神经外科护理常规

神经外科常规 神经外科护理常规目录 症状护理常规 ............................................................................................................... 3 高热护理 .......................................................................................................................... 3 恶心、呕吐护理 ............................................................................................................... 4 咳嗽、咳痰护理 ............................................................................................................... 5 昏迷护理 .......................................................................................................................... 6 休克护理 .......................................................................................................................... 7 抽搐护理 .......................................................................................................................... 8 瘫痪护理 ........................................................................................................................... 9 疼痛护理 ......................................................................................................................... 10 黄疸护理 ......................................................................................................................... 11 肿胀护理 ......................................................................................................................... 12 脑脊液漏护理 ................................................................................................................... 13 尿崩症护理 ...................................................................................................................... 14 外科一般护理常规 ...................................................................................................... 16 常用麻醉病人护理 ...................................................................................................... 18 神经外科一般护理 ...................................................................................................... 19 神经外科专科疾病护理 ............................................................................................. 20 颅脑损伤 .......................................................................................................................... 20 (一)头皮裂伤、头皮撕脱伤病人护理 ........................................................................ 20 (二)颅盖骨折病人护理 ............................................................................................... 21 (三)颅底骨折病人护理 ............................................................................................... 22 (四)脑震荡病人护理 ................................................................................................... 23 (五)脑挫裂伤病人护理 ............................................................................................... 24 (六)原发性脑干损伤病人护理 .................................................................................... 25 (七)硬膜外血肿病人护理............................................................................................ 26 (八)硬膜下血肿病人护理............................................................................................ 27 (九)脑内血肿病人护理 ............................................................................................... 28 (十)蛛网膜下腔出血病人护理 .................................................................................... 29 1 (十一)颅骨缺损病人护理............................................................................................ 30 颅内血管疾病 ................................................................................................................... 31 脑肿瘤病人护理 ............................................................................................................... 32 脑脓肿病人护理 ............................................................................................................... 33 脑积水病人护理 ............................................................................................................... 34 糖尿病病人护理 ............................................................................................................... 35 高血压病人护理 ............................................................................................................... 36 神经外科危急症急救护理 ........................................................................................ 37 颅高压急救护理 ............................................................................................................... 37 癲痫持续状态急救护理 ................................................................................................... 38 脑疝急救护理 ................................................................................................................... 