studies con6rmthatESSENscoreand intervention(ManyrespectiVely inf(arctionafter resonancecan theriskofcerebral magnetic imagingpredict TIA(?『e the istheESSENscore Value，which firstlyexplorepredictiVe combinedwithcranialMRI theriskofcerebralinfarctionaRerTIA predicted will the“skstratincationand treatmentin duringl―year(Ithelp optimal with TIA intocerebralirfarction( patientsTIA，and progressing preVent Methods:ConsecutiVewithTIA 7 ofonsetwere patients duringdays inthe of ofsecond ofHebei hospitalizeddepartmentneurology Hospital 2009 2011wererecruited(All Medical betweenJune and University January under、VentMRj(The datawere patients f'01lowing habitsandrelated 11istory，familyhisto?bad auxilia叫 symptoms，preVious andthenew examinationresults(In calculatedtheESSENscore addition，we with resonance scoreofESSENscorecombined magnetic were followedafCerTIA inf(arction， death 1一year(Cerebral Periodically during or the 1一yeal(isendpoint( the Versionl3(O( All were SPSSstatistical by package analysesperf@rmed for Variables(ReceiVer categorized operator Chi―square curvewasusedto the oftheESSENscoreand accuracy analyseprediction new infarctionaRerTIA scoretotheriskofcerebral duringl― year(Logistic wasforthecorrelationoffactorsandcerebralinfarction regressionanalyze with TIA(尸 O(05wasconsidered statisticallysignmcant( Results: 4 英文摘要 were lAtotalof332TIA wereincludedinthe l9cases male， patients study(2 menand ll werefemale(Therewasnot difj|’erencesbetween 3cases signiflcant 17to96 56(35? 12(845SD ( women 尸 O(05 (Age仔omyearsold mean caseswithdiabetes 6 143caseswith 05 Therewere hypertension;1 mellitus;1 caseswith 28caSeswithotherheart myocardialinfarction;1 fbr caseswith vascular 17cases atrial disease;1 6brillation ;34peripheral with caseswith TIAor histo叫;84 histo科of smoking inl38 ofcerebralischemia signalintensitychangessuggestiVe 87 were94 detectedstenoses?50,in patients(Therecases 28(31, cerebral infarctionwith death( TIA，no O in36 in77 in92 2ESSENscorewas cases，1 cases，2points points points in60 in44 in16 cases，5 cases， 6points cases，3 cases，4points points points in7 areaunderthereceiVer characteristiccurvewas cases(The operating theESSENscore therisk predicted O(727 95,CI:O(668，O(787，尸 O(05 by The and wasthe ofcerebraIinfal(ctionaRerTIA( sensitiVityspeci行city whenthe ofnew to imum interceptionpoints toaII with risk ESSENscoreforriskstratification