【doc】慢性阴塞性肺疾病并发Wernicke脑病

【doc】慢性阴塞性肺疾病并发Wernicke脑病 慢性阴塞性肺疾病并发Wernicke脑病 实用医学杂志200O年第16卷第 7键性阻塞性肺疾病并发wemicke脑病 陈彦凡 凸 陈少潘优津陈彦凡陈少贤.潘优津, 一 一R7-'? 摘要目的:燕悬慢性阻塞一睦肺瘫璃(COPD)~/d-并Wemicke脑璃的临床表现厦处理原则.方法:时I倒 COPD并发w.mke脑痛患者进行分析,并站台文献进行甘诗蛄果:长期营养不良的COPD惠者易蛙复Wer. nicke脑痛血气守析有利于Weralcl:e脑痛和肺性脑病的鉴别.黠论;不明1礞目的神经精神症状取摩运动障 碍或典济是调应警恃本病的可能.早期太剂量补充雏生素B一是治疗试母的关键. 关鼍词韦尼克脑病墨c:}1nj皂舟生毛 Wemicke脑病是VitB.缺乏所致的一种中枢神 经系统疾患,临床上较为罕见多见于长期酗{酉,持 续妊娠剧吐,血液透析,长期静脉输液,胃大部切除 术后,白血病,艾滋病(AIDS)或严重营养不良等… 本院最近收治1例慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发 该病的患者.结合文献报道如下. 1临床资料 患者男,65岁,反复咳嗽,咯痰20年,括动后胸 闷,气促l0年,再发伴加重20d人院.痰呈黄色脓 性.量多,乏力明显.5个月前曾有类似症状,经治 疗后好转,但一直进食较少.在当地医院诊为 "COPD,肺心病,左上肺结核,左毁损肺".予以抗炎 及HRZ(异烟肼,利福平,吡嗪酰胺)三联抗痨治疗 病情加重而转入本院.体检:神志清,精神不振,不 喜言语,眼球外展受限,消瘦,贫血貌,皮肤粗糙,弹 性差,口角溃疡,颈抵抗(一),颈静脉怒张,桶状胸. 两肺呼吸音粗,左上肺闻及湿罗音,亢进,肝肋下 2em触痛,双下肢轻度水肿,杵状指(+),四肢肌力 ?圾,下肢痛觉减退,腱反射不能引出,肌萎缩明显, 腓肠肌压痛,病理征(一).实验室检查:WBC53 1几,0.85,Hb46r,/L,Ph89x1护/L,尿酮体 (++).血:pH7.399,氧分压(P02)945m堋Hg,二 氧化碳分压(PC02)46.5mmHg.心电图示肺性P 波,极度顺钟向转位.CT示:左上肺结核,肺气肿 经抗炎解痉治疗2d,患者出现神志淡漠,嗜睡,呼 吸急促,巴氏征(+),血清铁32.20umol/L,叶酸 0.680nmol/L,铁蛋白1.152nmol/L,游离血红蛋白 17.v./L.考虑VitBl缺乏引起的Wernicke脑病,予 以停用葡萄糖,大剂量补充叶酸和VitB.,并行机械 辅助通气,5d后意识转清,撤机后精神抑郁,咳嗽 反射弱,痰液多,难略出,且常拒铯配台治疗,病情反 复恶化,自动出院后第2天死亡. 怍音单位:325000浙江省盈州医学院附嗣第一医院肺科 487 2讨论 VitB是硫胺素焦磷酸盐(TPP)的前体,后者是 三按酸循环中丙酮酸与a.酮戊二酸的重要辅酶,也 是红细胞酮醇基转移酶的辅酶.缺乏时转酮基酶活 性下降丙酮酸难以进入三援酸循环而氧化大量丙 酮酸滞留于血液或从尿液中排出,影响机体的能量 代谢.同时,VitB在机体内不能合成且贮存较少, 故摄^过少或吸收障碍均能导致VitB.的缺乏: COPD患者由于呼吸负荷加重,呼吸功能增加而能 量消耗增高,但饮食摄人常因缺氧,气急,右心衰竭, 药物等原因不能相应增加反而可能减少.易引起营 养不良,本患者COPD病程较长.存在慢性营养不 良伴叶酸严重缺乏.导致VitB.吸收障碍,具有诱发 本病的基础 Wem]cke脑病的病变主要分布于丘脑下部,丘 陆,乳头体,中皓导水管周围灰质,第三暗室壁,第四 脑室底及小脑等部位,表现为毛细血管扩张,内皮增 生和出血灶,伴有神经细胞轴索或髓鞘的丧失,多形 性小胶质细胞增生和巨噬细胞反应该病的特征 有眼肌寐痹,躯干性共济失调和遗忘性精神症状. 跟部症状出现最早,主要授犯动眼,滑车神经核.以 外直肌受累多见,可有水平或垂直震颤躯干性共 济失调多见于下肢,最后出现淡漠,注意力涣散虚 构.近记忆力受累等精神症状.伴有严重精神表现 时,病死率增加. 由于本病的发生率低且临床医师缺乏足够的认 识,故确诊率较低.因此,一旦患病个体出现无法解 释的神经精神症状,眼球运动障碍或共济运动失调, 应考虑本病的可能.其确诊依赣于病理检查,但活 体一般难以实施,故详细的病史和体检是诊断的关 键脑电图,CT,MRI及脑脊液检查均有非特异性表 现,特别是MRI能显示乳头体,中脑被萎缩和第三 脑室扩大,加权像上第三,四脑室周围及中脑导 /, 4-88 水管对称性高信号L3A.