胫腓骨骨折中医临床路径

胫腓骨骨折中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为胫腓骨骨折的住院患者。 一、胫腓骨骨折中医临床路径住院 （一）适用对象 第一诊断为胫腓骨骨折（TCD编码：BGG000，ICD-10编码：S82.201）。 （二）诊断依据 1、疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。 （2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 2、疾病分期 （1）早期：伤后2周以内。 （2）中期：伤后2周-4周。 （3）晚期：伤后4周以上。 3、分型 （1）横断骨折； （2）斜形骨折； （3）粉碎型骨折。 4、证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗（试行）》。 胫腓骨骨折临床常见证候： 血瘀气滞证 瘀血凝滞证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）》。 1、诊断明确，第一诊断为胫腓骨骨折。 2、患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合胫腓骨骨折的患者。 2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折，有闭合复位的适应症。 3、患者接受闭合复位外固定治疗并同意住院。 4、除外以下情况： （1）合并有神经、血管损伤者或筋膜间室综合征等。 （2）开放性骨折。 （3）多发骨折。 （4）同时有严重的其他疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫等）。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1、必须的检查项目 （1）胫腓骨正侧位片； （2）血常规、尿常规； （3）凝血功能； （4）病毒系列； （5）肝功能、肾功能； （6）心电图； （7）胸部透视或胸部X片。 2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如CT、MRI、心脏彩超、动态心电图、肺功能检查等。 （八）治疗方法 1、手法复位治疗：适用于有移位的胫腓骨骨折。 2、外固定治疗 （1）石膏固定：适用于无移位稳定骨折或不全骨折。 （2）夹板固定：适用于复位后稳定的骨折。 3、闭合穿针内固定 （1）弹性针固定：适用于小儿骨折。 （2）髓内针固定：适用于成人横断或斜形骨折。 4、闭合穿针外固定架固定：适用于粉碎性骨折。 5、辨证选择口服中药汤剂或中成药。配合外敷中药膏剂或洗剂。 （1）血瘀气滞证：行气活血、消肿止痛。 （2）瘀血凝滞证：活血和营、接骨续筋。 （3）肝肾不足证：补益肝肾、调养气血。 6、针灸治疗。 7、其他治疗。 8、功能锻炼。 9、护理调摄。 （九）出院标准 1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。 2、X线片复查达到功能复位或解剖复位标准。 （十）有无变异及原因分析 1、手法复位后骨折对位对线未达到功能复位的要求或合并有血管、神经损伤等并发症，需要手术者退出本路径。 2、合并有心脑血管疾病等在住院期间病情加重，导致住院时间延长、费用增加者退出本路径。 3、发生药物反应等不良反应需特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者退出本路径。 4、因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 二、胫腓骨骨折中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为胫腓骨骨折（TCD编码：BGG000，ICD-10编码：S82.201） 患者姓名：      性别：  年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月  日              出院日期：    年  月  日 标准住院日≦14天                                实际住院日：      天 时 间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史、体格检查 l 下达医嘱、开具各项检查单 l 完成首次病程记录 l 完成入院记录 l 完成初步诊断 l 签署“手术知情同意书”、“麻醉知情同意书”（必要时） l 麻醉（必要时），根据需要选择 l 闭合复位外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位） l 骨折复位评估，如需要再次复位或保守治疗改为手术治疗，由上级医师完成 l 密切观察、防止并发症 l 与家属沟通，交待病情及注意事项 l 完成上级医师查房及记录 l 骨折复位评估 l 观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况 l 完成各项辅助检查 l 向患者或家属交待病情或注意事项 l 相关科室会诊与治疗（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱 l 骨伤科常规护理 l 分级护理 l 普食（或腰麻后饮食） l 辨证施治 临时医嘱 l 血常规 □尿常规 □ 肝功能 □心电图 l 肾功能 □凝血功能 l 胸部透视或胸部X片 l 复位后X线片检查 l 其他 长期医嘱 l 骨伤科常规护理 l 分级护理 l 普食 l 辨证施治 临时医嘱 □对异常检查结果进行评估，必要时复查 主 要 护 理 工 作 l 入院介绍 l 入院健康教育 l 介绍入院检查注意事项 l 按照医嘱执行诊疗护理 l 完成麻醉前各项护理（必要时） l 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 l 指导功能锻炼 l 夜间巡视 l 按医嘱进行护理 l 中医情志疏导、健康教育与生活护理 l 饮食指导 l 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 l 指导功能锻炼 l 夜间巡视 病情变异记录 l 无 □有，原因 1、 2、 l 无 □有，原因 1、 2、 责任护士签名     医师签名           时间 年 月 日 （第3-10天） 年 月 日 （第11-19天） 年 月 日 （出院日，第20天） 主要诊疗工作 l 完成上级医师查房及病程记录 l 根据患者病情变化及时调整治疗方案 l 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度，或术后换药 l 更换中药外用制剂（必要时） l 术后拔除引流管、导尿管等 l 上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 l 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度，或术后换药 l 更换中药外用制剂（必要时） l 制定康复，指导患者出院后功能锻炼 l 交代出院注意事项、复查日期 l 如期拆线 l 开具出院诊断书 l 完成出院记录 l 通知出院 重点医嘱 长期医嘱 l 骨伤科常规护理 l 分级护理 l 普食 l 辨证施治 临时医嘱 l 调整外固定或术后换药 l X线片检查 长期医嘱 l 骨伤科常规护理 l 分级护理 l 普食 l 辨证施治 临时医嘱 l 调整外固定或术后换药 □X线片检查 长期医嘱 l 停止所有长期医嘱、临时医嘱 l 开具出院医嘱 l 出院带药 主要护理工作 l 按医嘱进行护理 l 中医情志疏导，健康教育与生活护理 l 饮食指导 l 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 l 指导功能锻炼 l 夜间巡视 l 按医嘱进行护理 l 中医情志疏导，健康教育与生活护理 l 饮食指导 l 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 l 指导功能锻炼 □ 夜间巡视 □介绍康复计划 □交代出院后注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院 病情变异记录 l 无 □有，原因 1、 2、 l 无 □有，原因 1、 2、 l 无 □有，原因 1、 2、 责任护士签名       医师签名