类风湿

类风湿性关节炎临床现: RA是以滑膜炎所致关节症状为主的AID,可兼有全身及脏器受累表现,起病类型和病程多样。1关节表现RA以对称性多关节炎为主要临床表现,其受累关节主要有滑膜衬里的周围大、小可动关节,以手、腕、足小关节最易受累。中轴关节较少累及,但部分患者可因齿状突周围的滑膜及相关韧带病变造成颈椎受累症状,甚至导致寰枢关节半脱位。(1)晨僵清晨出现的关节部位的活动障碍及僵硬感。RA的晨僵表现突出,且常持续1h以上。(2)关节疼痛及压痛常呈对称性,且持续不缓解,可为RA发病的最早表现。(3)关节肿胀多为对称性,以近端指间关节、掌指关节及腕关节最多见。(4)关节畸形常为RA中晚期的表现。手和腕关节是RA晚期最易出现特征性畸形的关节。(5)关节功能障碍持续的RA关节炎症常导致其关节局部侵蚀/修复持续进行,造成受累关节强直,功能丧失。 2关节外表现关节外表现是RA全身表现的一部分,其中某些表现可发生于疾病的早期,另一些则发生于血清RF阳性患者。(1)类风湿结节见于20%~30%RA患者,为RA象征性的皮肤表现,具有诊断价值。(2)血管炎发生率25%,是重症RA的表现之一,可广泛累及全身各个系统及部位。(3)呼吸系统表现RA患者常见的肺及胸膜损害主要有胸膜炎及胸腔积液、肺间质纤维化、肺类风湿结节、间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等。(4)循环系统表现50%RA患者可发生心包积液或其他心包异常,尤以疾病活动期多见,常无临床症状,多数糖皮质激素治疗有效,偶见缩窄性心包炎和心脏压塞。(5)血液系统表现活动性RA 常有正细胞或小细胞性贫血及血小板增多。重症且RF阳性者还可出现高嗜酸性粒细胞血症。淋巴结肿大常见于病情活动、RF阳性、血沉增快的RA患者。(6)其他多种原因可致少数RA患者肾受累,表现为各种肾小球肾炎、肾小管间质肾炎及肾淀粉样变等。 实验室及影像学检查 1常规检查:病情活动时,可由轻中度贫血及嗜酸性粒细胞和血小板增多,血沉增快以及C 反应蛋白,RA患者的总补体、C3、C4多正常或轻度增高,但重症及关节外表现较多的活动性RA患者可由补体水平下降。此外,RA患者还可有IgG、IgA及γ球蛋白水平的增高。 2自身抗体检测: 类风湿因子,RF,常见有Ig G、IgA、IgM、IgE四种,其中IgM-RF为主要形式。阳性率为60%~78%。AKA,对RA有较高特异性,其在RA患者中的阳性率为36%~59%。 APF,在患者中的阳性率为49%~91%。 抗环胍氨酸肽CCP抗体,主要为IgG类抗体,对RA有极高的敏感性(60%~70%)和特异性(≥90%),并与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关。 其他抗体,具有一定的特异性,但敏感性较低,如抗Sa抗体、抗RA33抗体等,有些则缺乏特异性,如ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、ANCA 3滑液检查:呈非特异性炎性改变,白细胞总数可>10000个/mm3。滑液易发生自发凝集。可检出RF、抗Ⅱ型胶原抗体及免疫复合物等。补体C3多降低。 4关节镜及滑膜活检:通过关节镜可直接观察病变关节腔内的变化,并可取滑膜组织进行病理活检,最大价值在于评估诊断不明的慢性炎性单关节炎,对临床与辅助检查均不能确定诊断者意义更大。 5影像学检查:是RA诊断的重要手段和依据,也是判断预后和观察疗效的重要指标。X线检查,可见受累关节软组织肿胀,软骨及软骨下骨质破坏,骨质疏松,关节融合或畸形等,典型表现是近端指间关节梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变,晚期则有关节间隙变窄甚至消失。计算机断层CT,分辨率高且可轴位成像的CT不但能提高早期微小骨关节侵蚀的分辨率,还可分清楚显示病变关节周围软组织,使RA的早期诊断水平大大提高。磁共振成像 MRI,对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面由于其他影像学方法,还可以显示微小骨侵蚀及关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等病变。 RA分类标准及注释 1晨僵关节内及周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1h 23个或3个以上关节部位的关节炎关节肿瘤涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节共14关节屈中至少3个关节区域,而非骨质增生3手关节炎关节肿痛累及近端指间关节,掌指关节及腕关节中至少一个关节区域 4对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区域(如双侧近端指间关节、掌指关节或跖趾关节受累),但不要求绝对对称 5类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或近关节区域的皮下结节。 6血清RF阳性任何方法证明血清中RF含量异常,而同样方法在正常与对照人群中阳性率小于5% 7放射学改变在手和腕后前位的关节相上有典型的RA放射学改变,如骨质侵蚀或关节局部及其邻近部位明确的骨质疏松等。 上述标准中,1~4项至少持续6周,7项符合4项或4项以上标准,即可诊断为RA。 治疗 RA的治疗原则:①早期治疗,即尽早使用缓解病情抗风湿药,以控制RA病变的进展②联合用药,即联合应用2个以上DMARDs,以抑制免疫或炎症损伤的不同环节,从而达到更好的治疗作用③治疗应个体化,即根据患者的病情、其对药物的反应及药物副作用等为美味患者选择最佳的治疗方案④尽早进行主动和被动的功能锻炼,最大限度的保留关节的功能。1一般治疗病情活动期,适当休息。急性炎症期,可局部理疗和按摩,以增加并改善局部的血液循环,缓解肌肉痉挛。关节肿痛缓解后,应注意关节的功能锻炼。 2药物治疗RA的治疗药物很多,主要包括NSAIDs、DMARDs、免疫抑制剂、生物制剂及植物药等。 1)非甾体类抗炎药NSAIDs又称一线抗风湿药。此类药物能通过抑制黏膜合成环氧化酶,从而间接抑制前列腺素的产生,达到抗炎之痛的作用。NSAIDs对缓解关节肿痛症状有较好效果,但无阻RA病变进展的作用。 2)缓解病情抗风湿药DMARDs又称二线抗风湿药、慢作用抗风湿药。其特征为:对疼痛缓解作用较差,但可控制RA病情发展,减慢关节的侵蚀、破坏。其使用原则为:任何确诊为RA的患者均应尽早使用此类药物,且病情缓解后,还应长期维持治疗。 3)糖皮质激素此类药物对缓解关节肿痛、控制炎症作用迅速,但效果不持久,且长期大剂量应用还可出现严重的副作用及对此类药物的依赖性。 4)免疫及生物学治疗免疫及生物学治疗是针对RA的发病和使病变进展的主要环节进行的干预性治疗措施。 5)植物药目前,已有多种植物药用于RA的治疗,如雷公藤、白芍总苷等。 3外科治疗RA患者经药物积极治疗后,关节炎症无明显改善,滑膜扔持续增厚时,可采用互摸切除手术将病灶去除,以缓解病情。但是术后仍需药物治疗。 4治疗方案的选择RA的联合用药现已成为公认的治疗模式,适用于多数RA患者,且DMARDs应用的时间愈早,患者的预后可能愈好。