症状性大脑中动脉、基底动脉狭窄与进展性卒中得相关性

症状性大脑中动脉、基底动脉狭窄与进展性卒中得相关性 症状性大脑中动脉、基底动脉狭窄与进展性卒中得相关 性 暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 摘 要 目 的: ( 以经颅多普勒超声 Transcranial Doppler sonography, TCD 为研究手段, ) 探讨症状性大脑中动脉 ( Middle cerebral artery, MCA ) 、 基底动脉 ( Basilar artery, BA )狭窄及狭窄程度与进展性卒中的相关性。 方 法: 回顾性连续收集 164 例 MCA 或 BA 主要排除 供血区急性脑梗死资料。 以起病 溶栓治疗病人。 完全性前循环梗死、 心源性脑栓塞、 : 6h-7d 内 NIHS S 增加?3 分为进展性卒中诊断标准,采用 TCD 诊断症状性 MCA 、 BA 观察症状性 狭窄并判定其狭窄程度。 MCA 、 BA 狭窄及其严 重程度与进展性卒中的相关性。 结 果: 进展性卒中发生率为 症状性狭窄 45.73%。 70 其中 例, MCA 狭窄 40 例, BA 狭窄 ( 30 症状性狭窄组进展性卒中发生率 例。 57.70% 明显高于非 ) 症状性狭窄组( 36.60% ) 。 Logistic 回归显示症状性 MCA 或 BA 狭窄、 女性是进展性卒中的危险因素, OR 值分别为 2.560、 2.010 无狭窄及 。 无症状性狭窄、轻度、中度、重度症状性 MCA 、 BA 狭窄组进展性卒 中发生率分别为 37.2% 、 46.1% 、 65.2% 和 61.9% 各组间进展性卒中 发 , 生率有显著性差异。中度症状性狭 窄组进展性卒中危险性最高,其他 依次为重度、轻度狭窄及无症状性 狭窄患者。有良好侧枝循环代偿的 重度狭窄病人的进展性卒中发生率为 33.33% ,低于无明显侧枝循环代 偿者的 88.88% ,但无统计学意义。 结??论:? 1 症状性 MCA 、 BA 狭窄是进展性卒中的独立危险因素。? 2 中度症状性 狭窄程度与进展性卒中密切相关, BA MCA、 狭窄发生进展性 无狭窄及无症状性狭窄 轻度狭窄、 其次是重度狭窄; 卒中危险性最高, 进展性卒中危险性相对较低。良好侧支循环可能是重度症状性 MCA 狭 窄进展危险较中度狭窄低的原因。? 关键词:? 大脑中动脉;基底动脉;症状性狭窄;狭窄程度;进展性卒中 4暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相 关性 The Correlation of Symptomatic Stenosis in Middle Cerebral Artery, Basilar Artery to Stroke in Progression Abstract Objectives: Using transcranial Doppler TCD sonography as the method of evaluating artery stenosis, to observe the correlations of symptomatic stenosis in middle cerebral artery MCA and basilar artery BA to stroke in progression SIP Methods: Patients 164 cases with acute cerebral infarction in MCA or BA district were involved in this study. Main exclusion criteria: cerebral embolism of cardiac source; total anterior circulation infarction; patients treated with thrombolysis. SIP was diagnosed when neurological deterioration was evident NIHSS ?3 from 6 hours to 7 days after the onsetMCA and BA stenosis as well as the stenosis grading was evaluated with TCD sonohraphy. The correlations of symptomatic MCA, BA stenosis to SIP were analyzed with SPSS 10.0 softwareResults: The incident rate for SIP was 45.73%. 