右室梗塞的心电图改变特点
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第9卷第5期
1999年5月0‰.…Vo_.9No5May1999
右室梗塞的心电图改变特点
广东省佛山市第一人民医院(528000)墨—芝何铭熙
中山医科大学附属一院(广州510080)张育君
该文研究76倒确诊为惠性右室梗塞患者酌心电图特.最.鳍果显示:所有右室梗塞痛例右胸导联ST段
上抬?lram;右胸导联ST—T有动态改变;右胸导联玛波形态非诊断右室提塞的可靠指标;患性下壁梗塞
ST段括高程度?导联太于?导联:惠性右室梗塞合并前闻壁梗塞V4R导联段抬高程度太于Vl--’V3导
联;下后壁梗塞出现房室传导阻滞和/右束支传导阻滞提示旮并右室梗塞.因此.?电图是一种诊断右室梗塞
可靠,无龟l伤性的检圭技术.
美键词肌梗塞右心室电图
分类号R540?4(,01o,0f
急性右室梗塞在临床上越来越受到关注,早期
诊断对患者的治疗和预后有着重要的临床意义.右
胸导联ST—T的动态变化在文献上少有报道.本文
收集了76例急性右室梗塞患者的心电图进行
,
旨在提高对右室梗塞的心电图诊断.
1临床资料和
l1病例选择
本文收集了自1991年1月,1998年4月按右
室梗塞诊断
确诊为急性右室梗塞的患者共76
例,其中男性47例,女性29例,年龄35,90岁,平
均年龄6673岁.
l2方法
人院后即刻
18个导联心电图(常规12导
联与v7,9导联加V3R,V5R导联).72h内每天
记录2,3次.以后每天1次,2周后7天记录1次.
1.3诊断标准Ll
学的变化符台急性心肌梗塞的演变过程;有颈静脉
怒张等右心功能不全的
现;右朐导联V4R等ST
段抬高?0.1mv;血流动力学检查显示右房压
(PAP)升高?1.3kPa和戚RAP肺毛细血管嵌顿
压(PCWV)比值>0.65;无肺郁血征;排除缩窄性心
包炎,心包积液,心肌病,心瓣膜病和慢性肺部疾患.
2结果
76例患者右室梗塞伴左室梗塞部位:伴急性下
壁梗塞者35例.下壁+正后壁梗塞27例,前间壁5
例.广泛前壁2例,其它(梗塞部位>3个)7例.右
室梗塞的心电图改变均可见典型的心肌梗塞的ST
—
T动态变化,即急性期右胸导联V3R,V5R的
ST段水平型或弓背向上型抬高,与T波形成单向
曲线,之后迅速下降至等电位线,T波由直立一平坦
或双向一倒置,本组观察到完整的V3R--V5R导联
在合并不同部位梗塞时的QRS波形,ST—T改变
有急性心肌梗塞的I临床表现.心电图和血清酶及其它特征见附表.
附表右室梗塞的心电囤特征(n=50例)
3讨论
右心导联V3R--V5R的ST段抬高是右室梗塞
最重要的特征.单纯右室梗塞的发生率低,原因[2]
为右心室壁较薄,腔内压力较低,氧需量低于左室;
由于右室收缩压较低,右冠状动脉在收缩期和舒张
期均获得灌注,因而右室不易发生缺血;右室游离
壁供血来自冠脉边缘支.前壁来自左前降支,右室并
可通过Thekw.sian静脉直接获得供血.即使右冠状
动脉近端有不全阻塞,右室仍可因左前降支丰富的
侧支循环而不发生严重的缺血.右室梗塞多合并下
壁,正后壁,前间壁,而合并广泛前壁的发生率甚低,
28?
第5期粱茜.苷:右室桎寒的心电田改变特点
因梗塞面积大,死亡率高,本组2例均死亡.据文献
报道右室梗塞急性期把右胸导联V3R--V5RST
段抬高作为右室梗塞心电图改变的主要依据.下壁
梗塞时V4RST段上抬?lmm判断右冠状动脉近
端阻塞敏感性为100%,当它缺如时,可排除近端阻
塞,回旋支阻塞引起的下壁损害并右室损害不出现
V4RST段上抬_4J.右室梗塞时ST段上抬呈水平
型或弓背向上型.上斜型则无诊断意义I3J.本组观
察发现sr段上抬持续时间随梗塞部位不同而异.