39 神经外科专科诊疗技术护理 .................................................................................... 40 颅内动脉瘤介入治疗护理 ............................................................................................... 40 蛛网膜下腔、脑室外引流护理 ........................................................................................ 41 腰椎穿刺 .......................................................................................................................... 42 气管切开 .......................................................................................................................... 43 脑血管造影术(DSA) ................................................................................................... 44 鼻饲护理 .......................................................................................................................... 45 中心静脉置管病人护理 ................................................................................................... 46 PICC管道护理 ................................................................................................................. 47 神经外科特殊药物护理 ............................................................................................. 48 20%甘露醇 ....................................................................................................................... 48 速尿 .................................................................................................................................. 49 抗癲痫药物 ...................................................................................................................... 50 尼莫同 .............................................................................................................................. 51 硝普钠 .............................................................................................................................. 52 2012年2月重新编制 2 症状护理常规 高热护理 【观察要点】 1(生命体征变化 2(伴随症状及体征 3(采取任何降温措施后半小时观察疗效 【护理措施】 1(休息:高热期间卧床休息，烦躁惊厥者应用床栏。 2(监测:定时监测体温、脉搏、呼吸变化，根据病情监测血压与血尿常规等。 3(观察与降温:注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温超过39?时，给予 物理降温或遵医嘱。年老体弱者不宜连续使用退热药，以免出汗过多导致虚 脱。在病人大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。出现抽搐及时遵 医嘱给予处理。 4(饮食:发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、 多吃水果、多饮水;保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。 5(口腔与皮肤护理:餐前餐后及睡前漱口。热退出汗病人及时擦身、更衣，注 意保持全身皮肤的清洁。 6(心理:注意病人的心理变化及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护 理最佳状态。 7(环境:保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 3 恶心、呕吐护理 【观察要点】 1. 呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量。 2. 有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。 3. 有无胃肠道蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水 音等腹部体征。 4. 对于频繁、剧烈呕吐者，观察血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡 紊乱等症状。 5. 以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等关系。 【护理措施】 1. 患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，防止因头晕、乏 力、虚弱等发生跌倒;对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入 呼吸道而造成窒息。 2. 观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 3. 患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的 衣被，整理周围环境，避免不良刺激。 4. 针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少量多餐; 精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。 5. 饮食:呕吐较轻者，可进食清谈食物，鼓励口服补液;呕吐剧烈者，宜禁食， 并卧休息。避免食用刺激性大德食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、 辛辣等食物。 4 咳嗽、咳痰护理 【观察要点】 1. 咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率，是否与体位、气候变化有 关。观察痰的性状和量。 2. 生命体征变化。 3. 有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。 4. 既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。 【护理措施】 1. 体位:咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐位休息。 2. 及时采集痰标本送检。 3. 对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。 4. 饮食:无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量〉1500ml，适当增加 蛋白质、维生素的摄入。 5 昏迷护理 【观察要点】 1(意识状态及程度。 2(意识障碍伴随症状及生命体征等的变化。 3(瞳孔的形态及对光反应。 【护理措施】 1(体位:平卧时置头部转向一侧或取侧卧位以保持呼吸道通畅，及时吸出口、 鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管 切开护理常规。 2(监测:按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应，经常呼唤 病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。 3(饮食:给予高热量，高维生素饮食，补充足够的水分;昏迷24小时以上者给 予鼻饲流质，保证足够的营养供给。鼻饲者，给药时应研碎调成液态注入。 4(基础护理: (1)对于尿潴留病人，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染;大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。 (2)预防病人口腔感染，每日口腔护理,次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，对眼脸不能闭合者涂抗生素眼膏，滴眼药水，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。 (3)预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2,3小时翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。 (4)预防病人发生压疮，保持床单柔软、清洁、平整，每2,3小时翻身1次;骨突处作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。 5.