70 cases were symptomatic stenosis, included 40 cases MCA stenosis and 30 cases BA stenosis. The incidence rate of SIP in patients with symptomatic stenosis 57.70% was much higher than non-intracranial artery stenosis and asymptomatic stenosis 36.60%. Logistic regression analysis showed that symptomatic MCA and BA stenosisOR2.560 and femaleOR2.010 were the risk factors of SIP. The incidence rate for SIP in patients with non-intracranial artery stenosis and asymptomatic artery stenosis , mild, moderate and severe artery stenosis were 37.2% 、 46.1% 、 65.2% and 61.9% respectively , which have significant differences. The risk for SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis, and higher in severe5暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄 与进 展性卒中的相关性 symptomatic stenosis, than those with mild stenosis. The lowest risk for SIP is in patients with asymptomatic stenosis and none intracranial artery stenosis. The incidence of SIP In severe stenosis patients with collateral circulation33.33% was lower than none collateral circulation patients, but no statistic meaning Conclusions: 1 Symptomatic MCA or BA stenosis is an independent risk factor for SIP 2 The stenosis grading is close related to SIP. The risk for SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis, and higher in severe symptomatic stenosis, than those with mild stenosis. The lowest risk for SIP is in patients with asymptomatic stenosis or none intracranial artery stenosis. Collateral circulation maybe the cause of relative lower risk for SIP in severe symptomatic stenosisKeywords: Middle cerebral arteryBasilar arterySymptomatic stenosis Stenosis gradingStroke in progression 6暨南大学硕士论文(谭泽锋) : 症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 1. 前言 1.1 脑血管病流行病学研究 1.1.1 脑血管病的发病率 脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病, 又称 脑 (脑出 主要分为出血性脑中风 具有极高的病死率和致残率, 卒中或脑血管 意外, 以脑梗 二大类, 脑血栓形成) (脑梗塞、 和缺血性脑中风 血或蛛网膜下腔出血) 根据联合 为发达国家前三位死因之一。 