胆管空肠吻合术后皮下空肠盲袢的应用及临床价值

胆管空肠吻合术后皮下空肠盲袢的应用及临床价值 胆管空肠吻合术后皮下空肠盲袢的应用及 临床价值 ? l048?四川医学2006年1O月第27卷(第1O期)SichuanMedicalJournal,2006,Vo1.27.%.10 胆管空肠吻合术后皮下空肠盲袢的应用及I临床价值 汤礼军,田伏洲,汪涛,黎冬暄,石力,邹树 (成都军区总医院全军普外中心,四川成都610081) 【摘要】目的探讨胆管空肠吻合术中建立皮下空肠盲袢的重要性及意义.方法并分析我院527例施行皮 下盲袢型胆管空肠吻合手术患者的临床资料.结果在获随访265例中,因结石复发或残余切开皮下空肠盲袢行胆道 镜取石者121例(45.66%).其中,反复切开2次者37例,3次者l4例,4次以上者7例.结论建立皮下空肠盲袢是肝 胆管结石患者手术治疗中不可缺少的内容之一. 【关键词】胆管空肠吻合术;皮下空肠盲袢.' 【中图分类号】R656.7;R657.4【文献标识码】B【文章编号】1004—0501(2006)10.1048.02 我们自1984年以来对肝胆管结石患者施行胆肠 吻合时常规设置皮下空肠盲袢,术后应用盲袢对残余 或复发结石者采用纤维胆道镜取石,取得了满意的临 床效果,现结合527例临床病例总结如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组527例,男292例,女235例,年龄 17,76岁,平均48.2岁.术前经B超,ERCP等影像学 检查均诊断为肝胆管结石.其中,有二次胆管手术史 者167例,3次手术史者64例,3次以上者37例.全部 患者均行手术治疗.术中在行胆道镜检查及取石后, 均施行胆肠Roux.Y吻合术,并将胆肠吻合的输入空肠 袢移至皮下,并以银夹标记,术后备用. 1.2方法:本组527例,获随访265例,随访时间1个 月至21年,平均10年零3个月.随访患者中因结石 复发或残余切开皮下空肠盲袢行胆道镜取石者121例 (45.66%).其中,反复切开2次者37例,3次者14 例,4次以上者7例.皮下空肠盲袢切开方法:?手术 前在x线透视下找到置于盲袢周围的银夹,定位皮下 盲袢;?局部麻醉或硬膜外麻醉,切开皮肤及皮下组织 约3cm,即可发现置于皮下的空肠盲袢,切开盲袢壁, 置入胆道镜,迎空肠通道进入胆道;?结合术前影像学 诊断,首先在胆道镜下明确胆管内结石的位置,大小. 其后,交替应用取石网,取石钳等获取结石,清除之;? 取石成功后空肠盲袢内放置一乳胶引流管. 2结果 在行皮下盲袢切开的121例患者中,12例因急性 梗阻性胆管炎,局麻下急诊手术,术中经切开的皮下盲 袢行胆道镜取石,均满意解除了梗阻于肝外胆管及/或 肝内I,?级胆管内的结石;但其中6例患者于术后 2周胆道造影发现肝内?,?级胆管内仍有残石,遂 经引流管窦道再次取尽残石.另109例均因手术后1 个月至10年再次出现右上腹疼痛或皮肤,巩膜黄染, 经影像学检查证实肝胆管结石而入院治疗.109例患 者均切开皮下肓袢行胆道镜取石,一次性取尽者63例 (57.80%),二次取尽者27例(24.77%),三次以上者 19例(17.43%).对结石难以一次性取尽者,4周后拔 除胆管引流管的同时再次行胆道镜取石,上述109例 患者均病愈出院.此外,在胆道镜取石过程中,对于结 石较大,取石网难以套取者,我们常规应用胆道碎石仪 (TNs2003T型体内冲击波胆道碎石仪,康德公司),先 将结石击碎后,再应用取石网分次将其取出. 3讨论 肝胆管结石外科手术后较高的残石率或复发率一 直是胆道外科领域面临的棘手问题之一.据报道,在 我国肝胆管结石手术后残石发生率高达40%, 90%….故此,如何简便,有效地处理术后残留或复发 结石是治疗肝胆管结石的重要组成部分. 上世纪7O年代纤维胆道镜应用于肝胆外科临床 使肝胆管结石的手术治疗效果有了很大的进步.80 年代初,我院在国内率先将纤维胆道镜技术应用于术 后经皮下空肠盲袢取石的单位【2J,并取得了很好的临 床效果.本文总结了上世纪80年代以来我们采用该 方法的527例患者,在获随访的265例中,121例患者 [7]罗东,王泉云,黄蔚,等.异丙酚对人离体妊娠子宫肌自发性收缩 的影响[J].四川大学(医学版),2004,35(5):668670 【8JMooreJ,BillKM,FlyninRJ,eto2.Acomparisonbetweenpropofoland thiopentoneasinductionageJltSinobstetricsanaesthesia[J].Anaesthesia, 1989,44(9):753—757 [9]俞卫锋主编,麻醉与复苏新论[J],上海:军二军医大学出版社, 2001.24—27 【10JRmeRM,GrangeCS,AinsworthQP.eto2.Generalanaesthesiausing remifentanilfor~ae$al'c~msectioninparturientswithcriticalaorticsteno. sis:aseriesoffourCSseS[J].1ntJObstetAnesth,2004,13(3):183.187 [11]AndeVeldeM,TeunkensA,KuypersM.Generalanaesthesiawithtarget controlledinfusionofpropofolforplannedcae$&l'~ansection:maternaland neonataleffectsofaremifentanil?basedtechnique【JJ.1ntJObstetAnesth, 2004,13(3):153—158 (收稿13期:2006-07-06) 四川医学2006年10月第27卷(第10期)SichfmnMedicalJo[』r,l?f,2006,Vo1.27,No.10?1049? 