TIA，lowgroup patients 27cases(Therewere35 cases group 2 ，1 O,2 ，205cases;hi曲一risk infarctioninlowrisk 17(1, cerebral group，59 in risk infarctionin risk ofcerebralinfarction high groups(Probability high 2 the10wrisk werestatistical was than Ztest，there grouphigher group(By score theriskofcerebral betweeneach ofESSEN signi6cant layer predicted infarctionaRer TIA 尸 O(05 ( 3Theeachfactorwas for regressionanalysis analyzedbystepwiseLogistic cerebralinfarctionaRerTIA(thestandardfor was O(05， forexcluding selecting wasO(1 group X1 ，hypertension X2 ，diabetes O，age the of enterinto symptoms X4 could l z 57(1 was 1(3 P 0(000; Z 97，尸 O(05，there 9X2+0(524X3+O(336X4， statistical the coemcientBValuewas regression positiVe， significance(All whichshowed f犯tors interrelatedwithcerebral being predictive positiVely infarctiontoTIA patients( 5 叁查塑 兰 (一―― - 一――――――――――――――――――――――――――――――――― ―一一 一( lesions wimischemicin】?FU， 138cases with were 4332 TIA，there patients was infarction infarction。Theofcerebral 85 caSesofcerebral probability 1esions wasstatlstlcal the withoutischemicin恻，there than higher patients inf打ction andlesion ofcerebral nolesion group between signiflcant group morethan MRAstenosisof 50,， 87cases were aRerTIA P O(05 (There a O,had showstenosis?5 higher in54cases(?瓜A cerebralinfarction wasstatistical between inf(arction(There significant ofcerebral probability infarctionaf沱r and ofcerebral stenosis 50,group stenosis?50,group TIA P O(05 ( wasO(828 curve thereceiver characteristic under 5Thearea operating of thenewscore therisk ，95,CI:O(78l，0(874，尸 O(05 by predicted TIA(The and wastheimum af沱r sensitiVityspecincity cerebralinfarction tor score tonewscore whenthe ofnew 23(5(According interceptionpoints with risk 1 8cases; toall TIA，lowgroup O,3 ，2 riskstrati6cation patients ln lnfarctlon 30casescerebral were 14cases(There hi2h―riskgroup 3 ，l in risk of cerebralinfarction lowrisk cases high group，64 low“sk risk was thanthe group??By infarctionin higher cerebral high group 2 each otnewscore cal layer werestatisti bet?躲n z test，there signi6cant aRerTIA inf(arction ofcerebral duringl―year 尸 O(05 ( therisk predicted anincreased associatedwith was score 2 ESSEN Conclusion:An in1 aRer forcerebralinfarctionfollow―up risk year 2eneral in was rlsk士or hl曲er M砒respectiVely 5O,inMRA，ischemicchanges hada newscore in1 aRerTIA(The blgger cerebralinfarction follow―up year aRerTIA cerebralinfarction1。