病死率高, 脑中风发病急, 塞最为常见。 国 MONICA 对 11 年龄为 个国家, 35? 64 岁的 450 急性 万人的调查结果, 脑卒中的发病率,男性为 101? 285/ 10 万,女性为 80? 200/ 10 万。不同国家 或地区的发病率可相差 3 例 东欧多于西欧。 总的趋势是东方多于西方, 倍以上。 如在俄国男性的发病率为 140? 240/ 10 万,女性为 80? 200/ 10 万。在瑞典男 性与女性的发病率分别只有 21/ 10 万与 18/ 10 万。 在该调查中我国男性发病率 为 170/ 10 女性为 万, 130/ 10 (按世界人 在我国不同地区脑卒中的发病率 万。 口标化) (每年 男性发病率 北方比南方高。 总的来讲, 相差甚大。 1/ 10 万) 最 高的 4 个地区为大庆( 596) 、湛江( 351) 、沈阳( 266)与郑州( 265) ,最低的 4 个地区为绵阳( 139 ) 、江西( 112 ) 、海门( 99 )与滁州( 54 ) 。最高值与最低 值之间相差 11 倍。女性发病率最高的 4 个地区为大庆( 482) 、新疆( 342) 、郑 175 ( 与北京 ) 173) 最低的 , 4 ( 个地区为福州 69) ( 黑龙江 、 68) 58) ( 与滁州 30) 最高值与最低值之间相差 。 16 我国 倍。 1997 年脑血管病的死亡率 在城市人口为 130.48/ 10 万,已上升为死亡的第 1 大原因,农村为 110.92/ 10 万,为人口死亡的第 2 大原因。最近的统计资料表明,我国现有脑血管疾病患 者 500 每年新发病数约 多万, 150 缺血性脑卒中约占脑卒中总 在西方国家, 万。 数的 46% 。我国最近报道了 17 个医疗单位对 1991? 2000 年期间年龄? 25 岁的 16031 其中缺血性脑卒中占 例脑卒中患者分析的结果。 62.4% , 27.5% 为脑溢血, 1.8% 为蛛网膜下腔出血,另有 8.3% 病因未确定。这些资料说明:?我国脑卒中 ?在西方国家冠心病比脑 是人口死亡的主要原因; 的发病率在世界上是较高的, ?在西方脑出血多于脑 而在我国则是脑血管疾病比冠心病多见; 血管疾病多见, 总 ?各地区脑血栓的发病率相差甚远, 而在我国脑血栓明显多于脑出血; 血栓, 7 、海门( 州(暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 的趋势是北方高于南方;?城市比农村发病率高。 1.1.2 脑血管病的危险因素 近年来,随着诊断技术日新月异,已使某些不明原因及危险因素日渐明朗。 若想降低脑中风的发病率及病死率,最理想举措乃是干预各种危险因素。 [1] 脑卒中的危险因素分不可调节和可调节因素两大类 不可调节因素主要指 。 如全身或脏器疾 可调节性因素指可受人体内外环境影响, 性别及种族等。 年龄、 病(高血压、心脏病、糖尿病等) ;或者是由于个人生活方式或习惯可以改变的 行为因素,如吸烟、饮酒及不健康生活习惯等。 1.1.2.1 高血压病 ( 高血压 high blood pressure , HBP 是动脉粥样硬化发生和发展的重要危险 ) 因素。长期高血压,病变常常累及血管,其病理改变就是动脉粥样硬化。大约 90% 动脉粥样硬化可以发生在全身各部位 以上的高血压患者并发动脉粥样硬化, 常见的有锁 甚至发生闭塞。 可出现动脉狭窄, 当动脉粥样硬化形成后, 的 血管。 临床上可出现一过性脑 脑供血动脉和冠状动脉等部位的狭窄和闭塞。 骨下动脉、 缺血发作、缺血性脑卒中或冠心病、心肌梗死。 高血压是脑卒中的独立危险因素。收缩压( systolic blood pressure , SBP ) [2] ( 和舒张压 diastolic blood pressure , DBP 均会使脑卒中的发病率增加 升高, ) 。 Langer 100 名脑动静脉畸形并导致出血的患者进行观察, 发现小细动静脉畸 [3] 其中高血压是主要因素 深层静脉引流可致脑出血, 形, 为了研究高血压控制 。 期间的脑出血危险因素, Thrift 331 食和较高剂量的阿司匹林(> 750mg / week ) 应用是脑出血的危险因素,其中 同时高血 危险度是高盐饮食和较高剂量阿司匹林应用的两倍。 高血压最为重要, 压也可导致脑血管发生脂质透明变性,而且高盐饮食亦是通过高血压而发生作 [4] 用。 