另外,血中VitBI浓度,血尿 丙酮酸浓度,红细胞转酮醇活性测定,VitBI负荷试 验有助于进一步明确诊断.COPD患者在急性感染 等应激情况下,加重了二氧化碳的潴留,出现神志淡 漠,抽搐,昏睡,腱反射消失等肺性脑病表现,易与 Wemieke脑病混淆,血气分析是两者鉴别的要点. weraieke脑病不经治疗的病死率高达50%,经 治疗仍有10%,20%死亡.主要死因有肺部感染, 败血症,肝功能衰竭.4J.除r积极纠正酸中毒和电 解质紊乱外,尽早长期补充大剂量VitB1是本病治 疗的关键,其能逆转无结构变化的脑损伤,现多采用 静脉,肌肉注射和口服相结合,首次剂量可予以 500md,此后按50—100md补充,疗程需数月. 葡萄糖在体内分解易使VitB.大量丢失,故应禁用 葡萄糖.COPD患者由于长期消耗和高代谢,呼吸 肌萎缩,耐力降低肺的防御机能减退,合并VitB. 缺乏时.呼吸肌收缩力更为低下,需尽早使用机械辅 助通气,加强抗感染治疗.但此类患者撤机较为困 难,易出现反复,予以足够的营养支持极为重要.早 实用医学杂志2o00年第16卷第6期 期治疗后,眼肌麻痹迅速改善,眼球震颤,共济失调 及精神症状则恢复较慢,以遗忘性精神障碍最为迟 缓.约60%患者留有后遗症. 总之,虽然Wemieke脑病的患病率不高,但由于 临床危害性较大,漏诊患者很多,日益引起各科医师 的关注.因此,有学者建议在慢性酒精中毒,妊娠剧 吐及各种原因引起的营养不良患者应常规补充 VitB,同时避免单纯静滴葡萄糖和补充电解质. 3参考文雌 I阵颤珠.主编.实用内科学+第-0版北京:人民卫生出版丰t, 1997.,2258 2YokoteK,MiyagiK.Kazuham~S,et.Wemiekee~ephalopathy:follow一 CTandMRjc.呷?AssistTmmog.1991.15(5)835 838 3鲁硗燕.张挽时.事立伟.等~'emieke脑宿空军总医院. I995,11(23IO7,108 4Mt1]~cE.HardingK.Hillsor,POAWemicke-Kotsakoffsyl~'lltll~duefo hylmr'em~iBg?prtsa1]ftatedthycotoxScosisPsr日dMed】 】995,71(834):249,250 l收稿口期.2OO0—02—02) 先天性耳前瘘管迁延感染期的手术治疗 我院于1991年,1999年共收治26 例先天性耳前瘘管迁延感染期的患者, 采用改进的手术治疗方式.效果满意. 现报道如下. 1临床资料 ll一般资料26例先天性耳前痿管 迁延感染期患者.年龄3,35岁,男l6 例.女10例,双侧8例,单侧18例,其中 有4例为常规手术后复发者. 12手术时机及方{岳26倒患者每目 静漓克林霉素治疗.成人12d,小儿 按体重计.同时常规换药1周后手术. 成人采用局麻,儿童采用基础麻醉加局 麻在常规耳前痿管摘踪术的基础上 有两点改进,采用美蓝注^加荷包缝合 按章法.伤口缝合采用乳胶膜隔开间断 缝合话,防皮肤赦壁线勒破.并干术 作者单位:518033广束省.深圳市福田 医院耳鼻咽喉辩 曹火太曹文妮陈惠兰 后10—12d拆线 2结果 采用改良术式治疗的26侧先天性 耳前瘘管迁延感染期患者.经随访05 — 6年无一例复发 3讨论 3i手术时机的选择先天性耳前痿 管有慢性炎症或有过急性感染史,剐应 完全切踪.对于先天性耳前瘿管迁延 感染期的患者,由于慢性炎症难完全 消退应选择适当时机手术治疗.我们 认为应常规静滴抗生素1周.同时进行 局部感染剖面换药,控制部分炎症后 摊行手术治疗. 32美蓝注^法的改进在注^美蓝 前,于痿口周围作直径05,0.g锄切 口,穿^荷包缝线,轻轻提取缝线,再用 磨钝的针头插^痿管井注^美蓝,反复 轻轻提拉并按章30s,尽可能使美蓝渗 透到瘿昔各分支束端,沿美蓝标志彻底 切除痿管1]若痿管与耳轮辫戟骨相 连时,应切除部分耳轮脚较骨,以减少 复发. 3.3伤日缝合方法的改进对于先天 性耳前痿管在术前反复感染,有瘴痕, 肉芽.长期不能愈台,则可刮除肉芽.再 将瘘管及其周围的瘫痕组织一井切除 对于有慢性感染的皮袄切口,因直肤质 脆,易赦缝线勒断,我们采用乳胶膜隔 开间断缝合法,力争一期缝台切口.用 {酉精纱条加压包扎,井干1O一12d拆 线经临床观察.26例先天性耳前癌管 迁延感染期患者的术后切口都达到一 期愈合的目的 4参考文雌 1应明政.任小锦.张时期美蓝挂人加荷 包缝台法切除耳前瘗昔耳鼻咽喉头颈 外科1998.5(I):I】 2王积恩.主编耳鼻都菱容外科手木学 北京:北京出版社,l994206,207 {收穑18期:2O00—03—24)