year(The valuetotheriskof during prediction forcerebral anincreasedrisk with wasassociated general newscore 3 TIA( in1 aRer infarction yearfollow―up inf(arction; ischemic score;cerebral attack;ESSEN words:transient Key risk resonance imaging factors;magnetic -?上-―J- 刖 罱 ischemic 短暂性脑缺血发作 transientattack，TIA 是脑卒中的独立危 险因素之一。TIA反复发作可进展为脑梗死，脑梗死具有高致残率及高死 亡率。2008年卫生部公布了新的死因排行，脑卒中跃居为第一位，成为 国人的第一杀手。因此，对TIA患者进行准确的风险评估及分层，给予 个体化的治疗，有利于防止TIA进展为脑梗死。目前研究较多的能预测 Risk Stroke TIA后长期脑梗死风险的评分为ESSEN卒中风险评分 Essen instrumentII， Score，ESRS 与卒中预后评定工具II stroke prognostic SPI(II 。前者来自于将氯吡格雷与阿司匹林比较的大型对照研究„，是对 长期缺血性卒中复发风险预测的9分量表，分为二层，即低危 O,2分 、 高危 2分 ;该量表简单易行，是缺血性卒中复发风险分层的重要工 具。有研究表明ESSEN评分能提高患者的预防意识。 头颅影像学资料能客观反映患者颅内病变情况，可提高现有临床评分 的预测价值。在评价TIA患者时，头颅磁共振平扫对于急性缺血的诊断 resonance 比CT敏感准确【2Jo而磁共振血管成像 magneticangiography’ 评分与磁共振成像结合预测TIA后1年脑梗死发生情况，并进一步探讨 TIA患者的各个危险因素与脑梗死的关系，以便对TIA患者进行危险分 层，指导个体化的治疗，降低脑梗死的风险，减轻社会、家庭的负担。 材料与方法 1研究对象 大学第二医院神经内科符合入选的TIA患者为研究对象。 1 入选 标准:第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准:突然发生的神经功能缺 损，症状和体征在24小时内完全消失; 2 对出现偏瘫、言语障碍及视 研究论文 物不清等临床症状的可疑脑血管病的成年 年龄?18岁 患者行头颅CT 检查，检查结果未发现出血、炎症、占位及相关责任病灶。 3 排除偏 头痛、癫痫、周围性眩晕、晕厥、周期性瘫痪、阿一斯综合征、烟雾病、 颅内动脉瘤、心房纤颤、低血糖、脑肿瘤、脑出血、磁共振检查禁忌者。 所有纳入研究的患者均在被纳入研究前同意并签属知情同意书。 行磁共振检查后8例患者不符合标准被排除，16例患者失访。被排 除的患者中1例为垂体瘤、1例为烟雾病、2例为脑膜癌、4例为颅内动 脉瘤。最终有332例TIA患者被纳入本研究，其中男性患者219例，女 统TIA205例，椎一基底动脉系统TIA93例，不能明确区分颈内和椎一基 5 09例，心肌梗死l 底动脉系统者30例。伴有高血压145例，糖尿病1 8 例，其他心脏病 除外心房纤颤 124例，周围血管病31例，吸烟史ll 例，TIA或卒中史84例，单肢无力194例，言语障碍204例，症状持续 时间?60分钟78例、1O,59分钟l63例、 lO分钟9l例。所有患者就 诊24小时内行临床m清学检查如血常规、生化全项、凝衄常规等，尿、 便常规学检查，48小时内完成相关的影像学检查。详细记录患者的病史、 临床症状、既往史、家族史、不良嗜好及相关的辅助检查结果，并计算 ESSEN评分及其与磁共振成像结合的新评分。根据病情选择性地给予阿 司匹林、氯?比格雷等抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、及改善血液循环、 营养神经等治疗。急性期后给予阿司匹林或 和 硫酸氢氯吡格雷口服预 防治疗，如有糖尿病、高血压等则给予相应的对症治疗。 2ESSEN评分与影像学检查 2(1 ESSEN评分 75岁，1分; 75岁，2分。2(高血压:无，O分;有，1分。3(糖尿病: 无，O分，有，1分。4(心肌梗死史:无，O分;有，1分。5(其他心脏病 除外心房颤动 :无，O分;有，1分;6(周围血管病史:无，O分; 有，1分。7(吸烟史:无，O分;有，1分。8(TIA或缺血性卒中病史: 无，O分;有，1分。总分为9分。其中，高血压诊断根据2005年中国高 血压防治指南规定的标准，未服用降压药物时收缩压?140mmHg或 和 舒张压?90mmHg;或者目前正在口服降压药物;排除继发性高血压。糖 研究论文 尿病的诊断标准为糖尿病症状和任意时间血浆葡萄糖水平?11(1mm01,L 200m‖d1 或空腹血浆葡萄糖水平?7(O 试验中，2小时的血浆葡萄糖水平?l 才能确立糖尿病诊断。心肌梗死和其他心脏病的诊断，依据国际心脏学会 和世界卫生组织制定的标准。周围血管病依据病史。 2(2影像学检查 磁共振扫描采用1(5(T或3(O(TMRI设备 Signa Medical Systems ，包括矢状Tl液体衰减反转恢复序列 750,8(9,920 ， 轴位 T1(FLAIR:TR,TE,TI 1 l 024,115,2 96,7(9,960 ，T2(FLAIR T刚TE,TI lO300 ，T2快速自旋回波序 lOO,118 。