启动的时间及维持的水平也是脑卒中预防的重要议。 血压下降的幅 度、 对于脑卒中的一级预防,多项大型的 临床研究:心脏后果预防评估 ( Heart Outcomes Prevention Evaluation , HOPE ) 、氯沙坦治疗减少高血压终点事件 ( Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension , LIFE ) 澳大利亚 、 第 2 次国家高血压研究( The Second Australian National Blood Pressure Study , 8 例病人进行观察,发现高血压,高盐饮 等对 等对暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 ANBP2 )提示不管基础血压的水平如何,血压降低可使脑卒中发生率降低。 1.1.2. 2 心血管病 心脏病(如风湿性心脏病、冠心病、心力衰竭、房颤等) ,特别是伴心律失 [5] 为缺血性脑中风的危险因素。 常或心肌梗塞者, Amarenco 等 认为 60 岁以上的 缺血性脑中风病人中 1/ 3 是原因不明的,除了房颤和周围血管病及其他危险因 主动脉粥样硬化斑块大于或等于 素存在外, 4 mm 也会使再发 并伴颈动脉狭窄, 脑中风及其他血管病的危险性增高。 Framingham 研究和其他有关脑卒中危险因 在排除了 统计资料显示, 心房纤颤是栓塞性血管病的危险因素。 素研究均表明, 高血压的影响后,心房纤颤是脑梗死独立的危险因素。 1.1.2. 3 糖尿病薛广波 且常合并高血压和心脏病。 糖尿病和血糖浓度为脑中风的危险因素, [6] 等 报道,糖尿病患者脑中风发病率为 1549.05 / 10 万,非糖尿病患者发病率 333.00/ 10 ( 两者差别非常显著 万, P < 0. 01 , RR4.64 ) 说明糖尿病是中风的 , [7] 危险因素。 Lehto 等 对 105 例非胰岛素依赖型糖尿病( non-insulin-dependent diabetes mellitus , NIDDM 发现 患者进行观察, ) NIDDM 病人脑中风危险度显著 增高,其中男性患者脑中风危险率比非糖尿病对照组高 2- 3 倍,女性患者高 5 倍。既往中风史、高血压、高胆固醇、高甘油三脂和高密度脂蛋白降低是预测 [8] NIDDM 病人脑中风的重要指征。 Lehto 又指出 NIDDM 患者, 若其血中尿酸 ( uric acid , UA 水平高于 ) 295 mg / L 脑中风急性期 将会显著增加脑中风的发生率。 , [9] 一项动物试验表明 高血糖可加重脑损害和增高死亡率。 胰岛素对短暂性局灶 , 性脑缺血有益,可使血糖从 8- 9 mmol / L 降低到正常值的下限 3- 4mmol / l , 临床上对局灶性脑缺血病人可使用适当的胰岛 因此, 同时可明显减轻梗塞范围。 素以降低脑中风的发生率。 1.1.2. 4 血脂异常 在动脉粥样硬化的研究中表明, 低密度脂蛋白 ( low density lipoprotein, LDL ) [10 , 11] 与动脉粥样硬化的关系较密切, 血浆 LDL 水平升高使冠心病的危险性增加 。 Wilt 等人对超声波所检测出的冠状动脉硬化患者进行观察, 发现低水平的高密度 脂蛋白( high density lipoprotein , HDL)并不伴随高的 LDL 或总胆固醇( total [12] cholesterol , TC ) 氧化性 在动脉硬化的发展和形成过程中, 研究表明, 。 LDL 9暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 [13] 起着更重要的作用 国 MONICA 方案提示女性脑卒中与胆固醇水平呈显著 [14] 性正相关,而男性患者则无此特点 。 保持最佳的血脂水平在总体上是有益的。 目前在脑卒中的预防中认为, LDL [15] 是缺血性脑卒中的独立危险因素 ,应用 LDL 作为测定动脉粥样硬化性疾病、 缺血性脑卒中的危险因素的指标。 LDL 与有症状的缺血性脑血管病的严重程度 和颈动脉狭窄程度有关。 Logistic 回归分析显示, LDL 是发生脑血管病的最好的 [16] 其次是 单一标志, HDL 、 TC ( 和甘油三脂 triglycerol , TG ) 胆固醇血症, 高 。 特别是 LDL 增高,且较低的 HDL 常伴随高的 LDL ,均为动脉粥样硬化的危险 因素。