预防并发症: (1)对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床; (2)牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤;如有活动假牙应取下，以防误入气管; (3)修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激; (4)注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过50?，防烫伤。 6 休克护理 【观察要点】 1(神志及精神状态 2(生命体征，尤其是血压与脉压差的变化 3(皮肤粘膜色泽及温湿度 4(尿量 【护理措施】 1(根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。 2(建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。 3(保持环境安静，避免不必要的搬动。 4(遵医嘱监测脉搏、呼吸、血压、及CVP变化并观察病人神志、面唇色泽、肢 端皮肤颜色、温度，创伤者观察伤口出血等情况。 5(保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。 6(合理安排输液顺序和正确调整补液速度，监测尿量，必要时测尿比重。 7(遵医嘱使用血管活性药物，正确给药。 8(注意保暖，根据病情给予适宜体位。 9(神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。 10(保持静脉通路畅通，24小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活 性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。 11(备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。 7 抽搐护理 【观察要点】 1(抽搐的程度及伴随症状 2(神志与瞳孔的变化。 【护理措施】 1(抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内， 以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。 2(保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁 食。 3(抽搐时减少对病人任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。 4(密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化， 以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。 5(备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。 6(抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷 常规护理。 8 瘫痪护理 【观察要点】 1(肢体感觉、运动受损的部位与程度。 2(受损部位皮肤及肢体的情况。 【护理措施】 1(根据不同病期病人的不同心理因人施护，促使病人能保持良好心理，接受各 种治疗和护理。 2(做好压疮的防治工作，按压疮护理常规。 3(预防泌尿道感染 每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥;排尿困难者，定时 按摩膀胱但不可重压;尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置 导尿，并鼓励病人多饮水。 4(预防肺部感染 协助翻身拍背，鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅。 5(预防肠胀气及便秘 鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱 给予缓泻剂。 6(预防跌伤、烫伤、冻伤 瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不 可超过50?，并加套使用。寒冬季节及时采取保暖措施。 7(预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下 垂，可用护足架或枕头支撑足掌。按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日 1,2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体 及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。 9 疼痛护理 【观察要点】 1(疼痛的部位、性质、程度及有否伴随症状(如恶心、呕吐、冷汗等)。 2(用药后的疗效。 3(病人心理状况。 【护理措施】 1(运用简明疼痛评估量正确评估疼痛的等级。 2(通过问诊、触诊等方法评估疼痛发生的部位、性质及既往史、伴随症状。 3(遵医嘱使用止痛药物或按三阶梯止痛法，并观察疗效及副反应。 4(急腹症病人，未明确诊断前，慎用止痛剂并观察生命体征及伴随症状。 5(轻度疼痛可给以冰敷、热敷及按摩等处理。出血性疼痛禁用按摩，急性扭伤 24小时内禁用热敷。 6(术后疼痛遵医嘱及早运用止痛剂以减轻病人的痛苦。 7(癌性疼痛遵循三级止痛原则，遵医嘱使用止痛药物。 8(做好心理护理，注意转移病人的注意力及缓解病人的心理压力，促使病人情 绪稳定，增强对疼痛的耐受力。 9(及时评价使用止痛剂后的疗效并记录，必要时追加措施。 10(协助病人取舒适体位。 10 黄疸护理 【观察要点】 1. 患者的尿色、粪色和肤色有无皮肤瘙痒。 2. 有无恶心呕吐、食欲不振、腹水、肝区不适。 3. 是否有无寒战、高热。 4. 患者有无恐惧、焦虑或抑郁。 【护理措施】 1. 让患者卧床休息，保持室内安静，避免不良刺激，向患者解释有关黄疸的知 识及注意事项，鼓励患者树立信心。 2. 给予清淡，易消化，富含维生素的饮食;蛋白质摄入量视肝功能情况而定; 禁烟忌酒;胆道阻塞患者遵医嘱肌注脂溶性维生素。 3. 指导皮肤瘙痒者注意保持皮肤的清洁，避免使用热水、肥皂擦洗、防止搔抓， 按医嘱局部使用止痒剂如炉甘厂洗剂或服用抗过敏药。 4. 对严重肝脏疾病引起的黄疸，有肝性脑病潜在危险的患者应嘱其养成定时排 便的习惯，防止因便秘造成毒素的产生和吸收增加而使病情加重。 11 肿胀护理 【观察要点】 1.肿胀部位、肿胀程度。 2.末梢血运的观察:皮肤的色泽、感觉、运动、肢体远端动脉搏动等。 【护理措施】 1.抬高患肢30?(疑骨筋膜室综合症除外)。 2.损伤48小时内予冷疗，3天后予热疗。 3.遵医嘱脱水消肿治疗。 4.指导患肢进行功能锻炼。 5.需切开减压者按骨科一般护理常规进行。 6.加强心理护理，讲解疾病知识减轻患者的恐惧。 【健康指导】 1.向患者及家属讲解相关疾病知识、治疗方法以取得配合。 2.讲解药物的作用和使用要求。 3.指导正确可行的功能锻炼方法。 12 脑脊液漏护理 【观察要点】 1.观察脑脊液漏部位、量及颜色 2.观察意识、瞳孔及生命体征 3.观察有无头痛、呕吐及发热症状 【护理措施】 1.绝对卧床休息至脑脊液漏停止。 2.头部垫一次性垫布，污染时随时更换。 【健康指导】 (1)四禁:禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。 (2)三不:不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。 (3)二要:一要取仰卧位，酌情抬高床头15度(或遵医嘱); 二要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁。 (4)一抗:配合抗生素治疗，预防感染。 13 尿崩症护理 【观察要点】 1. 观察尿液的色量、尿比重及血电解质变化 2. 观察皮肤弹性及多饮多尿等症状 3. 观察意识、瞳孔及生命体征 【护理措施】 1. 遵医嘱记录出入量。 2. 监测钾、钠、氯及尿比重的变化。 3. 遵医嘱按时按量补充各种电解质。 4. 遵医嘱给予抗利尿类药物，并观察用药效果。 5. 饮食指导: (1) 低钠病人进食含钠高的食物，如:咸菜、淡盐水。 (2) 高钠病人多饮白开水或鼻饲温开水(遵医嘱)。 (3) 低钾病人进食含钾高的食物如:橙汁、柑橘、坚果等。 14 外科一般护理常规 【术前护理】 1(评估: (1)年龄，性别，病史，所患疾病的性质。 (2)健康问题，包括体温、脉搏、呼吸、血压、出凝血时间以及心、肝、肾功能、手术部位皮肤有无化脓性病灶，女性病人月经来潮日期等。有无其他伴发病，如糖尿病，高血压，心脏病等 2(术前常规检查:完善各项术前检查、检验:如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态( 3(心理护理:了解病人的心理问题，护士应鼓励病人表达他的害怕及担心的事项，耐心、细致解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种，做好解释工作，告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管，胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍。 4(术前准备: (1)实施术前健康教育，如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等。评价落实执行情况。 (2)皮肤准备:术前一日沐浴、理发剃须(必要时)、修剪指甲、更衣等，不能自理者由医护人员协助完成。手术区域清洁皮肤。 (3)药物过敏试验:手术前日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并做好记录(过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。 (4)胃肠道准备:按手术部位，范围及麻醉方式给予不同的肠道准备，术前晚通知病人禁食，禁水(一般手术前12小时禁食，术前4,6小时禁饮)。 (5)配血:根据不同手术情况，各好足够量的全血。 (6)休息:保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境(睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。 