采用片5mm;间隔1(Omm;矩阵128×128; 列 T2一FSE:TR,TE，5 timeof 视野24cm。MRA采用三维时间飞跃技术 3dimension ni曲t， 3D(TOF 检测颅内血管，包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎一 基底动脉及大脑后动脉。根据管腔直径减小和信号丢失的程度将狭窄分为 正常,轻度 50, 、中、重度狭窄甚至闭塞f4‘5J。按照北美症状性颈动 00,。 , 1一最狭窄处动脉直径,狭窄远端动脉直径 ×1 2(3ESSEN评分结合头颅磁共振成像的新评分 MRA相结合组成新的评分系统。该评分系统，总分11分。 3随访 所有TIA患者纳入研究后的后6个月，1年进行随访，脑梗死、死亡 或随访至1年则终止随访。 4统计方法 ESSEN评分及其与磁共振成像结合的新评分对TIA患者发生脑梗死风险 采用z O(05为差异有统计学意义。 结 果 研究论文 l TIA患者的一般特征 ?12(845 。颈内动脉系统TIA205例，椎一基底动脉系统TIA93例，不能 明确区分颈内与椎(基底动脉系统者30例。伴有高血压143例，糖尿病105 例，心肌梗死16例，其他心脏病 除外心房纤颤 128例，周围血管病 34例，吸烟史117例，TIA或卒中史84例，单肢无力194例，言语障碍 202例，症状持续时间?60分钟78例、10,59分钟l63例、 1O分钟 Table 91例， 1 。所有患者入院48小时内行头颅磁共振检查，M刚有 死94例 28(3, ，无死亡发生。 2ESSEN评分与脑梗死 年龄 75岁27例;高血压143例，糖尿病105例，心肌梗死l6例，其 他心脏病 除外心房纤颤 128例，周围血管病34例，吸烟史117例， TIA或卒中史84例。 60例，4分44例，5分l6例，6分7例，7分O例，8分O例，9分0例， Table 时，其灵敏度和特异度之和最大， Figure 例。低危组1年发生脑梗死35例 17(1, ，高危组1年发生脑梗死59例 2检验分 析， 46(5, 。高危组1年发生脑梗死的概率明显高于低危组。经z O(05 ， Table3 。 3各个因素与1年脑梗死的关系 研究论文 2(591+O(985Xl+1(3 程的各个因子的P值均 O(05，提示均有统计学意义。所有回归系数B值 4 。 均为正值，提示各个因子与1年脑梗死呈正相关， Table 4磁共振成像与1年脑梗死的关系 38例，1年发生脑梗死者 在332例TIA患者中，M对有缺血病灶者1 85例。M刚有缺血病灶者1年脑梗死的概率高，有无缺血病灶组对TIA 5 。MRA 后1年脑梗死风险评价差异有统计学意义 尸 O(05 ， Table 6 。 价差异有统计学意义 尸 O(05 ， Table 5ESSEN评分结合磁共振成像的新评分与1年脑梗死 磁共振结合组成新的评分系统。在新评分系统中，O分33例，1分63例， 1 。 当新评分 3(5为截取点时，其灵敏度和特异度之和最大， Figure 2 年发生脑梗死64例。高危组1年发生脑梗死的概率明显高于低危组。经z 检验分析，新评分分层对TIA后1年脑梗死风险评估差异有统计学意义 尸 0(05 ， Table7 。 研究论文 附 图 „,联合评分 一―ESSEN评分 寺 一―一基线 ‘; 粤 协 C U 价 l??Spec讯c脚 1 characteristic a Valueof FigReceiVer_operatingcurves ROC aspredictiVe theESSENscoreandnewscoreto at indiVidualsriskforcerebral identify high inf-arction( 研究论文 附 表 cerebral 1 BaselinecharacteristicsofTIA stratified 1hble patients by infarction 研究论文 T’able2Rjskofcerebralinf(arctionstratified to theESSENscore according ‘r’able3Theincidenceofcerebral infarctioninTIA withdif诧rent patients of ESSENscore layers Z2(value 33(358 尸(value O(OOO 14 研究论文 inTIA 4 scoreriskfactorsofcerebralinf(arction T(ableTheESSEN patientsby logisticregression( 2(value 56(268 pvalue O(000 Z inTIA withdif(ferent T‘able5Theincidenceofcerebralinfarctionpatients ofM融 display Z!(value l28(878 P(value O(000 T(able6TheincidenceofcerebralinfarctioninTIA withdif(ferent patients ofintracranialarterialMRA( display Z2(value 66(185 P_value O(000 ofcerebralinfarctioninTlA withdif’ferent Thble7Theincidence patients ofnewESSENscore layers 2(value 66(236 尸一value 0(000 Z 研究论文 讨 论 ischemic 短暂性脑缺血发作 transientattack，TIA 是脑卒中的独立危 险因素之一。