已有确切性的证据证实,胆固 醇和冠心病复发事件( Cholesterol And Recurrent Event , CARE )试验表明普伐他汀明显降低预设终点卒中的风险达 31% 。心脏保护研究( Heart Pretect Study , HPS ,纳入 2 万多例患者)和英国斯 堪的那维亚心脏预后试验( Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial , ASCOT 纳入 1 万多例患者)为他汀类药物治疗降低卒中风险提供了强大支持。 HPS 中 即使受试者的胆固醇浓度并不 这些结果证实, 有较大数量的受试者发生了卒中。 而且还可降低缺血 他汀类药物治疗不仅可迅速降低冠状动脉事件的发生率, 高, 性卒中的发生率(对脑出血无明显影响) 。 HPS 还提供了他汀类药物使既往有脑 在他汀类 即使这时他们还没有冠状动脉疾病。 血管疾病史患者受益的明确证据, 药物治疗能够作为卒中二级或一级预防的特殊指征之前, 还需要更多的关于他汀 类药物治疗的数据。正在进行中的强 化降低胆固醇水平预防卒中( Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels , SPARCL 试验的结果 ) 将提供更多的关于他汀类药物在有卒中史而无冠心病、 其他动脉闭塞性疾病或糖 尿病史患者中作用的数据。 1.1.2. 5 急性脑血管病史( 以往发生过短暂脑缺血发作 transient ischemic attack , TIA 都 中风史, 和 ) 是脑中风的重要危险因素。 TIA 洛桑卒中登记处对 中风的可能性愈大。 愈频繁, [17] 2738 例病人的调查发现首次缺血性中风后的早期 (最初 30 天) 复发率是 4.4% 。 对 1273 1.1 年, 发现 1 9.3% , 2 年为 14.1% , [18] 且动脉粥样硬化致血栓形成的中风几乎都处于复发高危状态 。 1.1.2. 6 饮酒10 年复发率 例缺血性中风患者平均随访 。中暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 但适量的饮酒又 促发凝血反应和引起脑血管痉挛, 酒精能促使血小板凝集, 可通过升高前列环素、 HDL 和降低 LDL 而减少血栓形成。 饮酒与脑卒中的关系, [ ] 19 要视饮酒频率及饮酒量而定。 Reynolds 等 (每天 研究提示小量 12g 饮 以下) 酒和中量( 12g ? 24g )饮酒时会降低缺血性脑卒中的发病率,而大量饮酒( 24 [20] ? 60g )和极大量饮酒( 60g )时会增加缺血性脑卒中的发病率。 Kim 等 的研 瑞典研究所的研究表明 且为中风主要危险因素。 究认为饮酒和高血压关系密切, 每天少量饮酒者( 5g/ d )和缺血性中风有明显密切关系,中、重度饮酒可增加 [21] 中年人缺血性中风的发病率及死亡率 。又有研究指出,对于中老年男性,不 老年女性则 对于中、 常饮酒者或有时感到酒醉的缺血性中风致死的危险性上升; 女性停饮酒者缺血性中风致死危险性最高, 呈现不同的形式, 3 倍于终身戒酒者 [22] [23] Iso 等 对 2890 例有 乙醇每天摄入量> 饮酒习惯的日本中年男性的前瞻性研究表明, 70 g 除年龄 者, 中风发生的相对危险度比不饮酒者大约高 因素外, 2.5 其中出血性中风比缺 倍, 血性中风更明显。 1.1.2. 7 妊娠和避孕药但资料不多。 普遍认为妊娠可增加中风的危险性, Kittner 兰和华盛顿 46 家医院出院的所有 15- 44 岁的女性患者, 同时观察了妊娠后的自 结果发现妊娠妇女中 人工流产及分娩与中风的关系, 然流产、 17 例发生脑梗塞, 14 而另 例发生脑出血, 175 例脑梗塞和 48 年龄和种族匹 例脑出血与妊娠无关。 其危险 发现脑梗塞和脑出血均是产后期的相对危险性明显高于妊娠期间, 配后, 性在产后 6 周内增加,而不是在妊娠期间增加,即产后状态是中风的危险因素。 高浓度的雌激素可促进血小板的粘附和增殖, 导致某些凝血因子如内皮素及血管 [24] 可能是导致中风的主要原因 壁的改变, 。 Carolei 333 例年轻脑 梗塞患者中, 12. 5% 的女性患者在服用避孕药后发生中风,且多发生在 35 岁以 [25] 下 。 60- 70 (雌激素含量> 认为口服避孕药 年代, 50 mg 是缺血性中风的危 ) 险因素,但最近的研究显示,口服小剂量避孕药(雌激素含量< 50 mg )不会增 [1] 加中风的危险 。 1.1.2. 