5(术日晨准备: (1)测体温、脉搏、呼吸、血压并记录，取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指、准备术中用物、用药、病历、CT、MR、x线片等。 (2)术前30分钟遵医嘱给予麻醉前用药。 (3)与手术室工作人员交接，包括病人身份确认、术中用物交接，填写术前交接单(手术通知单下联)。 6、手术回室用物准备:按手术要求准备麻醉床、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等用物。 7(停止术前所有医嘱。 【术后护理】 1(核对:核对病历及腕带，确认病人身份。 2(卧位:保持正确体位:根据麻醉方式、手术部位和疾病特点采用相应体位(全 15 麻未完全清醒者应平卧头偏向一侧，使口腔中分泌物或呕吐物易于流出;硬膜外麻醉术后应平卧6小时，以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛;麻醉清醒后或腹部手术后6小时病人一般采取半卧位，使膈肌下降，同时降低腹壁张力，减轻疼痛。 3(妥善安置:正确连接输液管、氧气管及各种引流管，固定并保持通畅。注意保暖，拉起床栏，防止意外损伤。向麻醉师或复苏室护士了解术中情况和用血、用药情况及术后注意点。 4(营养:术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流质。腹部或盆腔手术病人，肠蠕动恢复需要24小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间，要根据医嘱严格掌握进食时间。非消化道手术病人，可先进半流食，再进普食。指导病人进食高热量，低脂肪，富含维生素，易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量，成分，合理配置液体，加强营养，提高机体抵抗力。 5(病情观察: (1)生命体征:观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，持续心电监护。根据病情和麻醉方式决定观察频率和时间。 (2)出血情况:查看敷料及引流液颜色、性质、量并做好记录，必要时备齐抢救物品。 (3)呼吸道有无气道阻塞现象，防止舌后坠、痰痂堵塞气道等引起缺氧、窒息等。 (4)脊髓手术病人下肢感觉运动的恢复情况及远端动脉搏动情况。 (5)术后不适及并发症的发生:如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张，并做好相应处理。 (6)肠蠕动恢复情况。 (7)动态监测病情，即时记录。 6(管道护理:各种管道贴上标识并注明日期。保持胃管、引流管、尿管通畅有效，观察记录引流液颜色、性质、量。 7(伤口护理:定时查看敷料，观察有无出血及异常分泌物，敷料潮湿时要注意其颜色，性质及引流液的量(给予更换并做好记录，评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛。 8(心理护理:如果手术使病人丧失身体的某些部分，如乳房切除，截肢等:或造成外观改变，如结肠造瘘，开颅手术后偏瘫，失语，病人会表现出各种不同的情绪反应。安慰病人，鼓励病人树立信心，战胜疾病。 9(加强基础护理，预防并发症:保持床单元的清洁干燥，落实皮肤护理、口腔护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时拍背，雾化吸入。 10(活动:卧床病人经常将双下肢抬起，踝、肘关节给作屈曲伸展和旋转动作，防止肿胀和栓塞，协助病人床上翻身，鼓励早期下床活动。 16 常用麻醉病人护理 (一)全麻术后病人护理 【观察要点】 1.观察生命体征、意识状态、呼吸道是否通畅、有无分泌物、有无呕吐。 2.各种管道固定是否妥当、通畅。 3.患者皮肤是否完整。 【护理措施】 1.体位:对于麻醉未清醒的患者，取去枕仰卧位，头偏向一侧或侧卧位。对于麻醉未完全清醒或躁动的患者，加床栏。必要时应用约束带。 2.呼吸道护理:遵医嘱给予氧气吸入。及时清除呼吸道内分泌物，防止舌根下坠或呕吐物堵塞呼吸道。患者清醒后，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防并发症。 3.导管护理:妥善固定各类插管及引流管，防止扭曲、折叠、滑脱和非正常拔管。 4.密切观察病情:每30-60min监测血压、脉搏、呼吸1次，直到患者清醒和血压平稳，并做好记录。 5.饮食:一般术后禁食6h，清醒后按医嘱给予饮食。 (二)硬脊膜外麻醉术后病人护理 【观察要点】 1.观察患者的生命体征、意识状态。 2.各种管道是否通畅。 3.患者有无恶心、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等。 【护理措施】 1(卧位:平卧6小时(不必去枕)，血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。 2(观察:密切观察血压、脉搏、呼吸变化，每60分钟测量一次至血压平稳。如出现恶心、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等现象，及时报告医师，对症处理。应用镇痛泵保留硬膜外导管者，应防止脱出和折管，保持穿刺部位清洁干燥以防感染，密切观察镇痛效果及药物反应。 3(饮食:术后禁食6小时后根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，恢复后按医嘱进食。 (三)蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后病人护理 【观察要点】 1.观察生命体征、意识状态、呼吸道是否通畅、有无分泌物、有无呕吐。 2.观察患者有无恶心、呕吐、头痛、尿潴留及神经系统症状。 3.各种管道是否通畅。 4.患者下肢活动情况。 17 【护理措施】 1. 体位:术后去枕平卧或头低位6-8h。避免突然改变体位，引起血压下降。 2. 严密观察病情:每60min监测呼吸、血压、脉搏1次至血压平稳，并做好记 录。如果出现头痛、恶心、呕吐、神经系统症状等，应继续安置平卧位休息， 并汇报医生，遵医嘱用药。观察有无尿潴留等现象，及时报告医师，对症处 理。 3. 患者下肢活动情况，注意有无局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪等，并及时报告 医师处理。 4. 饮食:术后禁食6h后，遵医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前 应禁食。 附:术前皮肤准备 1. 评估:手术部位皮肤有无化脓病灶，皮肤是否完整，有无皮疹，破溃，感染 等。 2. 皮肤准备:术前一日按手术区域备皮范围清洁皮肤(未强调必须剃毛，就不 必剃除)，动作要轻，避免损伤皮肤，同时要注意勿使病人受凉感冒。术日 晨消毒手术区皮肤并用无菌敷料包扎，更换清洁衣裤。 3. 宣教:告知病人术前皮肤准备的重要性，指导病人术前日洗澡、更衣，剪指 甲。 4. 手术区皮肤准备的范围: 1) 颈部手术:由下唇至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。 2) 乳房及胸部手术:前至对侧腋前线，后过背侧正中线，至锁骨上部，下 至肋下缘，并包括同侧上臂及腋窝。 3) 腹部手术:上起乳头平行线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，清除脐部 污垢，剃去阴毛。 4) 背部:自乳头平面至耻骨联合，前后均过正中线。 5) 腹股沟部手术:下腹部、会阴部、大腿上三分之一，剃去阴毛。 6) 会阴、肛门手术:包括会阴、臀部、腹股沟部、耻骨联合、大腿上三分 之一内侧。 7) 四肢:大腿:自髋关节至膝关节，包括耻骨上毛发。膝关节:自大腿至 踝关节。 8) 小腿:自膝关节至足趾。 18 神经外科一般护理常规 一、执行外科一般护理常规。 二、病情观察:观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、体温及颅高压症状。 体位: 三、 1.全麻清醒及生命体征平稳者，床头抬高15-30度。 2.脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线。 四、饮食护理:根据医嘱予饮食指导，鼻饲流质者按要求执行。 五、急救护理:迅速建立静脉通路，备好急救用物配合抢救(气管切开用物、监护仪、吸引装置、氧气等)。 六、安全护理:评估安全状况，及时采取保护措施(标识、床档、约束带等)。 七、围手术期护理: 1.完善术前常规检查及准备，颅高压者禁忌灌肠。 2.术日晨准备:测生命体征，按患者入手术室流程执行。 3.术后回室护理:按患者术后返室流程执行。 八、落实基础护理 1.床单元清洁整齐(病室、床位、病员服、床头柜)。 2.病人舒适(三短六洁、卧位舒适安全、符合治疗要求)。 3.管道护理符合要求(固定、通畅有标识，按时更换)。 九、心理护理:评估心理问题，针对性予沟通交流解释。 十、健康教育:针对不同病种予相应健康宣教。 19 神经外科专科疾病护理常规 颅脑损伤 (一)头皮裂伤、头皮撕脱伤病人护理 【观察要点】 1. 失血情况，注意血压，脉搏。 2. 伤口情况，注意有无异物。 3. 观察体温，注意有无感染。 4. 心理变化。 【护理措施】 1. 病情观察:同观察要点。 2. 遵医嘱给予静脉补液，防止发生失血性休克。 3. 饮食护理:给予高蛋白，高维生素，高热量饮食，以增强机体的抵 抗力。 4. 注意伤口渗液渗血情况，伤口敷料污染时及时更换。 5. 遵医嘱给予抗生素，必要时予止痛药，减轻疼痛。 6. 心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗。 【健康教育】 1. 注意休息，保持情绪稳定。 2. 保持伤口清洁干燥，勿抓、挠伤口。 3. 加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，促进伤口愈合。 20 (二)颅盖骨折病人护理 【观察要点】 1. 神志、瞳孔及生命体征变化。 2. 有无癫痫发作。 3. 有无烦躁不安。 【护理措施】 1. 病情观察:同观察要点。 2. 安全护理 1) 加强防护，使用床档。 2) 必要时使用约束带，防止受伤。 3. 遵医嘱予相应的饮食护理。 4. 心理护理，保持情绪稳定。 【健康教育】 1. 与家属沟通，躁动不安者应加强防护。 2. 指导病人按时服用抗癫痫药物。 3. 指导家属癫痫发作时的应急处理方法:予头偏向一侧，松开衣领，不 可强行按压等，并及时送往医院救治。 21 (三)颅底骨折病人护理 【观察要点】 1(神志、瞳孔、生命体征变化。 2(有无脑脊液漏的发生。 3. 