恶性肿瘤相关的高钙血症的认知与治疗

恶性肿瘤相关的高钙血症的认知与治疗 恶性肿瘤患者中最常见并危及生命的代谢急症是高钙血症。高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血钙浓度>2.75mmol/L，当骨骼中动员出的钙离子水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙血症。大约10%~30%的肿瘤患者会发生高钙血症，其发病率与病种相关，多发性骨髓瘤和乳腺癌患者中发病率最高，也常见于头颈部鳞癌、非小细胞肺癌、肾癌和宫颈癌;少见于前列腺癌、小细胞肺癌、胃癌和大肠癌。高钙血症影响多器官功能，恶性肿瘤合并高钙血症的患者中位生存时间仅为3~4个月。一般认为，血清钙在3.75mmol/L以上可发生高钙危象，处理不当将危及生命，应早期诊断并紧急治疗。 钙是人体含量最多的无机盐组成元素，在维持机体正常功能，特别是肌肉和神经运动以及凝血过程中起着重要作用，通过骨、胃肠道和肾脏的调节，血清钙离子通常维持在2.12mmol/L~2.65mmol/L之间。骨骼和牙齿是钙沉积的主要部位，储存了体内约90%的钙;骨骼通过不断的成骨和溶骨作用使骨钙与血钙保持动态平衡;胃肠道依据机体所需将钙从食物中吸收入血或排泄至粪便;肾脏通过重吸收细胞外液的钙后，重新入血及排泄尿钙，而维持体内血钙稳定。 甲状旁腺激素、维生素D和降钙素影响着血钙调节。血钙浓度降低时，甲状旁腺激素分泌增加，刺激破骨细胞吸收骨基质并释放钙离子入血，同时还促进肾脏重吸收钙。此外，低血钙时甲状旁腺激素还刺激1，25-二羟维生素D3合成增加，促进胃肠道吸收钙。高血钙时，甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素，促进成骨细胞合成骨基质从而降低血中钙离子浓度。 肿瘤相关的高钙血症发病机制尚不完全清楚，目前认为有4种与发病有关的因素:?甲状旁腺激素相关蛋白，例如许多肿瘤(如肺鳞癌、肾癌、卵巢癌、子宫内膜癌和乳腺癌)释放甲状旁腺激素相关蛋白，与甲状旁腺激素相似作用于破骨细胞和肾脏，引起血钙升高，这是肿瘤高钙血症的最常见原因;?细胞因子，原发或转移瘤(如乳腺癌、骨髓瘤和淋巴瘤)可以产生细胞因子促进破骨细胞释放钙离子，从而引起血钙升高，许多可溶性破骨细胞活化因子都可以诱发骨的重吸收，这种机制常伴随有骨转移;?维生素D3，部分淋巴瘤介导1，25-二羟维生素D3合成增加，通过促进胃肠道钙吸收和增加破骨细胞活性使血钙升高;?异位甲状旁腺激素分泌极少见，有资料显示，除甲状旁腺癌外，异位甲状旁腺激素不是引起癌症高钙血症的常见原因。上述一种或多种因素可能同时参与了高钙血症的形成。 高钙血症的临床表现几乎包括各个系统，极易与药物的不良反应或晚期肿瘤患者的衰竭症状、特别是中枢神经系统转移的表现相混淆。轻度高钙血症常表现为疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食、口渴、多尿、便秘;重度高钙血症常表现为呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷;其他少见症状包括心动过缓、Q-T间期缩短、T波增宽、心律失常和P-R间期延长。 对怀疑高钙血症的肿瘤患者应进行血液检查，包括血清钙、磷酸盐、血尿素氮、肌酐等检查。钙通常与白蛋白和球蛋白结合形成结合钙或者以离子钙的形式存在，只有离子钙在钙调节中发挥重要生理作用。由于通常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意影响离子钙的因素。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。恶性肿瘤患者血清白蛋白严重降低时，正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度，因此，测定血钙时需要校正白蛋白水平。酸碱度也影响血清钙与蛋白质的结合，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使之升高。 高钙血症患者症状的严重程度不一定反应其自身血钙水平的高低，实际上临床表现与血钙升高的速度相关，重度高钙血症未及时处理将危及生命。Twycross等建议有以下情况时应治疗高钙血症:?校正后血清钙>2.8mmol/L;?出现高钙血症症状;?首次出现或距上次出 现高钙血症有较长时间;?患者一般情况良好;?预期治疗可取得持久的效应;?患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。 轻度高钙血症(校正后血钙<3.0mmol/L)常无症状，有临床症状时可给予降钙治疗。重度高钙血症者，即使患者肿瘤进展、预计生存期短暂，降钙治疗也可以显著改善症状。通过水化和使用双膦酸盐可使90%以上高钙血症患者获得成功治疗。同时，应停止使用一切可能引起血钙升高的药物，如噻嗪类利尿剂、维生素A和维生素D等。影响肾血流的药物如非甾体类抗炎药、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素?受体拮抗剂等应避免使用。如有可能，尽量做些最小程度的活动，活动可加剧高钙血症。 高钙血症是肿瘤患者最常见的危及生命的代谢急症，应早期诊断并尽快治疗。通过水化和使用抑制骨溶解药物，高钙血症可得到有效控制，但肿瘤进展常造成其反复发生。 确诊高钙血症后须尽快开始治疗，代谢紊乱进展迅速引起严重症状，通常采用一种或几种治疗，包括水化、双膦酸盐、降钙素等。 单纯使用生理盐水水化可缓解轻度高钙血症，但血钙显著升高时即使大量水化也效果不佳，应加用双膦酸盐类药物。此类患者易受液体负 荷增加的影响，因此输注期间需每天监测电解质。推荐使用襻利尿剂(呋塞米)减轻容量负荷，同时可减少钙的重吸收。 使用双膦酸盐类药物前，需进行充分水化(每天至少2000ml生理盐水)。目前常用的静脉双膦酸盐类药物有帕米膦酸二钠和唑来膦酸。双膦酸盐抑制破骨细胞活性从而抑制骨吸收，但对甲状旁腺激素相关蛋白没有影响，其与羟磷灰石结合后被骨表面吸收，与之吸附达数周甚至数月之久，抑制羟磷灰石的溶解、降低血钙。唑来膦酸的疗效更显著，但帕米膦酸二钠价格便宜且起效迅速。临床通常选择静脉输注双膦酸盐类药物，口服膦酸盐吸收效果差。 降钙素可以迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低。降钙素的用法为2~8U/kg，皮下或肌肉注射。但其长期疗效差于双膦酸盐。应在给予降钙素的同时配合应用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。 地诺单抗(denosumab)是一种特异性靶向核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)的单克隆抗体，能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，预防骨相关事件(包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症等)。 2011年，欧盟已批准地诺单抗用于治疗实体瘤合并有骨转移的 成人患者。研究显示，与唑来膦酸盐相比，地诺单抗可以延长入组患者首发骨相关事件的时间和骨相关事件首发至再发的时间间隔。对于近期已接受双膦酸盐治疗的持续或复发性高钙血症肿瘤患者，地诺单抗也能有效降低高血钙。地诺单抗(denosumab)应用时可以皮下给药，对肾脏的影响较小勿需监测肾脏功能，但是该药价格昂贵，也会出现低钙血症和下颌骨坏死等严重的不良反应。 高钙血症是肿瘤患者最常见的危及生命的代谢急症，应早期诊断并尽快治疗。通过水化和使用抑制骨溶解药物，高钙血症可得到有效控制，但肿瘤进展常造成其反复发生。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办 法了。