TIA反复发作可进展为脑梗死，脑梗死具有高的致残率及死 亡率，不得不引起我们的重视。在过去几十年里全球卒中的发病率日益攀 升，随着老龄化时代的到来，这种现象愈演愈烈，给个人及公共卫生事业 的发展带来沉重的负担。虽然急性卒中患者已经给予恰当的诊断与治疗， 但是其死亡率依然居高不下。在全世界范围内，卒中是导致死亡的第二大 原因【61。 2008年卫生部公布了新的死因排行，脑卒中跃居为第一位，成为国 人的第一杀手。因此，在管理TIA患者时，临床医生要仔细询问病史、全 面查体，明确病因及危险因素，并进行相关的实验室、影像学检查，积极 控制包括高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、动脉狭窄等在内的多项危险因 素，对患者进行准确的风险评估及分层管理，给予个体化的治疗，防止 TIA患者的进展与复发。 TIA后脑梗死风险较高，有资料研究证实TIA后第1年发生脑梗死风 测研究。在本研究中，TIA后1年发生脑梗死的概率为28(3,，与XiaMeng 等【8】基于国人的研究结果27(07,基本相符。而国外ChristianWeimar 等【91 进行大样本多中心的研究显示，TIA症状发生后1年脑梗死的发生概率为 9(4 。与之相比，本研究中T，A后1年脑梗死的发生概率明显增高，可能 为本研究所选择的研究对象伴有高血压、糖尿病、卒中病史等较多，相对 病情较重;另外虽然给予患者系统的药物治疗，但是患者对自身病情没有 足够的重视不足，院外部分患者未规律服用抗血小板聚集等药物治疗;再 者本研究的样本数量有限，可能导致统计结果存在偏倚，需要大样本多中 心的研究证实。 目前对TIA后卒中风险预测评分研究最多的为ABCDz评分，该评分 能有效、可行地预测TIA后短期脑梗死的风险。而预测TIA后长期卒中 risk strokescore，ESRS 。 再发风险的评分为ESSEN卒中风险评分 essen 研究论文 的研究显示，ESSEN评分在预测TIA进展为脑梗死的阳性率上明显高于 ABCD评分系统。 ESSEN评分量表来自于一个将氯吡格雷与阿司匹林比较，对6433例 versus 脑血管病患者的缺血事件试验风险的大型对照研究 Clopidogrel inPatientsatRiskofIschaemic Aspirin 性卒中复发风险预测的9分量表，分为二层，分别为低危 O,2分 、高 危 2分 。该量表简单易行，是缺血性卒中复发危险分层的重要工具， 可以根据脑血管事件复发的风险对患者进行分层。国外文献报导，2008 riskscoreevaluationinischemicstroke 的研究，即SCALA systemic patients 研究，所有患者依据ESSEN评分进行危险分层，平均随访17(5个月，结 性脑血管病患者再发卒中风险随着ESSEN评分 2分的分值的增高而升 高。20lO年德国卒中研究协作组【嵋l对德国1O家卒L i中心的2381例 急性 非致残性缺血性卒中或TIA患者进行前瞻性研究，比较ESSEN卒中风险 平均随访了1年，证实4种评分均具有有效的预测价值，但是优先推荐 国人的研究也表明，ESSEN评分能识别缺血性卒中 ischemicstroke，IS 或短暂性脑缺血发作患者再发卒中和心血管事件的风险，ESSEN评分 2 的患者血管事件风险显著增高。 虽然国外对ESSEN评分的研究较多，但是缺少对中国缺血性卒中患 者复发情况的研究。2011年，Xia 到高，再发卒中与复合血管事件显著增高。证实了ESSEN评分对于中国 缺血性脑血管病患者的再发卒中风险预测有效。我们的研究进一步证实 研究论文 死风险的价值，结果显示ABCD2具有中等预测效度，而ESSEN评分不具 有预测作用，需要更加可靠的指标来预测卒中复发风险。本研究结果与之 不同，可能的原因为ESSNE评分用于相对较长时间预后风险的评估，而 评分与适合短期风险评估的ABCDz评分进行比较。 应用ESSEN评分对TIA患者进行分层，不但有利于患者二级预防策 略的选择，进一步降低其进展为脑梗死的风险，而且减轻了个人、社会及 2检验分析，ESSEN评分分 1年发生脑梗死的概率明显高于低危组。经z 层对TIA后1年发生脑梗死风险评价差异有统计学意义 尸 O(05 。因此， 我们认为对TIA患者1年发生脑梗死的风险进行分层，是对住院与门诊 患者管理的重要方面。另外，预测件评分可能有利丁(提高患者与医生对疾 病再发高风险的认识，相应的加强医学与非医学的预防策略，减少卒中的 复发。由于ESSEN评分 2分的患者发生脑梗死的概率较高，应该对这 部分患者给予高度重视，选择最优化的治疗。 TIA患者发生脑梗死是由多种因素共同作用的结果。而国内外对TIA 后发生脑梗死的影响因素研究的结果存在差异。有的研究【l71认为年龄、脑 血管病史是TIA后发生脑梗死的危险因素。甚至有的研列惜】显示对于55 岁以上的TIA患者，年龄每增大10岁，其脑梗死风险成倍地增高，死亡 风险增高79,。另外还有文献报道【l弘2l】影响TIA后发生脑梗死的危险因 素包括影像学发现缺血性病灶、颅内大动脉闭塞、脑血管病家族史。我 们将各个因素作为TIA进展为脑梗死的危险因素，但是由于年龄 75岁 的患者人数甚少，因此我们根据年龄分为18,64岁和?65岁两组。