有无后枕部疼痛、呕吐、烦躁、大小便失禁等 【护理措施】 1. 病情观察:同观察要点 2(脑脊液漏护理 1) 绝对卧床休息，指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。。 2) 头部垫一次性垫布，污染时随时更换。 3) 做好宣传解释工作，勿用手掏、堵塞鼻腔和耳道，避免用力 屏气、剧烈咳嗽等动作。 4) 脑脊液鼻漏者禁忌鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引 起颅内感染。 5) 遵医嘱按时给予抗生素。 【健康教育】 四禁:禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。 三不:不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。 二要:一般取仰卧位，酌情抬高床头15度(或遵医嘱)，可以在鼻或耳 道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾。 一抗:配合抗生素治疗，预防感染。 22 (四)脑震荡病人护理 【观察要点】 1(神志、瞳孔及生命体征变化。 2(有无精神症状。 【护理措施】 1(病情观察:同观察要点。 2(卧床休息，减少外界刺激。 3(做好解释工作，消除病人对脑震荡畏惧心理。 4(遵医嘱给予对症药物，但禁止使用吗啡类药物。 【健康教育】 1(注意休息，遵医嘱适当使用镇静剂。 2(向病人说明一般无须特殊治疗，只需卧床休息5—7天。 23 (五)脑挫裂伤病人护理 【观察要点】 1. 神志、瞳孔、生命体征变化，注意有无颅高压症状。 2(有无复合损伤。 3. 有无癫痫发作，躁动，及四肢活动等情况。 4(有无大小便失禁。 5(有无失语症状。 【护理措施】 1(病情观察:同观察要点。 2(体位:床头抬高15-30度，保持头与脊柱在同一直线上，防止头 颈过曲。 3(饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理。 4(颅高压的预防和处理 (1) 保持呼吸道通畅，必要时氧气吸入。 (2) 避免颅内压骤然增高的因素:躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈 咳嗽、便秘、癫痫发作等。 (3) 遵医嘱按时使用脱水剂、激素等。 【健康教育】 1(休息:注意劳逸结合，保证充足睡眠。 2. 饮食:高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、 酒。 3. 伤口自我护理指导:勿用手抓伤口，一个月内不宜洗头，颅骨 缺损者外出时戴帽，出院后6个月来院行颅骨缺损修补。 4(用药:按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 5(功能锻炼:长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言 功能训练。 24 (六)原发性脑干损伤病人护理 【观察要点】 1. 严密观察神志、瞳孔、生命体征变化(尤其是意识、呼吸节律、频率 的观察)。 2. 注意去大脑强直、躁动等症状。 【护理措施】 1(病情观察:同观察要点。 2(饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理。 3(安全护理: (1) 去大脑强直的病人颈部垫软枕，躁动者予床栏保护，必要时 使用约束具，防止意外损伤。 (2) 偏瘫者应保持肢体功能位，防止足下垂及关节强直，主动或 (3) 被动活动肢体，防止下肢静脉血栓的形成。 4(并发症预防: (1) 保持呼吸道通畅，予氧气吸入。 (2) 高热病人遵医嘱给予物理降温等。 (3) 昏迷病人按昏迷护理常规执行。 5. 做好心理护理，积极配合治疗。 【健康教育】 1. 休息:保证充足睡眠，加强翻身拍背，保持全身皮肤清洁干燥 完整。 2. 饮食:高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主。 3(用药:遵医嘱按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，定期门诊复 查。 4(功能锻炼:长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言 功能训练。 25 (七)硬膜外血肿病人护理 【观察要点】 1(了解受伤史，动态观察意识瞳孔变化，有无中间清醒期或意识好转期。 2(观察生命体征及颅高压症状、神经系统体征、肢体活动的变化。 【护理措施】 一、术前护理 1(病情观察:同观察要点 2(急救护理:吸氧、保持呼吸道通畅，遵医嘱予止血、脱水治疗。 3. 安全护理:风险评估(跌倒坠床、皮肤、意外拔管、癫痫等)， 采取相对应的预防措施。 4. 术前准备:做好术前各项准备:如禁食、备血、备皮、皮 试、导尿等。 二、术后护理 1(病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况 2(体位:麻醉清醒后床头抬高15-30度，保持头与脊柱在同一直线 上，防止头颈过曲 3(饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理 4(一般护理:吸氧、保持呼吸道通畅，落实基础护理，遵医嘱予止 血、脱水治疗 5. 引流管护理:保持头部引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性 状。搬动时予以夹闭。 6. 安全护理:同术前 7(昏迷者按昏迷护理常规。 【健康教育】 1(休息:注意劳逸结合，保证充足睡眠。 2. 饮食:高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、 酒。 3. 伤口自我护理指导:勿用手抓伤口，一个月内不宜洗头，颅骨 缺损者外出时戴帽，出院后6个月来院行颅骨缺损修补。 4(用药:按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 5(功能锻炼:长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言功 能训练。 26 (八)硬膜下血肿病人护理 【观察要点】 1. 急性、亚急性者注意观察神志、瞳孔、生命体征变化及颅高压症状。 2. 慢性者注意颅内压增高症状，视力减退、精神异常等，防止意外损伤。 【护理措施】 一、术前护理:同硬膜外血肿 二、术后护理 1. 病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况。 2. 体位:慢性硬膜下血肿患者实施钻孔引流术后，应取平卧位或头低 位，以便充分引流，注意观察引流液的量、色，并每班记录，保持 引流通畅，引流袋应低于创口30cm。 3. 饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理 4. 一般护理:同硬膜外血肿 5. 5(引流管护理:同硬膜外血肿 6. 用药护理:慢性硬膜下血肿病人慎用脱水剂如20,甘露醇。 7. 昏迷者按昏迷护理常规。 【健康教育】:同硬膜外血肿 27 (九)脑内血肿病人护理 【观察要点】 1. 动态观察病人神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状。 2. 脑内血肿位于后颅凹者，尤其注意观察呼吸变化及有无后枕部疼痛、呕 吐等情况。 3. 观察有无癫痫发作。 【护理措施】 一、术前护理:同硬膜外血肿 二、术后护理 1(病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况。 2(饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理。 3(引流管护理:同硬膜外血肿。 4(安全护理:风险评估(跌倒坠床、皮肤、意外拔管、癫痫、躁动 等)，采取相对应的预防措施。 5(用药护理:遵医嘱按时按量给予抗癫痫药物。 6. 昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】:同硬膜外血肿 28 (十)蛛网膜下腔出血病人护理 【观察要点】 1. 头痛有无加重或减轻 2. 神志、瞳孔、生命体征 3. 大便是否通畅 4. 特殊用药反应,使用尼莫通时有无血压下降 【护理措施】 1. 按神经系统疾病一般护理常规。 2. 绝对卧床休息,头部制动。 3. 头痛剧烈者安慰病人,保持情绪稳定,及时通知医生,必要时止痛。 4. 避免剧烈咳嗽,保持大便通畅,进食新鲜蔬菜水果,必要时药物通便。 【健康指导】 1. 讲解本病的病因及主要诱发因素,强调绝对卧床休息的重要性。 2. 合理饮食,忌辛辣刺激性食物,禁烟酒。多食水果、蔬菜。 3. 平时应保持良好的生活习惯,避免重体力劳动,避免情绪激动,保持乐观心 情,保持充足睡眠。 29 (十一)颅骨缺损病人的护理 【观察要点】 1(观察病人神志、瞳孔、生命体征及四肢活动情况。 2(骨窗压力及范围。 3(观察有无癫痫发作。 【护理措施】 一、术前护理 1(病情观察:同观察要点。 2(安全护理:风险评估(跌倒坠床、皮肤、癫痫等)，骨窗注意保 护，外出时带帽，避免碰撞及锐器刺伤。 3(做好心理护理，积极配合治疗。 4. 术前准备:如禁食、备血、备皮、皮试等。 二、术后护理 1(病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况。 2. 体位:全麻未醒予去枕平卧头偏向健侧，麻醉清醒后床头抬高 15-30度。 2(饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理。 3(引流管护理:同硬膜外血肿。 4(安全护理:风险评估(跌倒坠床、皮肤、意外拔管、癫痫、躁动 等)，采取相对应的预防措施。 5(用药护理:遵医嘱按时按量给予抗癫痫药物。 6. 昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】 1(休息:注意劳逸结合，保证充足睡眠。 2. 饮食:高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主。 3. 伤口自我护理指导:勿用手抓伤口，一个月内不宜洗头。 4(用药:按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 5(功能锻炼:长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言 功能训练。 