脑梗死护理查房

脑梗死护理查房 x床，xxx，女，74岁，因突发眩晕、胸闷伴发作性呕吐十小时于1月11日抬送入院，查:神志清醒，双瞳孔等大等圆，直径为3mm大小，对光反射灵敏。T 36.8? P 86次?分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齿清晰，伸舌居中，口角不歪，双肺未闻及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征(+)，双下肢未见水肿。头部CT示多发腔隙性脑梗死并脑出血， ，EA示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示窦性心律,BR正常，胃液OB(+)。遵医嘱完善相关4 检查，予以中心吸氧，改善脑缺氧，予以禁食、补液、护胃、改善循环、护心、稳定斑块、减轻脑水肿等对症处理。 目前诊断: 1、 脑梗死后并出血 2、多发腔隙性梗死 3、消化道出血 4、高血压3级(极高危) 5、冠心病、心绞痛型、新功能不全 目前护理的主要问 1、 急性意识障碍，与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 护理措施:(1)急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，以减轻脑水肿 (2)保持环境的安静，安全 (3)保持呼吸道的通畅 (4)严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细 2、 营养失调低于机体需要量，与长期进食减少有关 护理措施:(1)注意鼻饲饮食的营养，应予以高蛋白，高维生素，易消化的流质，保证机体的需要量。 (2)监测24h出入水量，定期检测白蛋白等指标的变化。 3、皮肤完整性受损，与长期卧床有关 护理措施:(1)保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床 (2)每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。 (3)病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换。 (4)合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。 (5)每天早晚各检查1次，以确定有无肤色改变，以便早期处理 4、有误吸的危险，与鼻饲有关 护理措施:(1)每次鼻饲前摇高床头，确定胃管在胃内才可喂食。 (2)每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间为2,3小时，鼻饲前回抽，鼻饲时推注速度不宜太快。 5、有感染的危险，与长期卧床留置胃管有关 护理措施:(1)严格执行无菌操作,做好口腔护理 (2)严密观察与感染有关的早期迹象 (3)按医嘱使用抗生素 6、焦虑，与知识缺乏有关 护理措施:(1)给病人做相关疾病知识的健康宣教，让病人了解疾病的发展过程及转归 (2)给病人做好相应的心理疏导