应用 结果年龄分组、高血压、糖尿病、症状持续时间是TIA后1年脑梗死的 2 57(197，尸 O(05 。综上所述，年龄、高血压、糖 尿病、 独立危险因素 z 脑血管病史等均为TIA后发生脑梗死的危险因素。 目前，有的研究剖15l也提到ESSEN评分虽然对缺血性脑血管病复发 研究论文 预测有效，但是其预测的准确率相对较低。需要结合患者其它情况进行综 合评估。有人f22】将ESSEN评分与血清总胆固醇相结合预测脑梗死复发风 险，结果发现两者结合预测价值高于单纯的ESSEN评分，两者联合是预 测脑梗死复发的一种比较有效的方法。头颅磁共振成像能客观反映患者颅 内病变情况，增加头颅影像学资料能提高现有临床评分的预测价值。有的 研究也证实TIA患者头颅M?上显示缺血病灶与再发卒中相关。MRA 能显示血管的狭窄与闭塞，是一种无创、无辐射，无需注入对比剂即可进 行血管成像的影像学检查手段。其敏感性和特异性分别为92,、76,拉引。 我们应用M对与愀对TIA后1年发生脑梗死风险进行分析，发现M刚 有缺血病灶者发生脑梗死的概率高，MRA狭窄?50,组发生脑梗死的概 率高。因此，临床工作中要对TIA患者进行头颅磁共振检查，明确颅内 病变情况，并进一步评估预后。 我们首次将ESSEN评分与头颅磁共振成像结合对TIA患者发生脑梗 死进行1年的风险预测，并进一步探讨TIA患者的各危险因素与发生脑 梗死的关系，以便对TIA患者进行危险分层，不但有利于二级预防的后 继随访，而且有利于制定适合患者的优化治疗策略，降低TIA进展为脑 梗死的风险。 我们研究也存在一些不足:l我们选择研究对象不是应用TIA的最新 诊断标准，可能影响结果;2我们的研究应用的是普通磁共振平扫，其对 早期及超早期病灶显示不如磁共振弥散加权成像;3患者院外用药治疗方 案不统一，可能导致随访结果存在一定的偏倚;4我们的研究为单中心小 样本的研究，需要大样本多中心研究的证实。 结 论 1 ESSEN评分对TIA后1年脑梗死有预测价值。 2ESSEN评分 2分的TIA患者1年内发生脑梗死的风险高。 3年龄分层、高血压、糖尿病、症状持续时间为TIA后1年脑梗死的危险 因素。 4 风险高。 研究论文 5新评分对TIA患者1年脑梗死风险的预测价值更大，新评分 3分的 TIA患者1年内发生脑梗死的风险高。 参考文献 l Christian Goertler，JoachimR6ther，et Risk W毛imar，Michael a1(Systemic EvaluationinIschemicStroke Score Patients SCALA (JNeurol， 2007， 254:1562(1568 infarctionto a1(Additionofbrain 2 GilesMF，AlbersGW，AmarencoP，et the c01laboratiVeof data ABCD2score ABCD2一I :aanalysisunpublished on4574 patients(Stroke，2010，4l:1907-1913 3 Donnan a1(Penumbralselectionof for H，et GA，BaronJC，Ma patients trialsofacutestroke 1―269 Neurol，2009，8:26 therapy(Lancet 4 SHEP ve Research PreVentionofStroke Cooperati Group( by inOlderPersonswithIsolated Treatment Drug Systolic AntihypertellsiVe 99 1，265 24 :3255―3264 Hypertension(JAMA，1 5 Johnston a1(A ofriskfactors S，BemsteinAL，et SC，Sideny comparison recurrentTIAandstrokein with patientsdiagnosed 85 60 2 :280一2 CD(Globalvariationinstrokeburden 6 JohnstonSC(MendisS(Mathers and from mortality:estimates modelling( Lancet Neurol，2009，8:345-54 ischaemic 7 outcomeaRerischaemicstroke,transient HankeyGJ(Long-term attack(Cerebrovasc Dis，2003，16:14一19 8 Xia a1(ValidationoftheABCD2一I Liu，et Meng，YilongWang，Liping aRertransientischemic scoreto strokerisk predict NO(5:482―6 Research，20l1，VOL(33 9 Christian Jens Roman eta1( W色imar， Benemann， Huber， Long―term of aftertransientischemicattack(J andriskstroke Neurol，2009， mortality 256:639(644 lOHARRISONl a1(TheABCDand J(K，SLOANlB，DAWSON2J，et 20 研究论文 clinic ABCD2as ofstrokeintransientischemicattack predictors cohort oVer14 