【doc】输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石151例分析

【doc】输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石151例 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下 段结石151例分析 3382中国误诊学杂志2006年9月第6卷第17期ChinJMisdiagn,Sep2006Vol6No.17 量供应活动[1].当严重外伤时,细胞内代谢产物的积累和渗透 性增高,骨骼肌局部缺氧,肌糖原耗竭,高能磷酸化合物的减 少,血浆蛋白增加,激素分泌加强等都是影响细胞膜通透性改 变的因素,而使得肌细胞内的CK大量漏出.本组139例外伤 患者总CK增高与CKMB呈负相关,而本组73例心肌梗死患 者由于冠状动脉供血不足而使心肌缺血缺氧,所以总CK升高 并且与CK—MB呈正相关. 综上所述临床医生在分析CK增高的临床意义时,应同时 观测CK—MB来判断是心肌损伤还是骨骼肌损伤减少假阳性诊 断. 【参考文献】 [1]袁建琴,王瑞元.血清肌酸激酶与骨骼肌损伤关系的探讨[J].沈阳 体育学院,2004,23(3):355—357. [23冯连世.运动与血清酶活性的变化[J].中国运动医学杂志,1991, 10(2):88—94. 收稿日期,2006—05—26;修回日期:2006—06—26责任编辑:李新志 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石151例分析 谢锦来,李励献,罗立君,柳金顺,谢建兵 【主词】碎石术;输尿管镜检查;输尿管结石/治疗 【中图分类号】R693.4【文献标识码】B 对我们应用输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管 结石151例分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男75例,女76例,年龄23,65(平均 42.5)岁.中段结石31例,下段结石120例,结石直径0.3,1.7 cm.其中并发输尿管狭窄3例,输尿管息肉4例,轻度肾积水 125例,中重度肾积水12例.病程3d,3.8a.原发性高血压21 例,糖尿病15例,有盆腔手术史8例.本组151例术前经X线 摄片及B超检查确诊;另138例经X线摄片+尿路造影证实. 1.2器械与采用德国WolfF8.0,9.8输尿管硬镜,瑞 士EMS气压弹道碎石机,进口液压灌注泵.连续硬膜外麻醉. 膀胱截石位.在导引导丝或F3输尿管导管引导下,用水压扩张 输尿管开口将输尿管镜侧旋进入患侧输尿管.进入输尿管内后 导管不要伸出太长,以免上推结石;人镜后控制液压,减少灌注 液量,避免过高的水压使结石上移或漂移人肾盂.直视下边进 镜边观察,注意调节灌注液流量和压力,以刚好能看清输尿管 管腔为准,必要时”以退再进”.遇到输尿管弯曲可通过旋转和 适当移动镜体调整输尿管镜与输尿管走行方向一致,或直视下 插一根有韧性的导丝或导管将扭曲的输尿管撑直,或将患者改 为头低臀高位,患侧肋下加压使患肾向上移位,从而使扭曲的 输尿管伸直.到达结石后,仔细观察结石大小及其与输尿管粘 连情况,是否有合并息肉.结石下方如有合并息肉,视野受限 时,应沿输尿管方向顶住结石盲打,注意不损伤输尿管,或将结 石下方息肉轻轻钳取后再进行碎石治疗.当结石与输尿管无粘 连者,应从结石侧面冲击碎石,碎石时从结石边缘开始,将结石 一 点点击碎.尽量不从中心开始碎石,因为从中心开始碎石,整 个结石有可能被碎成几大块,其中大部分需再次粉碎,但有的 可能已被水流冲进肾脏;只要将其碎成直径2mm小碎块即可, 较大碎块(3--4mm)以取石钳取出,细小碎块让其自行排出,不 要强求完全取干净.