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pph手术步骤及并发症

2017-10-20 11页 doc 139KB 67阅读

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pph手术步骤及并发症pph手术步骤及并发症 (3)手术器械 PPH采用痔切除吻合器PPH01,包括33mm吻合器(HCS33),持线器(ST100),肛管扩张器(CAD33)和半弧型肛镜(PSA33)。 (4)手术过程 1.肠道准备与体位:术前晚上清洁灌肠2次,手术当天清洁灌肠2次,如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠2次。手术采用硬、腰麻或骶麻,患者取截石位。常规用碘伏消 毒会阴部皮肤和直肠腔。 2.了解痔核的具体情况:适当扩肛,了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症如肛乳 头肥大等。 3.用无创伤钳(Allies)分别在...
pph手术步骤及并发症
pph手术步骤及并发症 (3)手术器械 PPH采用痔切除吻合器PPH01,包括33mm吻合器(HCS33),持线器(ST100),肛管扩张器(CAD33)和半弧型肛镜(PSA33)。 (4)手术过程 1.肠道准备与体位:术前晚上清洁灌肠2次,手术当天清洁灌肠2次,如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠2次。手术采用硬、腰麻或骶麻,患者取截石位。常规用碘伏消 毒会阴部皮肤和直肠腔。 2.了解痔核的具体情况:适当扩肛,了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症如肛乳 头肥大等。 3.用无创伤钳(Allies)分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤,使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻。 用涂有碘伏的特制的CAD33环形扩张器的内芯进行扩肛,松开无创伤钳(Allies),然后插入肛管,取出内栓。将肛周前后左右各缝一针,固定扩张器,透过透明的肛管扩张器确认齿状 线的位置,了解齿装线位置,根据痔核分布及脱垂情况荷包缝合位置。 4.在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33(肛镜缝扎器),肛镜缝扎器是270度的圆筒装,距离齿状线上方约4厘米处用2-0进口肠线沿黏膜下层做一个荷包缝合,通过转动肛镜 缝扎器,大约每隔60度缝1针,完成直肠一周荷包缝合需缝4~6针。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行,应该避免伤及肌层。并确保缝合完整。 5.退出PSA33,适当收紧荷包缝合线,示指插入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧时情 况。 6.将特制的PPH吻合器(HCS33)张开到最大限度,在其顶端涂少许液状石蜡,经肛管扩 张器将其头端插入到荷包缝合线的上方,必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈,然后收紧缝 线半打结。 7.用配套的持线器(ST100)经HCS33痔吻合器侧孔将缝线拉出,向手柄方向用力牵引结 扎线,使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内。 8.在向外用力牵引结扎线的同时,顺时针方向旋紧吻合器,直至显示红色指示针到近底部, 收紧吻合器并击发,同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。 9.吻合器击发后,保持其在关闭状态约20秒。逆时针方向松开吻合器,轻轻拔出。 10.认真检查吻合口部位是否有出血,对于活动性出血,局部用3-0可吸收缝线止血。在肛管内置入太宁栓1枚(或痔疮宁栓1枚加意思丁2粒)。上肛门引流管。丁字带加压固定。 PPH手术注意事项: 1.荷包缝合的问:荷包缝合的高度,在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3~4厘米,吻合后的吻合线在距齿状线1~1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。缝合起始的位置,应在痔核脱垂最明显处,这 样使该处痔核上提教明显。缝合的深度宜在黏膜下层。 2.旋紧吻合器时,一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误, 黏膜完全进入钉仓。 3.