J 1 Med， 20O， outpatients:aretrospectiVestudy years(Q l03:679(685 脑梗死的比较(江苏大学学报，2011，2l 2 :159(162 12Weimar a1(PredictivevalueoftheEssen C(GoenlerM，”therJRo，et in ischaemicstroke StrokeRiskScoreandAnkleBrachialIndexacute from85Germanstrokeunits(J patients 2008，79:1339―1343 a1( 13 Weimar Benemann Michalski ChristianMD，Jens PhD，DominikMD，et VrascularDeathinPatientsWith PredictionofRecLlrrentStrokeand TransientIschelnicAttackor Stroke( 20l O， Stroke， Nondisabling 4l:487(493 Risk l4Sabine a1(TheEssenStroke Fitzek，LutzLeistritz'0ttoW-Witte，et Scorein One―Year AcuteIschemicStrokePatients( Follow―Up Cerebrovasc l:400―407 Dis，2011，3 15 Xia Zhao a1(、，alidationof MD，et WangMD，Xingquan MengMD，Yilong theEssenStrokeRiskScoreandtheStroke InstrumentIIin Prognosis Chinese Patients(Stroke，2011，42:3619―3620 l6An，indChandratheVaMRC a1(Poor MRCP，RothwellMD，et P，Gera曲ty ofRecullrence PerfomanceofCurrent Scoresfor Risk Prognostic Early ARerMinor 2(637 Stroke(Stroke(201l，42:63 17Christian Jens Roman eta1( Weimar， Benemann， Huber' Long-tenn andriskofstrokeaRertransientischemicattack(J mcrtality Neurol， 2009， 256:639(644 1 a andshort―term 8Kleindorfer P，PaneioleA，et1(Incidence D，panagos oftransientischemieattackina study(Stroke， prognosis population―based 02 2008，39:297―3 l9Coutts a1(An for MD，et SB，EliasziwM，Hill improVedscoringsystem at riskofstrokeandfunctional identi矽patientshighearly impaiment aReranacutetransientischemicattackorminor 2l 研究论文 3 1 :3一lO with 20 a1(1’ ransientischemicinfaction:a T’et AyH，KoroshetzWJ，Benner uniguesyndrome(AnnNeurol，2005，57 5 :679―686 21 Daf(fertshafer a1(Transientischemicattackare M，Mielkeo，PullwittA，et more than“ministrokes"(Stroke，2004，35 11 :2453―2458 22赵宗友，刘守山，杨晓莉，等(联合应用ESRS和血清总胆固醇预测 脑梗死复发风险(安徽医药，2010，14 11 :1324(1326 23Buskens s-VmDerW6ude ofcarotid E，Nederkoom PJ，Buij T(Imaging arteriesin of patients: coSt-ef(fectiVenessdiagnosticstrategies( symptomatic Radiology’2004，V233N1:10l一12 22 综 述 综述 短暂性脑缺血发作的风险评估 ischemic 短暂性脑缺血发作 transient 信号，约有12,,20,患者在发生卒中前有过TIA【l】。卒中是神经内科的 常见病、多发病，是导致死亡和残疾的主要原因。在过去几十年里全球卒 中的发病率日益攀升，随着老龄化时代的到来，这种现象愈演愈烈。2008 年卫生部公布了中国新的死因排行，脑卒中跃居为第一位，成为国人第一 杀手。因此，临床工作，要对TIA患者高度重视。临床医生管理TIA患 者时，要仔细询问病史、全面查体，明确病因及危险因素，并进行相关的 实验室、影像学检查及有效的风险评估，预测患者近期及远期发生卒中的 风险，及时对患者进行相应的治疗，降低卒中的发生率。 1短暂性脑缺血发作定义的演变 20世纪中期，第一次提出短暂性脑缺血发作的定义，经过了半个多 世纪的探讨和研究，TIA的定义不断改良，对临床工作有了进一步的指导 意义。 