术中常规留置双J管,术后4周拔管. 作者单位:莆田学院附属医院泌尿外科,福建莆田351100 【文章编号】1009—6647(2006)17-3382-02 2结果 本组中139例在直视下碎石成功,总成功率92,手术时 间38,80rain.中段结石成功率80.6(25/31),下段为95 (112/120).术中输尿管穿孔5例,立即手术并取石4例;1例放 置J管术后行ESWL.7例进镜失败,4例改为ESWL,3例改为 开放手术.所有病例术后均有不同程度血尿1,3d.139例碎石 成功者中,129例结石一次性取净,1O例术后1,3个月,碎石排 净.平均住院时间5,8d.对139例碎石成功病例随访6,12个 月,未见结石复发及继发性输尿管狭窄. 3讨论 过去泌尿系结石的治疗只能依靠药物和手术,ESWL的应 用使其治疗发生了根本性变化.ESWL治疗输尿管结石的方法 在世界范围内广泛运用,输尿管全长部位的结石均可行ESWL 治疗,治疗效果满意,与近年来发展起来的腔内碎石术一起基 本代替了开放手术.ESWL与输尿管镜碎石取石术是治疗输尿 管下段结石常用的有效方法[1].过去对ESWL治疗失败的输尿 管结石只能采取开放手术取石,随着腔道泌尿外科技术及设备 的进步,经输尿管镜腔内碎石和取石的应用越来越多,目前应 用最为广泛的是输尿管镜下腔内气压弹道碎石术_2]. 输尿管镜下碎石取石时应在视野清晰下操作,以免损伤输 尿管.如发现输尿管穿孔,撕裂,应放置双J管4周以上.使用灌 注泵的流量尽可能小,以减少结石上移.如视野不清,稍微加压 注水,促使息肉状物向周围散开,以显露结石.对于不影响碎石 的息肉可不必处理,以免出血,影响视野;对于较大的息肉挡住 视野时,可用取石钳从息肉的中央往上穿过,找到结石推人导 丝,输尿管镜沿导丝越过息肉.如遇有狭窄部位,应先退镜观 察,待看清管腔再进镜;若仍不能看清,可试图将导丝上插,越 过狭窄段,镜体沿导丝缓慢移动上行,若导丝移动有阻力,改行 开放手术或改为ESWL,切勿强行推进,否则易造成撕裂或穿 孔.另外,如结石近端输尿管扩张迂曲甚至反折,在操作中容易 导致输尿管穿孔.术中若有输尿管损伤,应及时终止治疗,留置 双J管,或者改行开放性手术.国内报道输尿管镜治疗输尿管下 中国误诊学杂志2006年9月第6卷第l7期ChinJMisdiagn,Sep2006Vol6No.173383 段结石的并发症发生率为2,8口],主要是输尿管损伤,包 括穿孔,撕裂,血尿及输尿管狭窄等,操作者技术不熟练时尤其 容易发生.本组有5例输尿管穿孔,均发生在输尿管镜治疗结 石的早期,由于开展初期操作不熟练,欠缺经验或为了取净结 石或息肉反复出入镜所致. 输尿管取石失败的原因有:(1)术中输尿管镜上行达结石 段时,发现前方视野为一盲端.输尿管镜无法向前推进,导丝无 法通过,此时如果强行通过易发生输尿管穿孔;(2)输尿管膀胱 开口处较小,输尿管镜难以通过或结石较大,通过输尿管开口 套石或钳取石有困难;(3)输尿管过度迂曲甚至反折也是输尿 管镜处理输尿管结石失败的常见原因.输尿管镜下取石并发症 较ESWL高,其发生与操作方法及熟练程度有密切相关. 【参考文献】 [1]都卫国,靳风烁.输尿管镜和ESWL治疗远端输尿管结石比较 EJ3.国外医学泌尿系统分册,l999,l9(4):l9l—l92. E23薛兆英,郭应禄.体外冲击波碎石和输尿管镜碎石治疗输尿管结 石 比较EJ3.中华外科杂志,l991,29(5):237—237. E33吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石lO年EJ3. 中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石,l995,l(2):62—63. 收稿日期:2006—05—21;修回日期:2006—07一?