合并下壁组ST段抬高持续时间<10h者5例(14.
3%),>24h者22例(62.9%),平均为4.83d;合并
下壁+后壁组<10h者8例(29.6%),>24h者12
例(44.%),平均为3.28d.76例患者中有50例观
察到V3R,v5R导联ST段回复,10h内I复者13
例,占26%,与张氏的报道大致相同,24h内回复
者25例,占5O%,较Klein等报道的高,其原因可能
与右室坏死量少有关.
T波的变化亦可作为右室梗塞诊断的参考指标
之一.本组76例患者,均可见T波由直立一平坦
或双向一浅倒置一深倒置过程,小部分病例还可观
察到T波再变为浅倒置过程.ST回复到等电位线
时,T波绝大部分已呈倒置状态.合并下壁梗塞组
4例直立,1例双向;下壁+后壁组1例直立,其余各
组观察到s,r段回复者,T波均呈倒置状态.故临
床上部分就诊过迟的患者,右胸导联ST段已回复
正常,可根据右胸导联有无T波由浅倒置一深倒置
一
浅倒置的动态变化过程来作为诊断右室梗塞的指
标之一.
右室梗塞的右胸导联QRS波最常见为QS波.
本组76例患者中V4R导联QRS波呈Qs渡者45
例,占64.5%,而其它波形仅占35.5%.以往曾把
右胸导联R波消失作为右室梗塞的诊断标准之一,
但因右胸导联QRS波形受电极位置的影响较大,如
位置稍作调整,QRS波形随之发生改变,故不能根
据此点来诊断右室梗塞,BenjaminD报道l4v3R,
V4R导联呈QS型的敏感性为55%,特异性为
87%,预测值为76%,诊断价值不如右胸导联ST段
抬高.本组病例也证实了这一结论.
下壁梗塞ST段抬高程度?导联>?导联提示
下壁合并右室梗塞.本组35例下壁梗塞ST段抬
高?导联>?导联者有31例,占88.6%.Ili导联<
?导联者仅5倒,占11.4%,下壁+后壁梗塞ST段
抬高?导联>?导联共26例,占96.3%,两组合计
占92.5%,与王维克等t6J的报道大致相同.其机
理为右室梗塞多为右冠状动脉近端阻塞,主要涉及
下壁右侧的心外膜.此时ST向量几乎与?导联(+
120.)平行,故?导联ST段上升幅度最大,?导联
(+60.)因与?导联呈6O.夹角,故其ST段上升幅
度一定较?导联低_6J.本组患者右胸导联ST段回
复时间在下壁梗塞组为4.83d,下壁+后壁组为3.
28d,而?,?导联s,r段回复时间平均为7.25d,较
右胸导联恢复迟,在右胸导联ST段回复到基线后
仍可见ST段?导联>?导联,4例患者进行早期溶
栓治疗,其?,?导联s,r段回复仍较右胸导联晚.
临床上部分就诊过迟的患者.在胸导联ST段已回
复至基线时.可观察s,r段在?导联是否大于?导
联来协助诊断.
合并前问壁梗塞的右室梗塞心电图特征为
V4R导联s,r段抬高大于v1,V3导联,本组5例
患者心电图全部符合.&l瑚a【的研究表明,急性心
肌梗塞后多巴酚丁胺试验显示:胸前导联ST段抬
高呈V2<V1<V3R<V4R者.多有右冠状动脉病
变,而胸前导联ST段抬高呈V2>V1>V3R>V4R
者,多有左前降支病变.故当前间壁梗塞时V4R
ST段抬高大于v1,v3导联可诊断前间壁梗塞合
并右室梗塞.
急性右室梗塞常合并房室阻滞.因为急性右室
梗塞多为右冠状动脉近中段病变,而房室结为右冠
状动脉所供血,当右冠状动脉梗阻时常伴有房室结
缺血而出现房室传导阻滞,右束支传导阻滞一般见
于左室前壁梗塞,如见于下壁梗塞,则呈一过性,提
示合并右室梗塞.本组患者出现房室传导阻滞占
39.5%,右束支传导阻滞占1O.5%,表明当下,后壁
梗塞患者出现房室传导阻滞,尤其是右束支传导阻
滞时,应注意右室梗塞存在.
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