【精品分享】三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗

【精品分享】三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗 作者,马延平李培杰刘天起王明华王东 王春祥 【关键词】三尖瓣关闭不全;心脏瓣膜,人工;外科手术 TVP)后再次发生 [摘要]目的探讨在左心瓣膜替换同期三尖瓣成形术, 三尖瓣关闭不全,TR)的可能机制和手术结果。方法二尖瓣位再次行二尖瓣置 换,机械瓣,28例,附加主动脉瓣置换3例,。三尖瓣的处理:三尖瓣置换 (TVR,生物瓣,11例,余均再次行改良的DeVega成形术。结果早期死亡3 例。随访22例中,11例TVR者全部存活,心功能改善;第2次行TVP者中6例 为极轻度或轻度TR,2例为中度TR, 3例为中度以上TR,其中1例于术后6个 月死于多器官功能障碍综合征。结论TR的发生可能与持续肺动脉高压引起右 心及瓣环功能不可逆损害、反复的风湿发作、术前并发心源性恶液质等有关。 重度TR及三尖瓣风湿性改变者行TVR的效果良好,中度TR者仍可再次行TVP [关键词]三尖瓣关闭不全;心脏瓣膜,人工;外科手术 [ABSTRACT] ObjectiveTo investigate the possible pathogenesis of recurrent incompetence (TI) after tricuspid valvulo-plasty (TVP). MethodsRecurrent TI after TVP was performed in 28 patients. Prior left heart valve replacement (MVR or DVR) was performed with mechanical valve in 11 cases (group A) and biological valve in 17 (group B) . The surgery included MVR in 28 and TVR in 11 and TVP in 17 at the second operation. Two different methods of TVP were used for correction of TI. Re-suits Three patients died postoperatively. Follow-up of the 22 survivors showed that the heart function improved significantly in 11 after TVR and six after TVP. ConclusionThe irreversible right heart impairment, sustained pulmonary hypertension, syn-drome of cardiac cachexia (SOCC) , rheumatic tricuspid valve lesion may be responsible for the development of late recurrent TI af-ter TVP. At the second operation, TVR may achieve excellent result for severe functional TI and rheumatic tricuspid valve lesion. [KEY WORDS] tricuspid incompetence; heart valve prosthesis; procedures, operative 风湿性左心瓣膜病变并严重三尖瓣关闭不全,TR),在实施二尖瓣置换 (MVR)、主动脉瓣置换,AVR)及双瓣置换,DVR)术中对TR多采用三尖瓣成 形术,TVP)。但术后远期出现复发性TR引起的进行性右心功能不全可导致心 力衰竭而死亡[1]。现就TVP术后远期复发性TR的外科治疗效果、TR可能机 制、术中处理及结果报告如下。 1资料和方法 1.1 一般资料1990年1月?2003年10月,我院共实施了 1 160例瓣膜 置换手术,同期行TVP者92例,其中28例出现复发性TR。28例病人中首次机 械瓣置换11例,男8例,女3例;年龄40?58岁,平均为,42.6士 3.1)岁。 第1次手术,1990年以前7例,以后4例,行MVR 8例,DVR 3例,均同时行 三尖瓣环的DeVega成形术。第2次手术原因多为左心机械瓣功能障碍,伴有 中、重度TR,表现为肝大、下肢水肿、腹水等右心功能不全体征。出现TR距 第1次手术时间3?10年,平均,6.8?2.6)年。首次手术前行闭式扩张术2 例,急诊手术3例。28例中首次生物瓣置换17例,男4例,女13例;年龄22? 54岁,平均,42.6?5.2)岁。第1次手术,1990年以前9例,以后8例,行 MVR 14例,DVR 3例,同期行DeVega成形术15例,Key改良术2例。出现TR 距首次手术时间6?13年,平均,7.2?2.2)年。第2次手术时病人主要表现 为左心生物瓣衰败而致左心衰竭,同时伴有右心功能不全的症状。全组病人中 确诊为心源性恶液质,SOCC)者8例[2]。 1.2手术方法28例病人第2次手术均经胸骨原切口开胸,低温体外循环 心脏停搏下进行。机械瓣置换者术中见二尖瓣位瓣周漏1例;机械瓣血栓形成5 例;心内膜过度增生造成机械瓣关闭障碍4例,GK瓣无原因失灵,开放位,1 例。三尖瓣风湿性改变2例,前瓣粘连至右心室壁、隔瓣腱索断裂1例,,瓣环 高度扩张致TR者9例,其中首次手术TVP缝线撕脱、断裂各1例;前、隔瓣交 界至TVP缝线起始部,无缝线处,瓣叶高度膨出、瓣环扩张7例。