髋臼双柱骨折19例手术治疗 谢小平,姜雄 (宜宾市第二人民医院骨科,四川宜宾644000) 【摘要】目的探讨髋臼双柱骨折的手术治疗效果.方法对19例髋臼双柱骨折患者的临床资料进行回顾分析. 单一Kocher—Langenbeck入路3例,单一髂腹股沟入路2例,单一髂股延长入路1例,Kocher—Langenbeck联合髂腹股沟入路 13例.全部采用重建钢板及螺钉固定.结果骨折复位程度按照Matta标准,解剖复位l1例,良好复位5例,差的复位3 例.19例随访O.5—6.5年,平均3.2年.采用改良的Merled'Aubigne和Postel髋关节评分标准:优1O例,良4例,可2 例,差3例,优良率737%.结论手术前分析骨折的程度和移位方向,选择最佳的手术时机和恰当的入路以及准确的 骨折复位,牢固固定是提高髋臼双柱骨折疗效的关键. 【关键词】髋臼骨折;骨折固定术;手术入路 【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1004—0501(2006)10—1049—02 髋臼双柱骨折又称浮动髋,是髋臼骨折中最复杂 的类型,治疗难度大.随着车祸伤和建筑伤的增多,此 类创伤有增多趋势.自1998年1月至2004年2月,我 院骨科手术治疗髋臼双柱骨折22例,19例随访资料 完整,效果满意,报告如下. 1临床资料 1.1一般资料:本组19例,男14例,女5例,年龄19, 57岁.致伤原因:车祸伤14例,高处坠落伤5例.骨 折按Judet—Letoume1分类全部为双柱骨折.合并颅脑 损伤1例,肋骨骨折,血气胸2例,肝破裂1例,脾破裂 2例,上肢骨折3例,下肢骨折4例,脊柱骨折1例,坐 骨神经损伤1例,创伤性休克7例.入院后首先抢救 休克,及时处理其他危及生命的合并伤.病情稳定后 进一步检查.髋臼骨折术前特殊检查包括骨盆前后位 x线片,7例患侧行髂骨斜位及闭孔斜位x线片检查; 均行CT扫描,其中9例进行了三维重建.患肢大重量 骨牵引.外伤至手术时间5,15d,平均9.7d. 1.2方法 1.2.1麻醉,体位及手术入路:硬膜外麻醉或全麻,漂 浮体位,即躯干不固定的患侧在上的侧卧位.根据骨 折情况选择手术入路,其中单一Kocher.1.angenbeck入 路3例(简称K.L入路),单一髂腹股沟入路2例,单一 髂股延长入路1例,Kocher.Langenbeck联合髂腹股沟 入路13例.一般先做移位明显,估计复位困难的一 侧,有坐骨神经损伤时先做后侧.如术前分析必须选 择K—L联合髂腹股沟入路,则先行K.L入路,以便保护 坐骨神经. 1.2.2骨折复位及固定:在AO牵开器牵引下,借助 各种专用器械直接复位,每一步都尽可能做到解剖复 位,以确保整体骨折的解剖复位,复位前首先清理骨折 端及关节内的骨碎片.后柱纵轴旋转移位借助坐骨结 节上钻入的螺纹钉矫正.高位前柱骨折旋转移位用 Farabeuf齿钳矫正;低位前柱骨折在下肢向远侧和向外 侧牵引下复位.骨折复位后采用重建钢板固定. 1.2.3术后处理:骨牵引或皮牵引维持3,4周.继 续静脉滴注抗生素至体温正常后3d.鼓励早期行股 四头肌功能锻炼.同时继续治疗其他合并伤.术后6 周扶双拐下地.12周后弃拐行走. 1.3结果:骨折复位程度按照Matta标准…评定:解剖 术后胆道再次发现结石,均行皮下盲袢切开,胆道镜取 石术,效果令人满意.本组资料表明,肝胆管结石术后 仍有近一半的患者存有残余或复发结石(本组发生率 45.66%);对于这部分患者,若前次胆肠吻合手术过程 中,将空肠盲袢置于皮下,则仅需切开置于皮下的盲袢 行胆道镜取石可得到满意的疗效.此种方法不仅简 ,更重要的是可使患者免受再次手术之苦.因 单,方便 此,我们认为建立皮下空肠盲袢是肝胆管结石患者手 术治疗中不可缺少的内容之一. 在建立空肠盲袢时应注意以下几点:?胆肠吻合 口要通畅.宽大的胆肠吻合口不仅是肝胆管结石外科 治疗的要求,同时也是术后应用胆道镜通过盲袢处理 结石的必备条件.?空肠盲袢不宜过长,否则会给术 后胆道镜取石带来不便.我们的体会是空肠盲袢以 10cm长为宜.?空肠盲袢最好放置于皮下,而尽量不 要置于腹膜外甚至腹膜下.因为置于皮下的盲袢切开 时寻找方便,且对患者创伤小.?盲袢埋置成功后,于 盲袢上下左右各放置一银夹,并以缝线结扎固定.此 举便于术后需切开盲袢前x线准确定位. 参考文献: [1]黄志强.肝胆管结石外科治疗十年进展[J].实用外科杂志,1993, 1(11):22—23 [2]巢振南,田伏洲,高必有,等.经胆肠吻合的输入空肠袢取除肝胆 管残石[J].解放军医学杂志,1986,11(6):428—429 (收稿日期:2006—07—25)