颈动脉支架技巧

颈动脉支架技巧 细节决定成败--颈动脉支架置入技术与技巧 (2009-04-20 21:24:30) 转载? 标签: 分类: 神经介入与神经影像 神经介入 颈动脉 支架 球囊 颈总动脉 颈内 健康 病例选择 CAS成功的关键 适应证颈动脉狭窄血管重建适应证包括:症状性颈动脉狭窄，狭窄>50%;无症状性颈动脉狭窄，狭窄>75%(NASCET法测量)，而且根据美国神经病学会要求，患者预期寿命在5年以上。 危险因素下列病变不适合CAS治疗:明显的充盈缺损/血栓、血管闭塞性病变、次全闭塞(无症状性)病变、远端重度扭曲/成襻、重度向心性钙化。有下述任意两项者为CAS高危人群:年龄?80岁、血管过度扭曲、严重的向心性钙化、脑功能储备下降。 围手术期用药全面管理多重因素 术前管理双重抗血小板治疗至少3天。术前充分水化，减少对比剂肾损害及血压波动。低血压一般经补液可纠正，必要时使用间羟胺或多巴胺。 防止再灌注损伤对高危患者(表1)，置入支架后控制血压在较低水平(120/80 mmHg)。 要点提示不用静脉麻醉或镇静;患者心率<60次/分时，及时用阿托品0.5~1 mg;积极处理血压过高(硝酸甘油或拉贝洛尔)。 建立颈动脉入路安全放置支架输送导管 技术选择根据主动脉弓类型选择置入技术。对于?型弓，常采用锚定技术(超硬导丝)，即将造影导管送入颈外动脉后，送入超硬导丝，更换指引导管或长鞘。此技术需要在颈外动脉开放且排除颈总动脉病变的情况下进行。对于?或?型弓，可采用特殊类型指引导管(如Sidewinder)，在髂动脉重塑后，用推拉手法将导管头送入目标血管。望远镜(同轴)技术可用于?、?型弓，也可用于部分?型弓。该技术为同轴送入导丝、造影导管和指引导管。 入路选择对于明显腹主动脉病变，可尝试经肱动脉入路(右侧病变选用左侧 肱动脉，左侧病变选用右侧入路)。很少采用直接穿刺颈动脉入路。 注意事项尽可能避免过多导管操作，特别是用Simmons(西蒙斯)?管时，?管与主动脉有明显接触，可能刮擦斑块致脑栓塞。 用栓子保护装置(EPD)降低CAS相关卒中风险 操作方法指引导管或动脉鞘到位后，在透视下小心送入EPD。通过狭窄部位时，一般定位于颈内动脉C2或C3段后展开。 处理技巧对于极严重狭窄，为使远端EPD顺利通过，可使用2 mm球囊扩张。若不能通过，可让患者头适当后仰或转动头部减少血管扭曲，或选择不同的保护装置(如Emboshield)。 颈动脉血管成形和支架置入 支架释放前后扩张放置EPD后，估计支架输送系统不能通过病变时，进行预扩张。选择稍小的球囊(直径3~4 mm，长1540 mm;球囊/颈内动脉比值为0.5~0.6)，扩张1次即可。在路图提示下，将支架输送到位，定位准确后展开，或由助手“冒烟”指导下放置支架。可选择尺寸略小的球囊(直径4.5~5.5 mm，长15~30 mm;球囊/颈内动脉比值为0.6~0.8)，进行1次后扩张。 支架类型支架选择应视病变而定。对于颈总动脉起始部病变(胸腔内段)，一般采用球囊扩张型支架。病变累及颈总动脉远段或颈内动脉起始段时(绝大多数)，自膨式支架优于球囊扩张型支架。多数术者首选镍钛合金自膨式支架，而非不锈钢支架，因为前者顺应性较好，不会缩短，且可准确释放。选择闭环还是开环设计支架，仍无定论。开环设计支架在释放后管腔迅速打开，贴壁良好，但管壁斑块可能被切割脱落到血管腔内。闭环设计支架的优点是释放后斑块脱落少，网格也不会突入管腔卡住栓子保护装置或导管，但不足之处在于自身展开力量稍差，贴壁不如开环支架好。 支架尺寸 CAS成功的标准为支架覆盖靶病变部位，可有适度残余狭窄(30%~40%)。常用支架长度为30~40 mm，应完全覆盖病变范围。支架直径应超过颈动脉1,2 mm，如病变跨越颈内和颈总动脉，支架直径应以颈总动脉为准。当病变血管近端和远端直径差别过大时，锥形设计支架可能是更好的选择。这种支架能适应从较粗的颈总动脉(直径8~10 mm)到较细的颈内动脉(直径5~7 mm) 的逐渐过渡。不过，目前尚无证据证实锥形设计比非锥形设计支架预后好。 技术要点避免反复扩张或使用过大球囊;尽量减少造影剂用量，通常稀释后使用，造影每次用4 ml，经鞘注入每次6 ml;避免微栓子(气体、颗粒)，须仔细检查注射器、导管、鞘和Y接头，在各种材料导入或撤出后回血，且在支架释放时不要注射造影剂;从封闭系统缓慢抽吸盐水和造影剂;尽快完成操作，EPD膨胀时间控制在7~10分钟内。