195 1年，美国神经病学专家Fisher首先将暂时出现的短暂性神经功 能缺失命名为“短暂性脑缺血发作”，并于1958年提出TIA可以持续数 义:突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排 议关于TIA的定义，并用于修订的第2版《脑血管病分类》中，这一定 义一直沿用至本世纪初期。后来，随着科学技术的发展和临床影像学的进 步，对TIA有了新的认识。 “脑或视 网膜局 2002年【21，美国TIA工作组提出了TIA的新定义: 部缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h， 且无影像学急性梗死的证据"。毕齐【3】等研究证明颈内动脉系统TIA症状 平均持续时间为14分钟，而椎基底动脉系统TIA症状平均持续时间为8 Heart 分钟。2009年，美国心脏病学会 American 了TIA的新定义:“脑、脊髓或视网膜局部缺血引起的短暂性神经功能障 综 述 碍，且通过神经影像排除急性脑梗死"。采用这一概念，美国每年TIA的 发生率将下降35,，然而缺血性卒中的发生将提高7,。2010年中国脑血 管病防治指南提出TIA的症状持续时间一般为lO,15分钟，不超过1小 时，多在24小时之内。2011年【4】短暂性脑缺血发作中国专家共识推荐 TIA 概念为脑或视网膜缺血所致的，未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。 纵观TIA的定义演变过程，TIA的传统定义以24h为界定，是良性的 一过性缺血症状，并非病理生理过程。传统定义不能准确提示有无缺血性 脑损伤，导致急性脑缺血治疗的延误。而新定义以生物组织学损伤为界定， 可伴有持续脑损伤的一过性缺血性症状。新定义进一步淡化了时间的限 定，鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤，准确反映脑缺血损伤的表现，促 进急性脑缺血的快速治疗，为溶栓治疗提供良好的时机。 2动脉粥样硬化及血管检查方法 2(1机制与流行病学研究 目前，公认的TIA发病机制学说有很多，但是动脉粥样硬化斑块脱 落引起TIA的学说越来越受到人们的重视。动脉粥样硬化是最常见、最 重要的动脉硬化性血管病的一种。 流行病学显示，动脉粥样硬化存在地域差异及种族差异【5铂】。中国、 Ej本、南亚以及韩国，颅内动脉粥样硬化相对较多;美国、南非贝0颅外 动 脉粥样硬化居多。而黑人的动脉粥样硬化以颅内血管病变居多。 颈内动脉粥样硬化性狭窄与闭塞可能是导致卒中最重要的血管损伤。 与颅内动脉狭窄有关的卒中机制可能为动脉到动脉的栓塞，或者单独穿支 动脉的闭塞，从而产生小的皮层下腔隙性梗死。伴有颈动脉粥样硬化性狭 窄与闭塞的卒中患者，如不积极给予治疗，早期再发的风险高。 颅内血管轻度狭窄对脑组织供血影响相对较小。而一旦狭窄?50,， 血液动力学将发生改变，导致脑组织供血不足，甚至出现脑损伤。动脉狭 窄主要是由动脉粥样硬化引起的，而动脉粥样硬化的斑块与缺血性脑血管 病之间有着极其密切的联系。有的研究【7l表明，在颈动脉狭窄30,,69, 的患者中，颈动脉斑块的形态与同侧缺血性事件的发生有关。Johnston【8】 等研究显示大血管闭塞性疾病是TIA后7天内卒中发生的独立危险因素 5(9 。因此要行颅内血管检查，及早给予干预。 HR 5(9，95,CI:2(2，l 2(2检查方法 综 述 颅内动脉粥样硬化使血管狭窄，产生涡流，刺激血管壁发生血管痉挛 从而导致TIA的发生。因此TIA患者要进行颅内血管的检查。血管性病 变的检查手段日趋多样化，以头颈部为例，主要检查手段有TCD、CTA、 给予相应的治疗，必要时可行支架术或动脉内膜剥脱术，降低TIA进展 为脑梗死的发生率。 2(2(1经颅多普勒 transcranial Doppler，TCD TCD是临床特别是门诊常用的颅内血管检查方法，安全无创、简单、 方便、快速、易操作、无辐射、价格低廉、可重复进行，能准确判断颈动 脉斑块的性质和稳定性，能对所检查血管进行流速检测，对高度狭窄的判 断与DSA一致性较好，一般作为动脉病变的筛选方法。在现代研究中， Joseph 监测有助于指导临床治疗。Stefan 馈作用能使脑血流有效地进行自身调节。TCD的生物反馈作用可用于偏 头痛的诊断和腑卒中后的功能恢复。 但是，TCD在检查过程中受操作者主观影响，准确性较差，显示病 变也不直观，不能清晰显示血管结构及脑组织病变情况，对轻度狭窄具有 夸大病变程度的可能。 resonance 2(2(2头颅磁共振血管成像 magneticangiography’MRA 头颅MRA是一种无创、无辐射，无需注入对比剂即可进行血管成像 的影像学检查手段。其不受骨骼因素的影响，可以显示动、静脉像。一些 斑块经3T磁共振成像的鉴定与新近同侧颈动脉血栓栓塞症状有关。这些 研究结果„】表明MRA能显示出狭窄的程度随斑块特征与发病时间的变化 而变化。 但是MRA后期处理效果易因原始图像变形引起层问配准错误，出现 血管影扭曲;易受血流状态影响，当血流状态改变时，如血管转弯、分叉 及走形和扫描平而平行以及出现湍流时，易出现血管伪影。帆流饱和较明 显，不利于慢性血流的显示;如果有血管狭窄，易出现湍流，而夸大血管 狭窄的程度;MRA不易区别狭窄与闭塞;不能显示血管壁的钙化;而且 MRA扫描时间较长、噪音较大，造成病人活动，图像受运动伪影影响; 亚急性血肿在MRA原始图像表现为高信号，常常会掩盖病变区的脑血管 综 述 影像。?检查的绝对禁忌症是病人体内有电子装置或 和 金属异物 等。 resonancean(