8 吸烟 西 且多认为是一项独立的危险因素。 吸烟对冠心病的影响已得到普通承认, 11 发现其观察的 等研究了中部马里 。以上的研究均未发现饮酒与出血性脑中风的关系,但暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 方与日本的研究均支持吸烟是脑卒中的危险因素之一。 卷烟烟雾中所含的煤焦油 直接导致动脉硬化,吸烟者患缺血性脑卒中的危险比不吸烟者高 3? 4 倍,戒烟 可减少患脑卒中的危险。 1.1.2. 9 年龄 死亡 脑梗死的发病率、 众多国内外研究证明年龄是缺血性卒中的危险因素。 [ 26 ] 率均随年龄而增高。而脑梗死的性别差异不很明显 。 1.2 动脉粥样硬化与心脑血管病 可出 当动脉粥样硬化形成后, 动脉粥样硬化可以发生在全身各部位的血管。 脑供血动脉和冠状动脉等部 常见的有锁骨下动脉、 甚至发生闭塞。 现动脉狭窄, 位的狭窄和闭塞。动脉粥样硬化性血管病是引起冠心病、中风、周围血管病变、 缺血性肾病和猝死的主要原因。 1.2.1 动脉粥样硬化与缺血性心脏病?冠状动脉粥样硬化性斑块的破裂和继发的血栓形成则是急性冠脉综合症的 直接原因,急性冠脉综合征是包括不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,包括 ST 段 Q 组急性心脏事件。? 2/3 急性冠脉综合征与管腔狭窄的严重性和血管重构的关系: 的病人在发病 很重要的结 其中许多病人<50%, 责任血管管腔狭窄<70%, 前数周行冠脉造影, 论是在许多产生非血流限制性狭窄的病例, 未来发生斑块破裂和血栓形成的病例 用冠状动脉狭 因此, 比更严重狭窄斑块未来发生斑块破裂和血栓形成的病 例多, 窄的严重性预测未来发生斑块破裂产生急性心肌梗死的相关血管位置是不可靠 的。? 1.2.2 动脉粥样硬化与缺血性卒中 动脉粥样硬化是导致缺血性卒中的重要原因。 长期的动脉粥样硬化可导致血 在狭窄的 排除其他原因引起的, 管管腔的狭窄或闭塞。 MCA 供血区发现梗死灶 [27] 或缺血事件称“症状性 MCA 狭窄” “慢性 称 MCA 狭窄” ( 此外在脑卒中或短暂性脑缺血发作 。 TIA ) 的急性期检 12 ,否则称无症状性。长期存在的狭窄, 波型急性心肌梗死的一 波型和非 段抬高型;NSTEMI;Q ST 和非 抬高型;STEMI暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 查发现有症状性 MCA 狭窄者中至少 25 % 在 6 个月复查时狭窄消失, “短暂 称 [28] 狭窄” 。推测这部分患者是由于栓塞造成 MCA 的不全堵塞,病程中栓子溶 有些 解使狭窄消失。 MCA 有些进展 可长期稳定或自行好转。 狭窄呈良性经过, 引起脑卒中或在控制病因后逐渐稳定、好转。 1.3 进展性卒中 1.3.1 进展性卒中定义 ( 关于进展性卒中 stroke in progression , SIP 甚 目前尚无统一接受的概念, ) 至名称也不尽统一。国外文献一般是指发病 7d 内临床症状和体征逐渐加重的缺 [ 29 ] 血性卒中 按时间段划分, 。 1986 年以前的观察样本为 37 ? 443 人, 1990 年以 后的观察样本为 100? 1486 人。 1986 SIP 均为文字描述,观察时间 各异,很难将其研究结果互相比较。 1990 年以后的报道均采用卒中量表,规定 进展型卒中为加拿大卒中量表( CSS )减少 1 分以上、斯堪的纳维亚卒中量表 ( SSS 少 2 ( NIHSS 少 3 分以上, 观察的时间间隔为发病后 48 小时内和 7 天内, 根据临床症状和体征加重发生时 间的不同,进展性缺血性卒中可分为早发进展性卒中( early progressive stroke , EPS )和晚发进展性卒中( late progressive stroke , LPS ) ,前者为早期进展型卒 [30] [31] 中,后者为迟发进展型卒中 。 Davalos 等 认为, 24h 内 Scandinavian 卒中量 SSS 意识评分或运动评分降低 评分、 ) 2 分或语言评分下降 3 分为 EPS , 24h [32] ? 7d LPS 。 Vila 等 48h 内加拿大卒 中量表评分降低 1 分为 EPS 。 48h 内神经功能缺损症 [33] 状逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中为进展性缺血性卒中 。 