自体动静脉内瘘成形术临床操作规程

自体动静脉内瘘成形术临床操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术,吻合患者的外周动脉和浅表静脉,使得动脉血液流至浅表静脉,达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺,从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 (1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352μmol/L),应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 (2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 (1)四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 (2)患者前臂ALLEN试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3、禁忌证 (1)预期患者存活时间短于3个月。 (2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制获低血压患者。 (3)手术部位存在感染。 (4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 (1)原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。 (2)可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 (3)血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。 (4)全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤(头静脉-桡动脉端端吻合) 1、患者取仰卧位或坐位,手术侧上肢外旋外展,平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉,也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3~4cm,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉,便于分离血管。若动脉与静脉相距较远,也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2~3cm,以能搭到桡动脉处为宜,远端穿1号或0号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉1.0~1.5cm并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲,近心端夹血管夹,远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉,5ml注射器接无创针头(可用18号或20号无翼套管针外芯),1:1肝素生理盐水(肝素100mg:生理盐水100ml)注入头静脉管腔冲洗残余血液,如头静脉细小,可作液性扩张。 9、血管吻合端端吻合:动脉近心端夹血管夹,远心端结扎,于远心端切断动脉,若动脉管径较细,可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔,采用7-0尼龙线先作两定点吻合,并作牵引用,然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合,针距间隔大约1mm,吻合口大小6~8mm为宜。吻合完毕后,打开动脉血管夹。 10、用手触摸到吻合口血管震颤,说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快,可以补针,如轻度漏血,可以轻压吻合口数分钟,一般都能止血,必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后,可给与庆大霉素5ml冲洗切口,缝合皮肤(注意缝合皮肤不易过紧,以免压迫瘘口影响瘘的血流量)。 五、术后处置 1、抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。 2、术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血需要打开伤口,寻找出血点并结扎止血。 3、功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。 4、适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。 5、每3日换药1次,10~14天拆线,注意包扎敷料时不加压力。 6、注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。 7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。手术侧禁止测量血压,术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。 9、术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。 六、内瘘的成熟与使用 1、促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次3~5min;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2min,每天可重复10~20次。 2、内瘘成熟至少需要4周,最好等待8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。 3、穿刺血管的选择:动静脉内瘘初次穿刺时,首先要观察内瘘血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动,听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。 4、穿刺顺序与方法:内瘘的使用要有,一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,然后再回到远心端,如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺 和定点穿刺。 5、穿刺针选择:在动静脉内瘘使用的最初阶段,建议使用小号(17G或16G)穿刺针,并采用较低的血流量(200~250ml/min),以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3~5次后,再选用较粗的穿刺针(16G或15G),并在患者耐受的情况下,尽量提高血流量(250~350ml/min)。