30 颅内血管疾病 (动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血、烟雾病、动脉海 绵窦漏等) 【观察要点】 1. 观察头痛程度及颅内压增高症状 2. 观察脑出血、缺血症状(意识瞳孔、生命体征、偏瘫失语及癫痫等) 3. 观察脑血管造影术后相关并发症(出血、栓塞及意识障碍等) 4. 观察有无诱发出血相关因素(咳嗽、便秘、情绪激动等) 【护理措施】 一、术前 1. 病情观察:参照观察要点 2. 预防再出血护理: (1) 环境安静舒适 (2) 绝对卧床休息 (3) 避免诱发出血相关因素(控制血压、预防便秘、防止感冒等) (4) 按医嘱使用镇静剂及缓泻剂 3. 特殊用药护理: (1)解痉药物泵控使用，监测血压 (2)使用特殊用药检测单(记录/小时) 4. 心理护理:针对性沟通交流解释，保持情绪稳定 5.脑血管造影护理: (1)解释目的、方法及配合 (2)观察穿刺处伤口敷料、足背动脉搏动及末梢血运情况 (3)穿刺肢体制动12-24小时，穿刺处沙袋压迫6-12小时 二、术后 1. 体位:绝对卧床休息1-2周，床头抬高15-30度 2. 病情观察:参照观察要点，栓塞术后观察肝素化出血情况(皮肤黏膜、 口鼻腔等) 3. 预防再出血护理:同术前 4. 特殊用药护理:同术前 5. 引流管护理:按蛛网膜下腔引流护理常规 6. 昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】 1. 休息:卧床休息，减少不良刺激，保持情绪稳定 2. 饮食:多食营养丰富及粗纤维食物，保持大便通畅，便秘者使用缓泻 剂 3. 用药:遵医嘱服降压及抗癫痫药，出院后一个月门诊随访 4. 功能锻炼:长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言功能 训练，切忌剧烈运动 5. 安全:颅脑术后去骨瓣者，指导头部伤口保护，术后6个月行颅骨修 补术 31 脑肿瘤 (脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、松果体瘤、听神 经瘤、颅内转移瘤等) 【观察要点】 1. 观察头痛及颅高压症状 2. 观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况 3. 观察癫痫，躁动，失语，四肢活动等 4. 鞍区占位者观察视力、视野、眼球运动及内分泌情况 5. 鞍区占位者术后观察脑脊液漏及水电解质变化 【护理措施】 一、 术前: (1) 病情观察:同观察要点 (2) 心理护理:评估患者心理特点，做好解释工作，增加治疗信心。 (3) 术前准备:完善常规检查及准备工作，如禁食、备血、备皮、皮 试、导尿等 (4) 经鼻手术者: 1) 前三日给予复方麻黄素液滴鼻及漱口液漱口 2) 术前一日剪鼻毛并清洁鼻腔 3) 指导病人术前练习张口呼吸 二、 术后: (1) 病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况 (2) 体位:麻醉清醒后床头抬高15-30度，保持头与脊柱在同一直线 上，防止头颈过曲 (3) 饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理 (4) 一般护理:吸氧、保持呼吸道通畅，落实基础护理，遵医嘱予 止血、脱水治疗 (5) 引流管护理:保持头部引流管通畅，每班记录引流量、颜色及 性状。搬动时予以夹闭。 (6) 并发症护理: 1) 脑脊液漏:按脑脊液漏护理常规 2) 尿崩症:按尿崩症护理常规 (7) 昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】 1. 休息:注意劳逸结合，保证充足睡眠。 2. 饮食:高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒。 3. 伤口自我护理指导:勿用手抓伤口，开颅患者一个月内不宜洗头。 4. 4(用药:按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 功能锻炼:卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言功能5. 5( 训练。 32 脑脓肿病人护理 【观察要点】 1.颅内压增高症状及神志、瞳孔及生命体征。 2.有无开放性颅脑损伤，及临近部位感染灶，如中耳炎等。 3.全身感染症状:如畏寒、发热、头痛、全身乏力、脑膜刺激 症等。 【护理措施】 一、术前护理 1. 病情观察:同观察要点 2. 饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，补充水分 3. 一般护理:落实基础护理，预防并发症，按时使用抗生素 4. 症状护理:高热者按高热护理常规。遵医嘱监测血常规及血培养 5. 安全护理:专人陪护，防止跌倒坠床。 6. 心理护理:评估患者心理特点，做好解释工作，增强治疗信心。 7. 术前准备:完善各项检查及准备工作，如禁食、备血、备皮、皮试、 导尿等。 二、术后护理 1. 病情观察:同观察要点并观察伤口敷料情况。 2. 体位:麻醉清醒后床头抬高15-30度。 3. 饮食护理:按医嘱给予相应的饮食护理 4. 一般护理:吸氧、保持呼吸道通畅、落实基础护理，遵医嘱予止血、 抗生素治疗等。 5. 引流管护理:妥善固定引流管，保持通畅，观察记录引流液的颜色、 性质、量。 6. 高热者按高热护理常规。 【健康教育】 1. 休息:避免劳累，注意劳逸结合。 2. 饮食:给予高热量、高蛋白、易消化多纤维食物，补充水分和维生 素。 3. 自我保健:积极彻底治疗邻近部位慢性感染病灶，如耳、鼻部 慢 性炎症。 4. 用药指导:遵医嘱按时服用抗菌素及抗癫痫药物，出院后一个月门诊随访。 33 脑积水病人护理 【观察要点】 1(头痛部位、性质、卧位或晨起时是否加重。 2(观察神志、瞳孔、生命体征。 3(颅内压增高的症状及神经系统体征、肢体活动变化。 4(有无大小便失禁。 【护理措施】 一、术前护理 1. 病情观察:注意观察神志、瞳孔、生命体征的改变，注意头痛、 呕吐的性质变化，及时发现颅内压增高症状。 2(饮食护理:高蛋白、高热量、易消化多纤维食物，补充水分和维 生素。 3( 一般护理:落实基础护理，预防并发症。 4(安全护理:专人陪护，防止跌倒坠床。 5. 心理护理:评估患者心理特点，做好解释工作，增强治疗信心 6. 术前准备:完善常规检查及准备工作，如禁食、备血、备皮(头、 胸、腹)、皮试、导尿等。 二、术后护理 1(病情观察: 1) 严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，注意有无颅内出 血的症状，异常时及时通知医生。 2) VP分流术后，观察有无腹部不适症状 3)注意观察头痛症状的改善及骨窗压力的变化，防止颅内低压症状: 头痛。 2. 体位:麻醉清醒后抬高床头15-30。 3.饮食护理:遵医嘱给予相应的饮食护理 4(一般护理:吸氧、保持呼吸道通畅，落实基础护理，遵医嘱予止血、 脱水治疗等。 5.引流管护理:妥善固定引流管，保持通畅，观察记录引流液的颜色、性质、量。 6.昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】 1( 休息:避免劳累，注意劳逸结合。 2( 饮食:高蛋白、高热量、易消化多纤维食物，补充水分和维生素。 3. 自我护理指导:指导病人及家属观察骨窗压力变化及有无头痛、 呕吐等症状并门诊随访。 4. 安全指导:专人陪护，防跌倒、坠床等意外。 34 糖尿病病人护理 【观察要点】 1( 观察有无低血糖症状，老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发 生。 2( 严密观察和记录病人的生命体征、神志、24小时液体出入量等的变化。 3( 观察病人有无足溃疡危险因素。 4( 观察病人是否按规定进食、运动、服药。 【护理措施】 1. 按内分泌系统疾病一般护理常规。 2. 入院时测身高、体重，以后每周测体重一次。 3. 饮食严格按医嘱执行，说明饮食治疗的重要性，以取得患者主动配合。 4. 根据年龄、体力、病情及有无并发症，指导患者进行长期有规律的体育锻炼。 5. 对接受胰岛素治疗或口服降糖药治疗的患者，应注意观察有无低血糖的反应 征象，如有异常及时监测血糖汇报医生，配合处理。 6. 介绍口服降糖药的作用、副作用、服用方法、服用时间及注意事项。 7. 给患者适当的卫生教育，保持口腔、会阴、足部的清洁，防止感染。 8. 教会患者注射胰岛素，了解胰岛素的不良反应及使用的注意事项。 9. 指导患者进行自我体检，如测血糖、尿糖、自我检查皮肤是否完好，如有异 常及时处理。 10. 加强病情观察，及早发现糖尿病的急慢性并发症，以便得到及时救治。 11. 有并发症的患者需协助生活护理。 12. 加强与患者的交流，使其在对自身疾病认识的过程中逐渐消除焦虑的情绪。 【健康教育】 1. 认识糖尿病是一个终身性疾病，目前尚不能根治。指导病人提高自我监测和 自我护理的能力包括:指导病人掌握定期监测血糖、尿糖的重要性及方法， 掌握糖尿病控制良好的;掌握口服降糖药物的服用方法和不良反应，注 射胰岛素的方法及低血糖反应的判断和应对。 2. 了解饮食治疗在控制疾病，防治并发症中的重要作用，掌握饮食治疗的具体 要求和措施，持之以恒。 3. 了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体育锻炼的具体方法及注意事项，特别 是运动时鞋袜要适合，以防足损伤;运动中如感头晕、无力、出冷汗应立即 停止运动。 4. 了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。 5. 学会正确注射胰岛素，知道药物的作用、副作用及注意事项。 6. 生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，每日做好足的护理，预防各种感染。 7. 了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访。每年定期全身检查，以尽早防治慢 性并发症。 8. 指导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。 35 高血压病人护理 【观察要点】 1. 血压变化。 2. 并发症:高血压危象、高血压脑病、心力衰竭等。 【护理措施】 1. 按心血管疾病一般护理常规。 2. 休息:早期高血压病人应避免疲劳，劳逸结合。对血压较高、症状明显， 或伴有靶器官损伤表现者应注意卧床休息，减少搬动病人，教会病人缓慢 改变体位。 3. 饮食:应低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素的食物，避免刺激性食物及 腌制食品，多吃新鲜蔬菜和水果，适当控制进食量和总热量，忌烟酒。 