切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术

切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术 切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术 切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术 东亚人种由于先天性鼻软骨框架构造薄弱，尤其是鼻中隔软骨生长发育的不足，伴随上翘鼻尖的短鼻较为常见。由于需要鼻延长的就医者，鼻中隔软骨都是相对缺乏的，所以不可能按照高加索人种的常用方法，取大量自体鼻中隔软骨来重建支架结构。硅胶假体被广泛应用于东亚人群的隆鼻,X，简单、有效且操作简单，但在鼻延长术中，由于侧鼻软骨(ler lateral artilage LL)向尾侧端旋转以及皮肤软组织罩(sft tissue skin envelpe STSE)向下延伸会产生较高张力的退缩，缺乏固定的硅胶植入物往往因此移位、扭曲。为了解决鼻延长术中硅胶假体的固定问题，于2016年9月-2016年7月，对要求行隆鼻和鼻延长整形术的就医者，通过如下方法治疗取得较为满意的结果。 1 资料和方法 1.1 临床资料 本组17例，均为女性，,39岁(平均27岁)，要求行隆鼻和鼻延长整形术。其中15例为初手术，2例在1,2年前曾接受类似鼻整形手术。所有就医者均在门诊局部麻醉下完成手术。 1.2 手术方法 1.2.1 术前设计准备:制备和雕刻硅胶假体至适当长度，该长度应超过其原有鼻长，估计可以使鼻尖端由PN位置达到nPN位置(图1)，从而使鼻唇角(NLA)可小于95 。 1.2.2 手术步骤:?2%利多卡因局部麻醉;?经鼻小柱阶梯切口及鼻翼软骨前缘切口，自软骨-骨支架表面广泛游离STSE;?充分松解LL外侧脚基底部，及其与侧鼻软骨之间的纤维连接，使LL可自如向尾端旋转下移;?在双侧LL内侧脚间分离至显露鼻中隔，切开并剥离中隔软骨膜，在保留10宽的L形支架的前提下，切取4,5 10,15的自体中隔软骨;?硅胶假体鼻尖部中央开槽，将切取的中隔软骨一端插入并缝合固定(图2);?将假体置入已剥离好的鼻背腔隙，软骨片的另一端缝合固定于保留的鼻中隔软骨垂直部;?将已充分松解的LL向尾侧端旋转，使其两侧穹窿部能下移并完全覆盖住硅胶假体的鼻尖 部，形成新的鼻尖位置，在中线位置将两侧鼻翼软骨穹窿部对接缝合，并与其下方的假体固定(图3);?通过真皮内埋线，在鼻尖上切迹(supratip break1])位置，将1号丝线导入掀起的STSE，以此将STSE往下拉伸，使埋线点到达新的鼻尖位置，并在此将埋线缝合固定于已下旋到达此位置的鼻翼软骨穹窿部(图4);?关闭缝合手术切口，术后建议口服头孢菌素3d，术后第6d拆线。 2 结果 就医者术后随访时间为2,15个月，平均9.3个月(图5)。17例就医者中，未完成随访1例，其于术后2个月发生假体外露而取出硅胶假体。完成随访16例，其中15例对术后效果主观表示满意，1例就医者自觉手术效果未达自身期望。通过观察术前和术后的侧视图，测量鼻唇角(NLA)的改变(图1)，以此来判断手术效果(表1)。术前NLA为105.4 5.0 ，术后为94.7 2.6 ，术后NLA平均降低10.7 3.5 ，前后有显著改变(P 0.0001)。 3 讨论 在东亚人群中，因为其先天性鼻软骨框架构造薄弱，尤其是鼻中隔软骨生长发育的不足，伴随上翘鼻尖(俗称 朝天鼻 )的短鼻较为常见1]。 亚洲人和西方人的鼻部解剖特性不同，高加索人种一些经典有效的手术方法，并不适用于东亚人群。在西方人行鼻延长术以使鼻尖下旋(这种要求本身较少见)相对简单:可采集到坚硬和充足的自体鼻中隔软骨，以spreer graft的形式移植 2]。然而，在东亚人群中，尤其是有意愿接受鼻延长术的就医者，其鼻中隔软骨量少且缺乏强度2]。当然，自体肋软骨量多且强度足够，但需要付出并发症(永久胸部瘢痕、气胸)和费用(麻醉)等方面额外的代价;况且，自体肋软骨也并非完美的材料，存在不均匀吸收和弯曲变形的倾向，弯曲变形发生率为6% 3]。因此，不少文献认为自体肋软骨鼻整形术是具有相对较高的并发症发生率和相对较差的预后结果 4]。 从文献报道看，适合东亚人群的鼻延长手术方法尚未定型，仍处于探索阶段5-6]。应用硅胶假体鼻整形对东亚人来说具有很大优势7]，而由于东亚人鼻部皮肤软组织厚且具有致密的纤维，人工材料移植的 并发症发生率比白种人少8]，可以取得良好长期效果9-10]。但是，这一传统优势多体现在不存在张力问题的、简单的隆鼻手术，而在鼻延长术中，存在明显的张力问题。 在鼻延长术中，自始至终存在一种张力对抗:为了减小NLA，LL被尽可能松解下旋，STSE也被尽可能向下牵拉，这两者都存在保持其原有解剖位置而向头端退缩的趋向，由此产生较大的张力;而新的支撑结构(自体软骨或硅胶假体)的手术构建就是为了对抗这个张力，从而获得良好稳定的手术效果。 这两者对抗的不良结果有两种:?支撑结构固定不佳，在LL-STSE回缩张力作用下，向头端移位，造成鼻根部异常膨隆，或者假体扭曲。本方法的目的就是使硅胶假体能得到有效固定;?支撑架构保持位置，而STSE-LL仍随张力回缩，导致硅胶假体穿透鼻尖皮肤。针对这种可能，采取以下操作:?彻底松解鼻翼软骨基底部及其与侧鼻软骨之间的纤维连接，尽可能减小其回缩张力;?大范围彻底分离STSE;?通过鼻尖上切迹位置埋线，将牵拉下移的STSE固定于新的鼻尖位置。 传统方法中的取耳软骨保护鼻尖皮肤7]在此可被省略，因为，LL被松解下旋后，其穹窿部已能在中线位置拉拢缝合并完全覆盖硅胶假体尾端突出部。 本组17例就医者中有2例术前曾接受过类似鼻整形手术，其中1人接受本方法手术2个月后，发生硅胶假体外露倾向而取出硅胶假体。这可能提示在二鼻整形术中，本方法仍具有一定的风险，因为第一手术形成的瘢痕挛缩使STSE-LL较难完全松解，STSE-LL较大的退缩张力明显不利于硅胶假体的存在。在这种情况下，或许自体肋软骨就是更好的选择了。 4 结论 东亚人种的鼻延长术具有其特殊性，其鼻中隔软骨量少又薄弱，不足以构建一个新的完整的支架结构。本方法采用自体鼻中隔软骨，通过将其与鼻中隔和硅胶假体分别固定，使硅胶假体即使在一定的张力作用下，也不至于发生移位扭曲。