二尖瓣位再 次行MVR (机械瓣,11例。三尖瓣的处理:行TVR (生物瓣,5例,再次行分段 DeVega成形术3例,Key改良术加前、隔瓣环缩1例。生物瓣置换者术中均见 左心生物瓣钙化、穿孔、瓣叶撕裂、瓣口固定等不同程度的衰败情况;三尖瓣风 湿性改变3例;瓣叶黏液样变1例;前、隔瓣交界至TVP缝线起始处瓣叶瘤样膨 出、瓣环扩张4例;缝线撕脱2例;单纯瓣环扩大、功能性TR 7例。二尖瓣位再 次行MVR 17例,同时行DVR 3例,均为机械瓣,。三尖瓣的处理:行TVR 6例 (生物瓣,,余均行改良DeVega成形术。全部病人术前常规行强心利尿、极化 液治疗,心衰者给予少量多巴酚丁胺治疗。并发SOCC者早期给予静脉营养支持, 术后适当延长呼吸辅助时间,应用心肌正性肌力、减轻心脏负荷药物。常规应 用米力农,既增强心肌肌力又可降低肺动脉压[1]。必要时术中置临时心外膜 起搏器以防意外。 2结果 早期死亡3例,10.7%),术前均伴有S0CC,死亡原因为低心排综合征2 例,室性心律失常1例。随访22例,失访3例。随访时间8?122个月,平均 (78. 2?21. 1)个月。11例TVR者全部存活,心功能II?III级9例,W级2例。 11例第2次行TVP者中6例为极轻度或轻度TR,2例为中度TR,3例为中度以 上TR,其中1例手术后6个月死于多器官功能障碍综合征。病人第2次手术前 与术后6个月超声心动图结果比较见表1。 表1病人第2次手术前与术后6个月超声心动图结果比较,略, 3讨论 在首次左心系统瓣膜替换时没有或仅为轻度TR,术后部分病人中、晚期可 出现明显的TR [3,4]。而首次左心系统瓣膜替换时因并发严重的TR并同期 予以TVP者,亦可出现复发性TR [5]。本组病人中除三尖瓣风湿性改变造成 TR外,因瓣环扩大、瓣叶反流等功能性TR者共有23例,占全部病人的72% (包括可能手术技术原因造成的TVP缝线撕脱或断裂,。 1. 1 TVP术后再次出现TR的可能机制 1. 1. 1右心室长期压力负荷过重原有的风湿瓣膜病导致肺血管压力及阻力 严重升高的不可逆性损害是造成右心室负荷过重、房室环收缩功能不全的主要 原因[5]。在术后早期随访中全组的肺动脉压及右心室压力虽然较术前有明显 下降,但后期随访中有5例病人再次出现复发性中、重度TR,发生率与国内报 道相似[6]。本文结果显示,首次机械瓣置换者术前右心系统改变如右心房、 右心室内径小于生物瓣衰败病人,而后者左心室收缩、舒张末内径均大于前者。 两者发生TR的因素可能存在差异:首次机械瓣置换者中主要因左心机械瓣的梗 阻、左心室后负荷加重而产生了肺动脉高压、右心扩大、三尖瓣瓣环扩大,从 而导致TR;生物瓣衰败病人主要是由于左心系统生物瓣结构衰败引起严重的左 心房反流,持续的肺动脉高压使右心系统负荷过重及功能损害导致TR,而由于 左心房反流,左心室射血分数等可能出现下降不明显的假象。 0. 1. 2严重的蛋白质-能量代谢障碍早期认为心功能障碍对周围组织及肝 脏功能都有影响,消耗蛋白质是为了给内脏提供营养。现在认为心功能不良与 消化道的营养吸收障碍造成的蛋白质-能量缺乏有关,从心肌病变角度可观察到 心肌萎缩,肌张力下降。尤其是生物瓣渐进性衰败,造成消化道淤血、低氧, 营养吸收发生障碍,最终可导致SOCC。此时的心肌张力严重低下,右心室极度 扩张而出现严重的TR,这可能是第1次手术时的TVP缝线发生张力性撕脱或断 裂的原因。 3.1.3风湿活动的影响反复发作的风湿活动累及心肌,导致右心功能下降, 或风湿直接侵犯三尖瓣后使其全部或部分损害而出现TR [5]。本文5例 (17.3%)三尖瓣有风湿改变者,首次手术中并未发现三尖瓣有风湿性改变。 0. 1.4TVP的问题在右心不可逆扩大、肺动脉高压持续存在的情况下,TVP 手术本身仍存在缺陷。TVP仅仅是将扩大的三尖瓣环强制性缩小,而右心系统 的压力及瓣装置的张力随着瓣环直径变化,环缩后,可能反而较环缩前相对升 高,即在肺动脉压力未改变的情况下,瓣装置承受着由于右心室容积发生改变 (环缩后,所升高的压力。本组4例第2次术中见三尖瓣瓣环仅轻度扩大,而 近前、隔瓣交界的部分瓣叶重度膨出呈短“风筒”状。有学者认为加用成形环 效果可能更好。另外,持续存在的、和环缩成形的瓣环跨度呈正比的缝线切割 力对瓣环组织结构的损伤可能也是造成复发性TR的原因。 3.2治疗原则及术中处理左心系统瓣膜替换同期行TVP后,尤其是生物瓣 衰败伴有复发性TR者需手术治疗。这和第1次左心瓣膜替换时病人不伴有TR 而术后远期出现TR的处理不同,后者是采取手术还是保守治疗目前意见尚未统 一 [5]。我们认为,除有风湿改变而坚决予以替换外,对中度以下功能性TR, 虽伴有肺动脉高压,仍可再次行TVP。本文12例病人其肺动脉压力<8 kPa,三 尖瓣反流面积>20 cm2 ,术后效果均满意。重度TR者如再行TVP可能使再次成 形后的三尖瓣环不能承受持续肺动脉高压、右心扩大的高度张力,而导致TVP 失败,应以瓣膜替换为主。本文第2次手术中除5例因风湿性改变外,另6例 病人术前有重度肺动脉高压,7. 9?8. 3 kPa),心胸比率均在0.75以上,三尖 瓣反流面积均〉22 cm2;术中见瓣环严重扩张,瓣叶菲薄且弹性极差,瓣缘腱索 纤细且部分断裂,故予以替换,远期随访效果良好。我们多采用大号的弹性支 架牛心包瓣是考虑:可变形的弹性支架更能适合三尖瓣环的形态;所承受的启闭 应力远较机械瓣小,由于右心血流缓慢,生物瓣寿命延长;无血栓形成之虞。 [参考文献] [1] 刘学东,纪霞,张明泳.米力农治疗慢性阻塞性肺气肿94例临床观 察[J].青岛大学医学院学报,1997,33 (3) :255. 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