4. 注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。 5. 避免屏气和用力排便。 6. 定时测量血压，一般情况下，每天测量l,2次，如出现高血压危重症，急 性低血压反应等应做好心电、呼吸监护，每30,60分钟监测一次。 7. 在应用降压药物时，应密切观察疗效及副作用，避免突然改变体位发生体 位性低血压。 8. 做好病人心理护理，根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的 能力，避免各种导致精神紧张的因素。 【健康教育】 1. 宣教高血压病的知识，解释引起高血压病的诱发因素及高血压对健康的危 害，强调坚持长期规则治疗和保健的重要性。 2. 提高病人的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响，学 会自我心理调节，保持乐观情绪。 3. 指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，肥胖者 控制体重，减少每日总热量摄入，养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，避免 过饱，少吃零食等。 4. 改变不良的生活方式，戒烟限酒，劳逸结合，保证充分的睡眠，保持大便 通畅。 5. 适当运动:可选择慢跑、快步走、太极拳、气功等运动，以不出现头晕、 心慌、气急为宜，避免竞技性运动和力量型运动如球类比赛、举重等。 6. 告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用、副作用，并提供 书面资料。指导病人必须遵医嘱长期服药，按时服药，不可随意增减药量 或突然停药。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。 7. 出现血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。 36 神经外科危急症急救护理 颅高压急救护理 【观察要点】 1.观察神志、瞳孔、生命体征变化。 2.观察出入量及肢体活动变化。 【护理措施】 1.病情观察同观察要点。 2.体位:绝对卧床休息，床头抬高15-30度。 3.呼吸道护理:吸氧，保持呼吸道通畅。 4.降颅压:建立静脉通路，快速静滴20%甘露醇等脱水药物。 5.症状护理:根据不同症状采取针对性护理。 6.术前准备:禁食、备皮、留置导尿、麻醉前用药等。 7.心理护理健康指导。 37 癫痫持续状态抢救护理 【观察要点】 1(观察神志、瞳孔、生命体征变化。 2. 观察有无大小便失禁及出入量。 【护理措施】 1. 病情观察:同观察要点。 -30度。 2. 体位:绝对卧床休息，床头抬高15 3. 急救措施: (1)吸氧(面罩高流量6-8升/分)、吸痰、通知医生、备抢救药物及 器械。 (2)建立静脉通路，急查血常规、肾功能电解质。 4. 遵医嘱用药:?镇静;?脱水剂;?抗癫痫药物;?脑组织保护剂; ?抗感染治疗。 5. 安全防护:评估风险因素，采取针对性护理。 6. 昏迷病人按昏迷护理常规。 7. 心理护理健康指导。 38 脑疝的急救护理 【观察要点】 1. 观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。 2. 观察脑疝典型症状:如患侧瞳孔逐渐扩大，光反应消失，Cushing 反应(“二慢一高cushing症状”即呼吸慢而深，脉搏慢而有力， 血压进行性升高)，应及时抢救。 【护理措施】 1.病情观察:同观察要点。 2.体位:绝对卧床休息，床头抬高15-30度。 3.采用降颅压措施: (1)建立静脉通路，快速静滴20%甘露醇等脱水药物 (2)协助做好钻颅脑室外引流术准备 4.呼吸骤停急救:保持呼吸道通畅，做好气管插管或切开及呼吸机辅助呼吸准备。 5.避免颅内压增高因素: (1)保持呼吸道通畅 (2)保持大小便通畅，禁灌肠 (3)预防感冒、咳嗽，预防癫痫发作 (4)做好体温监测及高热护理 6.做好术前各项准备。 39 神经外科专科诊疗技术护理常规 颅内动脉瘤介入治疗护理 【术前护理】 1.心理护理:评估患者心理状况，消除其紧张恐惧心理，积极配合手术治疗。 2.防止动脉瘤破裂: (1)卧床休息，环境安静，避免外界不良因素刺激。 (2)避免致颅内压剧烈升高因素:用力排便、剧烈咳嗽打喷嚏、 情绪激动等。 (3)做好家属和患者的解释工作，限制探视和陪护人员。 (4)高血压患者应用药物控制血压，并观察血压动态变化。 3.术前准备:术前常规检查、穿刺部位备皮、禁食等。 【术后护理】 1.病情观察: (1)观察意识瞳孔、生命体征及氧饱和度变化。 (2)观察神经症状:头晕、失语、呕吐、癫痫发作、肌力下降、 短暂意识障碍等。 (3)严格控制血压，一般110-130/70-90mmHg。 2.穿刺部位观察及护理: (1)术后平卧24小时，穿刺侧肢体制动6-8小时，穿刺点用弹力绷 带包扎固定4小时，沙袋压迫6-8小时 (2)穿刺部位观察:有无渗血、肿胀;沙袋有无移位，足背动脉搏 动情况，以及皮肤颜色、肢体温度、痛觉、末梢循环等 3.并发症观察及护理 (1)脑血管痉挛:有无头晕、头痛、短暂意识障碍、肌力下降等， 采用尼莫同注射液缓慢静脉泵入，症状缓解后改口服药 (2)术后再出血:适当降血压，卧床休息，保持情绪稳定和大便 通畅 (3)防止血栓形成:遵医嘱使用阿司匹林或肝素抗凝 4.药物治疗观察与护理 (1)尼莫同避光使用，观察血压下降程度，遵医嘱用量及泵入速度 (2)抗凝治疗观察:意识、大小便颜色、皮肤黏膜出血点和瘀斑等 5(出院指导: (1)生活规律，劳逸结合，保持良好的心境，避免情绪激动，预 防感冒。 (2)饮食清淡、低脂低盐，多食粗纤维食物，保持大便通畅，禁 烟酒及刺激性食物。 (3)定期复查，以了解颅内动脉瘤介入治疗情况，发现异常及时 就诊。 40 蛛网膜下腔、脑室外引流的护理 【观察要点】 1. 观察颅内低压综合征:头晕、呕吐、虚脱等颅内低压综合症。 2. 观察颅内血肿症状:如头痛、意识改变等。 3. 观察引流管固定是否妥当，引流是否通畅。 4. 观察脑脊液的色、质、量。 【护理措施】 一、术前护理 1. 心理护理:向病人及家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心 理，以取得术中配合。 2. 术前用药:颅内压高者，原则上禁止腰穿，必要时术前30分钟快速 静滴20,甘露醇250m1，以降低颅压，预防术中脑疝的发生。 3. 术前准备:按常规准备，脑室外引流者剃头备皮。 二、术中护理 蛛网膜下腔引流者协助取弓背屈膝位，注意观察面色等情况。 三、术后护理 1. 病情观察:同观察要点 2. 引流管的位置:妥善固定外引流管及引流装置，引流瓶原则上应 高于穿刺平面20cm。或根据病情需要调整高度。 3. 引流速度及量:根据病情控制引流速度及量，保持匀速外滴，每日 引流量不超过300m1为宜。若引流过快过多，可使颅内压骤然降低， 引起低压性头痛。严重者引起颅内出血导致脑疝的发生。也可使空 气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。 4. 保持引流通畅:引流管不可受压，扭曲，折叠，牵拉。对躁动者适 当予以约束。 5. 预防感染: 1) 置管部位敷料保持清洁干燥，观察皮肤有无红肿等。 2) 搬动病人时夹闭开关后再搬动，防止引流液逆流。 3) 严格执行无菌操作原则。 6(及时拔管:拔管前先试行夹管24—48小时，观察意识、瞳孔、生命 体征的变化。拔管后应注意置管处有无脑脊液漏。 41 腰椎穿刺 【目的】 1. 采集脑脊液标本，帮助诊断中枢神经系统感染性疾病，脑血管疾病 2. 测量颅内压，进行脑脊液动力学检查 3. 治疗性穿刺脑脊液或注射药物 4. 了解椎管有无阻塞 【健康教育】 操作前病人精神放松、侧卧位、贴近床边，操作中如有不适感及时表达出来，操作完毕病人应去枕平卧6小时，以减少头痛等并发症的发生。部分病人可能出现腰痛等不适，一般1-2天自行消失。 42 气管切开护理 【观察要点】 1. 气切后有无并发症:伤口出血，皮下气肿(多发于颈部，主要症状 为皮下捻发音)，气胸，气管食管瘘，脱管等。 2. 气道湿化情况，气道是否通畅。 3. 病人呼吸、血氧饱和度。 4. 气道分泌物量、色、形状及有儿异味。 5. 套管固定系带是否松紧。 【护理措施】 1. 病情观察:同观察要点。 2. 安全护理:套管固定:用系带固定好气管套管，松紧以仅容1手指 为宜，打死结。躁动者适当约束肢体，防止拔管。 3. 预防感染: 1) 保持室内的空气新鲜，定时开窗通风，动态空气消毒每日1次，每 次1小时。 2) 气切伤口:每日二次消毒更换无菌敷料。敷料污染随时消毒更换。 3) 金属气切套管，内套管每日清洗消毒4次。 4) 一次性气管套管10一12天更换一次。 5) 使用一次性吸痰管，一次性手套，以减少交叉感染。 6) 根据口腔pH值，选用合适的口腔护理液，每日口腔护理2次。 7) 遵医嘱正确留取痰标本，监测痰细菌培养及药敏试验。 4(适时吸痰:以下情况为适时吸痰指征之一: 1) 病人有咳嗽或憋气时; 2) 听到痰鸣音; 3) 血氧饱和度下降时; 4) 呼吸机气道压力升高报警(排除管道梗阻)。 5(吸痰要求: 1)选择适宜的吸引负压，选用合适吸痰管，预防气道粘膜损伤。 2) 吸痰时监测血压、心率、呼吸变化及Sp02变化。鼓励清醒病人配 合咳嗽，以便将分泌物吸出。 3) 每次吸痰时间应控制在15秒内。 6(保持气道湿化: 1) 保持病室湿度60—70,，温度18—22?。 2) 痰液粘稠者予雾化吸入。 7(拔管: 1) 指征:? 病人气道分泌物减少，自主咳嗽有力 ? 体温正常 ? 血常规示无感染征象 ? 胸片示无肺部炎症征象 ? 意识逐渐转清。 2) 拔管后24—48小时内观察呼吸、Sp02、血压、心率情况，指导病 人有效咳嗽排痰。 3) 气切伤口予纱布覆盖，保持敷料清洁干燥。 【健康教育】躁动病人应与病人家属沟通，适当约束，避免自行拔管，发生窒息。 43 脑血管造影术(DSA) 【目的】 1. 协助诊断颅内血管性病变，如颅内动脉瘤、脑血管畸形等 2. 根据血管形态分布情况，有无受压、移位及新生或异常出现等核实 临床诊断 3. 血供丰富的肿瘤术前栓塞血管以减少术中出血 【禁忌症】 1. 对造影剂过敏者 2. 严重高血压，舒张压高于110mmHg者 3. 严重肝肾功能损害者 4. 近期有心肌梗死和严重心肌疾患，心力衰竭及心律不齐者 5. 甲状腺功能亢进及糖尿病未控制者 【护理措施】 1. 向患者或家属说明脑血管造影术是经股动脉插入导管，注入造影剂 以显示脑血管形态分布，了解血管有无畸形、有无病变及病变的位 置、性质等。 2. 检查前6小时禁食禁水，预防呕吐。 3. 术中如有不适及时告知医师，以便采取措施。 