创伤骨科常见疾病诊疗规范

创伤骨科常见疾病诊疗规范 闭合性骨折 【诊断要点】 1. 病史:外伤史。 2. 体征:具有骨折专有体征:异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。 3. X线照片。 【治疗原则】 1. 凡疑有骨折者,一律按骨折处理。 2. 有休克者须先抗休克;有内脏损伤者,先处理内脏损伤,然后再处理骨折。 3. 疼痛剧烈,可给予镇痛药物。 4. 在恰当的麻醉下,早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位,动作要轻柔。 5. 不稳定型骨折,应用牵引术或切开复位。 6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者,可消肿后手术。 7. 四肢长骨干骨折复位后,应用石膏或夹板固定。 8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视,复查治疗效果。 9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。 10. 骨折应固定到临床愈合为止,一般时间是:锁骨4~8周,肱骨干5~6周,尺桡骨干6~ 8周,股骨7~9周,胫腓骨8~10周。颈椎4~6周,胸椎6~8周,腰椎10~12周。 11. 去除外固定前,必须摄X线片,确定骨折愈合为止。 小夹板固定术 【适应证】 1. 四肢闭合性骨折,但骨折不稳定型者,应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行内固定者,如股骨髓内针固定后。 【注意事项】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠,太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占 肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫,并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况,以利于观察。 4. 缚带要松紧合适,要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。 5. 有计划指导病人作功能锻炼,并嘱病人随时复诊。 石膏绷带固定 【包扎前准备】 1. 物品:适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜 色笔。 2.患者的准备: (1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。 (2)用肥皂水洗净患肢,有伤口者先行换药。 【固定时注意事项】 1. 先将肢体置于功能位,用器械固定或专人扶持,并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定 型为止。扶持石膏时应用手掌,禁用手指。 2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动,切忌用力抽拉绷带,并随时用手抹平,使各层 相互粘合。 3. 在关节部位应用石膏条加厚加固,搬动时要防止石膏折断,过床后要用枕头或沙袋垫平。 4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。 5. 石膏未干固以前,注意凸出部勿受压,以免凹陷压迫皮肤,引起压迫性溃疡。 6. 为加速石膏凝固,可在温水中加放少许食盐,天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。 7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。 8. 术后应密切观察,尤其最初六个小时。如有下列情况,应及时切开或拆除石膏: (1)肢体明显肿胀或剧痛。 (2)肢体有循环障碍或神经受压。 (3)不明原因的高热。 9. 石膏松动、变软失效,应及时更换。 10. 应鼓励患者活动未固定的关节,固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼,以促进血 液循环,防止肌肉萎缩及关节僵硬。 锁骨骨折 【病史采集】 1. 及时完成病史的采集,24小时内完成病历。 2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 【检查】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。 2. 尤其注意是否合并血气胸;锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。 3. 应摄锁骨X线片,如果体检怀疑胸腔损伤,应摄胸部X线片以利确诊。 4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。 【诊断】 1. 有明确的外伤史。 2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,有时局部隆起,伤侧肩及上臂拒动;局部压痛,有的可 能触及到骨折端,可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。 【治疗原则】 1. 手法复位:锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定 3周后拍摄X线片,骨折愈合可去除外固定。 2. 手术治疗:对锁骨骨折移位严重,骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶,则在手术 检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。【药物治疗】 按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤,消肿止痛,可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减,外敷跌打外敷散;中期宜接骨续筋,内服可选用新伤续断汤,续骨活血汤或肢伤二号方,外敷接骨续筋膏;后期宜着重养气血,补肝肾,壮筋骨,可内服六味地黄丸或肢伤三方,外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速,如无兼症,后期不必服药。 【疗效标准】 1. 骨折愈合:8周摄X线片复查骨折线消失。 2. 延迟愈合:4~8个月摄X线片复查,骨折线仍清晰。 3. 不愈合:8个月摄X线片骨折线仍清晰。 【出院标准】 骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。门诊随访。 肱骨骨折 【病史采集】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 【检查】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3 骨折要特别注意是否伴有桡神经损 伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤;对开放性肱骨干骨折,应注 意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。 2. X线检查:对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全 肱骨X线片,以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。 3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】 1. 明确的外伤史。 2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。 肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限,肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。 3. 有神经血管损伤则有相应表现。 4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。 【治疗原则】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折: (1)无移位骨折,可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢,或将患侧上臂贴胸壁固定,或用外 展架固定4~6周。 (2)有移位骨折,可在局麻下手法复位,用超肩关节或外展架固定,或用甩肩疗法。 (3)若移位明显的骨折,经反复手法复位仍不理想,患者又有较高要求,可行手术切开复位 内固定。 