完成吻合前,女性患者应常规检查阴道情况,避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘。 4.完成吻合后,应该仔细检查吻合口,如有吻合口不全或吻合口裂开应补充缝合,如有搏动 性出血,一定要缝扎止血。 术中操作及技巧:?取截石位,麻醉成功后用2指再用4指轻柔扩肛,使肛门尽量松弛, 肛管内能容纳3指者不做常规扩肛;?用3把Allis钳于右后、右前、左侧夹住肛缘处皮肤 (避免夹住痔核,以免引起出血),将肛管扩张器(CAD33),插入肛管内,松开Allis钳,分别在肛缘1,5,7,11点处各缝一针固定CAD33,有利于荷包缝合保持在同一平面及吻 合击发时使吻合口在水平面上,且方便于吻合口的检查止血;?碘伏棉球消毒肛管,仔细寻 找并确定齿状线,确保吻合口位于齿状线上约2cm,使用肛镜缝扎器(PAS33)于齿状线上3~4.5cm处,从3或9点始4#丝线在直肠壶腹黏膜和黏膜下做荷包间隔约30?角,距齿线始终保持相同距离,不可高低不平,亦不能缝合过深损伤、缝合直肠壁深层组织,按顺时 针方向边旋转PAS33边缝合,直到缝合一周为止,取出PAS33,轻轻收紧荷包,用右手示指检查荷包,如荷包针距均匀且据齿状线距离基本一致,为荷包缝合满意,无需做第二个荷 包。满意的荷包缝合是PPH术成功的关键步骤,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫 内血管较多,术后容易出血;位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱, 手术效果不明显,甚至于无效;?PPH吻合器旋开到最大限度,将其头端伸入至荷包缝合 线上方,荷包线打结时不宜太紧,确保吻合器中心杆轻松滑动,直肠黏膜充分进入吻合器仓 内,避免直肠黏膜切割不全及影响肛垫提吊效果;?使用配套挂线器通过PPH吻合器侧孔将打结后的荷包线拉出,旋紧吻合器时助手用适当的力持续牵拉荷包缝合线,并保持直肠、 肛管扩张器,吻合器纵轴线一致,使吻合口处于水平位置。待指示刻度到安全域的底端,击 发前女性病人应行阴道指诊,确定阴道壁未被拉入吻合器。击发吻合器,听到“喀嚓”声响, 即吻合器切割完成,保持其在关闭状态约20~30s,起到压迫止血的作用;?旋开、拿出吻 合器,检查吻合口吻合是否满意、有无活动性出血,可用3-0丝线“8”缝合止血。无菌油纱、纱布、导尿管做成可排气的油纱卷,塞入肛门压迫止血;?检查切除的直肠下端肠壁应 完整,成桶状,高1.7~2.5cm,证明手术成功。 术后并发症的预防和处理:?出血:手术后比较常见的并发症,主要位于吻合口部位, 大部分患者出血较少,不需特殊处理。少量出血,可采用1:200,000肾上腺素浸润或电凝止血,效果佳。如出血较多可用Foley尿管的气囊压迫止血,留置24~48h;?疼痛、医源性肛裂:PPH手术肛周皮肤没有创面,术后不应有肛门部疼痛,但术前扩肛时动作粗暴或 扩肛过度及Allis钳钳夹肛周皮肤,常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤以及肛门括约肌损伤, 因此术后出现肛门部的疼痛。如无肛裂,一般手术当晚疼痛明显,次日即可缓解,除少数患 者需要痛剂,一般均可耐受。但出现肛裂需坐浴、局部用药即可;?肛管狭窄:因荷包缝合 太高,过多的切除黏膜宽度,能发生轻度吻合线狭窄,在门诊经肛门镜扩肛即可治愈;?肛 门失禁:原因有荷包缝合太靠近齿线、术前吻合器未涂抹润滑剂,荷包线收得过紧并打结, 荷包下方直肠壁过多切除、旋紧吻合器时荷包缝线牵引力量过大,使过多黏膜进入吻合器套 管,部分切除或损伤括约肌、损伤黏膜下神经,引发感觉性失禁。预防这类并发症需术者技 术精湛及临床经验丰富;?尿潴留:可能与硬膜外麻醉或腰麻以及术后肛门疼痛反射性引起 尿道括约肌收缩有关,经导尿短期即可恢复;?残留痔:主要发生在??痔,有重度黏膜脱 出,与荷包缝合太高或切除黏膜不全有关。3个月后残留痔症状不能缓解时需要再次手术;?粪块嵌塞、感染:与术前肠道准备不充分有关。术后应用广谱抗生素预防肛周脓肿的发生, 如脓肿形成需切开引流;?直肠阴道瘘、肛瘘、前列腺损伤:荷包缝线时,损伤黏膜肌层, 甚至女性缝到阴道黏膜造成阴道直肠瘘或男性损伤前列腺。预防荷包缝合过深,在黏膜下层 注射生理盐水,亦能防止固有肌层进入吻合器槽内;?肛周不适、里急后重感、烦躁:与压 迫止血油纱卷完全进入直肠内压迫排便中枢有关,拔除后症状即刻缓解。 急性绞窄性内痔是否适合行PPH? 粘膜环切割的多少的调整?单荷包、双荷包缝合? 视病人的情况个体化设计吻合口 以齿状线为参照位置 III期,不伴肛缘皮赘的 齿线上2.5cm III期,伴肛缘中小皮赘的 ,齿线上2cm IV期,伴肛缘小皮赘,齿线上1.5cm IV期,伴肛缘中皮赘的,齿线上1cm 均采用单荷包单线,或单荷包双线牵引 合并肛门病的处理:肥大肛乳头、肛裂 、肛门皮赘
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