4. 术后沙袋按压穿刺点6-12小时，观察足背动脉搏动及穿刺处敷料情 况。 5. 穿刺的下肢制动12-24小时，不可弯曲活动。 6. 术后2小时如无呕吐、恶心等不适即可进食水，天气凉时注意下肢 保暖。 44 鼻饲护理 【观察要点】 1. 病人胃内潴留量，有无食物反流、呕吐 2. 病人吞咽功能恢复情况 3. 有无腹胀、腹泻等消化功能紊乱及应激性溃疡的发生 4. 有无电解质、血糖及常见营养指征变化 【护理措施】 1. 鼻饲若采用一次性无菌注射器，则每次用后用开水冲洗干净，每日更换一 次。 2. 食物温度及速度适宜。 (1) 食物以38-40度为宜，速度以10-15min缓慢注入鼻饲管内，摄入量为每 次200-300ml，每天7-8次，间隔时间大于2小时，夜间可适当延长时间 使胃休息。 (2) 微泵鼻饲营养液，从少量低速开始，第一天鼻饲500ml，以50ml/h滴入， 第二天鼻饲1000ml，以70-80ml/h滴入，第三天可增加到1500ml， 80-100ml/h滴入，并根据病人全身营养情况、胃排空情况及体重逐渐增 加至每日所需能量。 (3) 食物的质量，尽量做到量少、质高，不宜过稠，营养液由低浓度开始。 (4) 体位:取坐位或半卧位，鼻饲后30分钟内保持此体位，防止食物反流。 (5) 鼻饲前应吸尽痰液，鼻饲后30分钟内一般不要吸痰，防止诱发呕吐和误 吸。 (6) 保持胃管通畅，每次鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管。 (7) 每日常规做口腔及鼻腔清洁护理2次。 【健康教育】 1. 鼻饲饮食予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素流质，如牛奶、鱼汤、果 汁、蛋汤等。 2. 鼻饲期间观察吞咽功能恢复情况，经常按摩脸颊部，指导吞咽动作。 3. 教会带管出院者家属鼻饲管的护理方法。 45 中心静脉置管病人护理 【观察要点】 1(穿刺处皮肤情况 2(妥善固定情况 3(管道通畅，无并发症 【护理措施】 1(妥善固定导管，并做好交接班。 2(观察穿刺部位皮肤有无红肿、渗出及脓性分泌物。 3(穿刺部位无菌贴膜、肝素帽、BD连接件每周二、周五更换，局部用安尔碘消毒，如有破损、渗液及时更换。 4(每班冲洗管道一次，输液结束后，用生理盐水20ml冲管，再用肝素稀释液(生理盐水500ml+肝素12500u一支)5ml封管。 5(静脉输液操作中严格无菌技术，以防感染。 6(输液时注意输液瓶绝对不能走空，防止空气进入引起气栓。 7(输液器每日更换一次。 8(观察病人有无寒战、发热，如有感染征象，立即拔除静脉导管并取尖端做细菌培养。 【健康指导】 1(向病人说明中心静脉置管的目的。 2(妥善固定导管，避免牵拉，扭曲，脱出。 3(穿刺部位保持清洁、干燥，如有疼痛等不适及时汇报处理。 46 PICC管道护理 一、清洁伤口，更换敷料 1(彻底清洗双手，并戴上口罩，严格遵循无菌操作原则。 2(自下而上仔细地拆除旧的敷料，并丢弃。贴膜粘贴过牢时，在贴膜外层用收加压穿刺点，防止牵动导管。(若导管不小心被带出体外一小部分，严禁将导管再送回血管内，避免感染)。注意:记录维护前穿刺点的导管刻度。 3(再次清洗双手，仔细观察导管的出口部位和周围皮肤(勿用手触碰无菌巾覆盖区域内的皮肤及导管)。观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血渗液，导管有无移动，是否部分脱出或进入体内。如果发现有任何异常应立即处理。 (戴无菌手套，用酒精及碘伏棉球螺旋状消毒穿刺点及周围皮肤。以穿刺4 点为中心上下半径至少10cm，左右到臂缘，等待自然干燥。 注意:穿刺点未愈合好，请不要使用酒精及碘伏清洁导管出口部位穿刺点旁1cm范围内的皮肤，以免对伤口过分刺激造成穿刺点难以愈合。 5(用酒精及碘伏棉球擦洗导管、连接器、固定翼、肝素帽，各三遍。 6(体外导管摆放S弯，并将固定翼于导管上用无菌胶布固定好。 7(用无菌胶布固定好连接器。 8(若穿刺点处仍有渗液，可在穿刺点处覆盖一小块无菌纱布。否则，直接直接使用透明膜加压贴膜并覆盖至连接器翼形部分的小半。 9(抗过敏胶布交叉固定连接器及肝素帽。 二、冲洗导管 1(彻底清洗双手。 2(将20ml注射器充10ml生理盐水备用。 3(需要输液时，用酒精或碘伏棉棒清洁肝素帽三遍，用20ml注射器取10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。 4(输液完，用以预冲20ml生理盐水的注射器接小号针头并小心刺入导管肝素帽的中央部位，脉冲方式将生理盐水推注到导管中。当注射最后1,1.5ml的生理盐水时，边推注边分离注射器，保证注射器乳头或头皮针为出水状态，及正压封管。 注意:不能靠重力输注生理盐水方式冲洗代管。如为儿童患者冲管，宜使用10ml注射器取6ml生理盐水冲管。注意冲管速度不要太快，儿童对容量和压力的快速变化很敏感。 5(如果使用的是双腔导管，必须要用两个单独的注射器，用生理分别冲洗两个内腔。 6(封管后，再用酒精或碘伏棉棒清洁肝素帽。 三、更换肝素帽 1(彻底清洁双手或带无菌手套。 2(使用无菌技术打开新的肝素帽的包装盒，根据需要预冲肝素帽排气。 3(轻剥下旧肝素帽周围的胶布，取下原肝素帽。注意导管连接器保持低于心脏水平位置，并严禁使用剪刀剪开胶布。 4(用酒精或碘伏棉棒清洁连接器的接头部位。 5(连接新的肝素帽并旋紧。 47 神经外科特殊药物护理常规 20% 甘 露 醇 【观察要点】 1. 注意输液的速度，观察脱水治疗效果。 2. 观察病人静脉有无外渗、肿胀以及注意有无疼痛主诉。 3. 观察用药后尿量情况及心肾功能。 【护理措施】 尽量选择粗而血流快的血管，及时观察穿刺处有无红肿外渗等情况，20%甘露醇需快速滴注，最好在15-30分钟内输注完毕。 【健康教育】 1. 向患者或家属说明甘露醇是常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织的水分通 过渗透作用进入血液循环再由肾排出，从而达到降低颅内压的目的。 2. 说明甘露醇需快速滴注才能达到最好的治疗效果，同时每天需按时使用的次 数需根据病情而定，以免造成肾脏负担。 3. 留置针的肢体尽量少动，防止穿刺针脱落、堵塞，若局部出现红肿、外渗、 疼痛应及时告知医护人员处理。 48 速 尿 【观察要点】 1. 观察用药后的尿量,监测电解质 2. 注意病人的听力情况 【护理措施】 1.使用中应监测电解质,严防低钾、低氯血症的发生。 2.遵医嘱记录24小时尿量。 3.及时倾听患者主诉,防止耳聋的发生。 4.在用药期间多食含钾丰富的食品如,柑橘、橙汁、香蕉等。 49 抗癲痫药物 苯妥英钠、鲁米那、丙戊酸钠(德巴金) 【观察要点】 观察病人用药后的不良反应。 1. 苯妥英钠: (1) 胃肠道反应:恶心、呕吐等。 (2) 神经系统反应:眩晕、头痛。 (3) 过敏反应皮疹等。 2. 鲁米那: ) 头晕、困倦、精神不振等。 (1 (2) 少数可出现皮疹。 (3) 长期使用可耐药或产生依赖性。 3. 丙戊酸钠(德巴金): (1) 少数出现肝脏损害。 (2) 致畸。 (3) 胃肠道不适。 ) 观察病人服药的依从性。 (4 【健康教育】 1. 遵医嘱按时、按量服药，不能私自停药、换药、减量，以免诱发癲痫。同时 告知药物的作用、副作用，让患者认识正确服药的重要性。 2. 如有漏服时，不能两次剂量同时服用，应按剂量顺延。 3. 服药期间如临时用其它药物应向医生说明。 4. 服药时如出现恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调等，为药物的副作用，应及 时向医生提出，停药后可逐渐消失。 5. 长期服用抗癲痫药物，应定时查血药浓。 50 尼 莫 同 【观察要点】 1. 观察病人头晕、心悸、脸红等现象。 2. 严密观察输液速度。 3. 观察病人血压变化。 【护理措施】 1. 使用微泵给药，一般按15ug/kg/h给药(相当于5ml/h)，在使用过程中，严 密观察血压，发现血压变化应及时调整减小输注速度。 2. 在使用过程中，要观察患者有无头晕，心悸等现象，一旦出现及时停药。 3. 药物使用中需避光。 【健康教育】 1. 向患者及家属说明此为扩血管药物，可改善脑血供，用于预防脑血管痉挛及 治疗急性缺血性脑血管病。、 2. 输注过程如出现头晕、心悸等现象应及时告知医护人员。 3. 输注速度应慢，不可随意调节。 【不良反应】 1. 胃肠道不适，乏力，恶心，少数病例出现肠梗阻。 2. 头痛、头晕。 3. 血压明显下降，头痛、潮红、出汗、热感、心率缓慢或较罕见心率加快。 4. 极个别患者出现血小板减少症。 5. 局部反应 静脉炎，皮疹，皮肤发红，温热感，瘙痒。 【注意事项】 1. 对减压药物有增强作用，合并使用时，应注意血压情况。 2. 由于含一定量乙醇(20%v/v)不能与乙醇不相容的药物配伍。 3. 由于尼莫地平可被聚氯乙烯所吸附，应使用聚乙烯的输注系统。 4. 稀释时轻轻摇匀即可，切勿用力振摇。 5. 稀释后药液如有析出物不可使用，应重新配制。 6. 使用时应避光，速度不宜过快，如有条件使用输液泵控制。 7. 脑水肿和颅内压明显升高时应慎用。 8. 低血压患者(收缩压低于100mmHg)须慎用。 9. 25?以下避光保存。 51 硝 普 钠 【不良反应】 1. 控制降压时突然停用，尤其血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血 压升高。 2. 三种情况出现不良反应: (1) 血压降低过快加剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑， 烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐。 (2) 出现运动失调、视力模糊、瞻妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、 耳鸣、气短。 (3) 严重可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、 呼吸浅、瞳孔散大。 (4) 皮肤:皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间才渐退。其他过敏皮疹， 停药后消退较快。 【注意事项】 1. 用药前了解患者血压波动范围，根据血压情况减药或停药。 2. 现配现有，避光使用。 3. 用药过程中严密监测血压及心率，药物浓度与滴速根据血压及时调整。 4. 长期或大剂量使用，特别是肾功能衰竭病人，亦可出现严重的低血压症状， 帮需严密监测血压。 5. 有心力衰竭时，心排出量增加，开始剂量宜小，使血压控制在一定水平，停 药时逐渐减量。 6. 停药滴注后，药物作用在5分钟左右消失，应加用口服血管扩张剂，以免出 现血压反跳现象。 52