2.肱骨干骨折: (1)无移位的骨折,用小夹板或石膏固定6~8周。 (2)有移位的骨折,可在局麻下行手法复位,小夹板固定,也可用悬垂石膏。肱骨干开放性 骨折或皮肤缺损需要换药者,可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。 (3)对经反复手法复位仍不满意,不稳定的粉碎性骨折,或合并有神经血管损伤,在手术探 查时可行骨折切开复位内固定。 3. 肱骨远端骨折: (1)无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折,可行肘关节功能位 石膏固定。对髁上骨折,伸直型应功能位固定,屈曲型应伸直位固定。 (2)对有移位的上述骨折,手法复位成功率较低,应及时行手术切开复位内固定。 【药物治疗】 按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤,消肿止痛,可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减,外敷跌打外敷散;中期宜接骨续筋,内服可选用新伤续断汤,续骨活血汤或肢伤二号方,外敷接骨续筋膏;后期宜着重养气血,补肝肾,壮筋骨,可内服六味地黄丸或肢伤三方,外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速,如无兼症,后期不必服药。 闭合性骨折合并桡神经损伤,可将骨折复位后用夹板固定,内服药中加入益气活血,通经活络之品,如黄芪,地龙之类,并选用骨科外洗二方,海桐皮汤熏洗。【疗效标准】 1. 骨折愈合:4个月内愈合。 2. 延迟愈合:4~8个月。 3. 不愈合:超过8个月骨折线仍清晰。 (1)肱骨解剖颈或外科颈骨折,可致程度不同的肩关节功能障碍。 (2)肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。 (3)肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。 【出院标准】 骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。院外功能锻炼及门诊随访。 股骨骨折 【病史采集】 1. 24小时内必须完成病史采集。 2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功 能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果,过去有无类似病史。 【检查】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。 2. 辅助检查: (1)有条件者一定摄伤侧X线片。 (2)血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【诊断】 1. 具有外伤史。 2. 肢体疼痛,功能障碍。 3. 骨折专有体征:畸形、骨擦感(音)、反常活动。 4. 合并症体征。 5. X线片骨折征象。 【治疗原则】 1. 手法复位、外固定:选择石膏,滑动型骨牵引。 适应证: (1)儿童。 (2)病人体质差,不能耐受手术。 (3)骨折可疑,复查X线片前宜外固定。 2. 急症手术适应证: (1) 开放性骨折。 (2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。 (3) 合并其它重要脏器损伤,病人一般情况尚可,手术后有利于搬动。 3. 限期手术适应证: (1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。 (2) 没有急症手术客观条件。 (3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。 (4) 关节内骨折。 (5) 骨折不愈合或延迟愈合。 (6) 对儿童慎重考虑。 4. 手术方法选择: (1) 股骨粗隆间骨折:可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。 (2) 股骨干中段以上骨折:选用梅花针、钢板等。 (3) 股骨干中段以下骨折:可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。 (4) 股骨髁及髁上骨折:可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。 5. 辅助性治疗: (1) 抗生素。 (2) 抗休克:止痛、输血、补液。 (3) 防止并发症。 (4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。 (5) 物理治疗。 (6) 功能锻炼可用辅助设备、器械。 【药物治疗】 按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤,消肿止痛,可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减,外敷跌打外敷散;中期宜接骨续筋,内服可选用新伤续断汤,续骨活血汤或肢伤二号方,外敷接骨续筋膏;后期宜着重养气血,补肝肾,壮筋骨,可 内服健步虎潜丸,外贴坚骨壮筋膏。 【疗效标准】 1. 治愈:不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。 2. 未愈:未达到上述标准。 【出院标准】 骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。 胫腓骨干骨折 【病史采集】 1. 24小时内完成病史采集。 2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况,院外处理情况。【检查】 1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况,排除神经、血管损伤的可能。 2. 若小腿肿胀明显,应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。 3. 摄小腿正侧位X线片。 4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【诊断】 1. 有外伤史,伤腿肿痛、活动受限。 2. 具有骨折的专有体征,对小腿上段的骨折,应详细检查血管、神经情况。 3. 清晰的小腿正侧位X线片,可显示骨折情况。 【治疗原则】 1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折,可行长腿石膏或小夹板外固定。 2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折,根据骨折不同类型,选取骨牵引、石膏或夹板、 手术内固定或外支架等方法,或联合使用。 3. 开放性骨折的病人,应根据伤情及骨折部位污染情况,清创后选用骨牵引或即时内固定或 外支架固定。 【药物治疗】 按骨折三期辨证用药。胫骨中,下1/3后期宜着重养气血,补肝肾,壮筋骨。【疗效标准】 1. 治愈:患肢无疼痛,肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位,骨痂生长良 好,骨折线消失。 2. 未愈:未达到上述标准者。 【出院标准】 骨折功能复位。固定可靠,无近期并发症,可出院。 踝部骨折 【病史采集】 1. 24小时内完成病史采集。 2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况,院外处理情况。【检查】 1. 应检查侧副韧带有无损伤,有无踝关节脱位。 2. 应摄踝部正侧位X线片。 3. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【诊断】 1. 有外伤史,伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。 2. 清晰的X光片,加上受伤机制可以明确骨折类型。 【治疗原则】 1. 对无移位的踝部骨折,可以石膏固定6~8周,并早期行肢体锻炼。 2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位,应行手术切开复位内固定,要求做到: (1) 踝穴要求解剖对位; (2) 内固定必须坚强,以便早期功能锻炼; (3) 对关节内的骨及软骨碎片必须清除。 【药物治疗】 按骨折三期辨证用药。一般中期以后应注意舒筋活络,通利关节;后期局部肿胀难消,应行气活血,健脾利湿;关节融合术后则需补肾壮骨,促进愈合。 【疗效标准】 1. 治愈:骨折解剖复位,踝部疼痛消失,行走无不适。 2. 好转:骨折基本达到解剖复位,踝部仍有疼痛或行走时疼痛。 3. 未愈:未达到上述标准者。 【出院标准】 骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。