责任编辑:魏建 腰背部小切口行输尿管结石取石150例分析 王王{} 【主题词】输尿管结石/外科学 【中图分类号】R693.4【文献标识码】B【文章编号】1009—6647(2006)17-3383—01 对我科2001—06,2005—06采用腰背部小切口行输尿管切部分患者术后第2天即可下床活动,术后住院7,10d,切口均 开取石术150例分析如下.甲级愈合. 1临床资料 1.1一般资料本组男95例,女55例,年龄18,80(平均49) 岁.结石均为单侧单发,直径0.6,1.8cm,肾及输尿管均有不 同程度积水,其中8例积水明显,8例行ESWL失败后改行此 手术,结石平面范围均为L.,L横突水平. 1.2手术方法侧卧位,升高腰桥,与骶棘肌平行作一纵行切 口,上端起于12肋下缘,下止骼骨峭,长约8cm,切开皮肤及皮 下组织,显露并切开腰背筋膜后层,并置指示线,将骶棘肌牵向 内侧,切开腰背筋膜前层置指示线,将切口分别向两侧牵开,显 露肾周筋膜后层并将其剪开,轻轻分离肾下极,根据X线片结 石位置,由近端向远端轻轻触摸,多可扪及结石,仔细分离近端 输尿管并用爱力思钳子结石近端将输尿管阻断,然后用爱力思 钳将输尿管结石远端阻断,此时结石已被固定,在输尿管切口 两侧用细丝线各作一针牵引缝合,正对结石部位纵形切开管 壁,将结石取出后仔细检查是否完整及与X线形状是否相符, 确认后先将近肾端阻断钳松开,如积水明显,此时可有多量尿 液经切口涌出,吸尽后松开远端阻断钳,用F6输尿管导管向上 插至肾盂,向下插至膀胱,确定输尿管通畅后放置猪尾管(4例 因置管未成功而放弃),5-0肠线间断缝合输尿管切口2,3针, 置硅胶管引流,从切口外侧另戳口引出,术毕将腰背筋膜前后 两层用7号丝线间断缝合. 2结果 本组142例取石顺利,2例结石滑入肾盂,经肾盂切开将结 石取出,8例积水较重(肾下极达L水平),结石段输尿管无法 显露,经肾皮质较薄处穿刺减压肾脏瘪陷后将结石取出.术中 无明显活动出血,手术时间3O,70min,术后均未用止痛针剂, 作者单位:内蒙古民族大学附属医院泌尿外科,内蒙古通辽028000 3讨论 我院采用此切口行输尿管上段结石切开取石术,认为此切 口术最大优点是损伤小,恢复快,并发症少.但选用该切口行输 尿管切开取石应注意以下几点:(1)本术式宜应用位于L:L横 突之间的单个结石;(2)术前1h再次摄片确定结石位置;(3)切 开腰背筋膜后层及前层时,分别于两侧置指示线使缝合切口较 容易,层次清楚;(4)切开肾周筋膜后不要急于显露输尿管,应 先显露肾下极,在肾下极内侧找到输尿管,因结石近端输尿管 多有不同程度扩张,寻找输尿管较容易,找到扩张输尿管仔细 将其与周围分离后用爱力思钳将其近端阻断以阻止结石向近 端滑入肾内,并起到固定输尿管的作用,有利于取石;(5)因此 切口较小,术野较深.在显露输尿管未找到结石前,切口上方拉 钩在向上牵拉肾下极时动作一定要轻,以免过度牵拉使结石滑 入肾内,特别是结石较光滑结石近端明显扩张者(本组有2例 因牵拉不当至使结石滑入肾内,后经原切口切开肾盂将其取 出);(6)对肾积水明显,肾脏增大,影响结石段输尿管显露时, 可在肾皮质较薄处用细针穿刺抽出尿液,肾脏瘪陷后再显露输 尿管则较易.穿刺针孔无需特殊处置,但应常规放置猪尾管; (7)因此切口上起十二肋下缘止于骼棘,虽在必要时向上可切 除十二肋,但对于较复杂输尿管上段结石仍以选择其他切口为 宜1,. 【参考文献】 [1]赵宏伟,朱学甫,张涛,等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗高危输尿 管结石[J].实用诊断与治疗杂志,2003,l7(4):301. E23冯宁娜,叶任高.超声增强显像法对输尿管结石的诊断价值.中国 全科医学,l998,l(1):l7. 收稿日期:2006—05—24;修回日期:2006—06—29责任编辑:刘继烈