1.3.2 进展性卒中发病率 仍然存在 对进展型卒中的发生率和预测因子的报道, 由于采用的量表不同, 较大的分歧或矛盾。 进展性缺血性卒中的发生率较高, 约为 20% ? 40% 。 住院后, 临床症状恶化的发生率,随患者中各类卒中比例和其入院时间的不同而有所不 [29 , 34 , 35] [36] 同,据国外文献报道 约为 30 % , Birschel 等 报告的 563 例卒中患者 13 国内多数学者认为, 发病后 认为,发病 间出现以上评分下降之一者为 表( )减 分以上、 美国国立卫生研究院卒中量表 )减 年以前关于暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 中有 26% 在入院后出现病情恶化。 Sumer 等对 266 例入院的缺血性卒中患者进 行研究,结果发现 9.8% 病情恶化。在哈佛卒中登记处的资料中, 20% 的卒中患 其中 者在发病后出现病情恶化, 10% 为渐进式恶化, 10% 在巴塞 为阶梯式恶化。 罗纳卒中登记处的 3500 多例卒中患者的资料中, 37 % 的患者在发病后出现渐进 式或阶梯式病情恶化。 Audebert 等发现进展性卒中组中死亡率为 19.2% 而非进 , 展组仅有 4.16% 患者死亡。病情恶化最常见于腔隙 性脑梗死和大动脉闭塞性疾 有 在发生病情恶化的非心源性栓塞性卒中患者中, 少见于脑栓塞患者。 病, 50% 以上的病人是在发病后最初 24 h 内出现的。许多研究关注于腔隙性卒中患者的 病情进展和恶化。 Audebert 46 23.9% 初 24 h 但 内出现神经功能症状加重。 Matsumoto 等的 1 一些患者 项研究表明, 出现临床症状加重并非是腔隙性梗死。他们采用磁共振弥散加权成像( diffusion weighed imaging , DWI ) 技术, 13% 的患者病情进展是再次梗死。 Davalosa [37] 等 对 615 例发病 6 小时内半球缺血性卒中患者进行的双盲对照研究发现, 24h [32] 内 EPS 的发生率为 37.5% ( 231/ 615) , LPS 的发生率为 20.3% 。 Vila 等 对 231 例发病 24 内的缺血性卒中患者的研究发现, 48 35.5% ( 83 / 231) 神经功 临床观察发现病发时神经功能缺损程度对病情进展有一定影响, 。 [38] 能缺损越严重者发展为 S IP 国内资料 的机会也越大。 SIP 约占 28% 椎基底动脉系统 , SIP 约占 54% 由此可推测进展性缺血性卒中的发生率较 。 高,而且椎基动脉系统较颈内动脉系统更易发生进展。 1.3.3 进展性卒中与症状性颅内动脉狭窄 颅内动脉狭窄被认为是缺血性卒中的重要危险因素, 但症状性颅内狭窄程度 与进展性卒中( SIP )的关系的研究甚少。脑动脉主干和主要分支的狭窄或闭塞 [39] 是进展性卒中神经功能恶化的病理基础, 有资料 提示 91 % 的恶化性脑梗死闭 塞动脉位于颈内动脉 ( internal carotid artery , ICA ) 或大脑中动脉 ( middle cerebral [40] artery , MCA ) 。有研究结果 表明 SIP 组颅内外血管狭窄率明显高于对照组。 [41] 主要为 MCA 石泽雅彦 水平段或颈内动脉末端狭窄。 231 名患者调查动脉狭窄与脑中风进展过程的关系表明, 高龄和长时间的多重狭窄可 独立预测脑中风的进展过程;由此认为 SIP 的主要病因为大血管闭塞。而大血 14 对颅外颈动脉狭窄的 颈内动脉系统 内进展的发生率为 发现有 在最 例腔隙性梗死患者研究中发现 等观察暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 故有些 在侧枝循环不良的部位发生梗塞, 管病变可导致狭窄远端血流灌注减低, 尤其脉压差小的患者血液动力 但血压略有下降症状即加重。 患者尽管血压很高, 经颅多普勒 文献报道, 进一步发展为进展性卒中。 学机制加重了半暗带区缺血, ( 超声 transcranial doppler sonography , TCD 检出的颅内动脉闭塞与 ) 90d 后的神 [42,43] [44,45] 经功能恢复不良、残疾或死亡有关 ,而结果正常则预示早期改善 。在 急性 ICA 供血区卒中患者中, TCD 检测结果、 24h 时卒中严重程度和 CT 病灶体 [46] 积都是 30d 后转归的独立预测因素 在 。 TIA 或缺血性卒中患者中, TCD 检出疑似狭窄闭塞性病变(特别是颅内)和动脉总 [47] 数与 6 TCD 对症状性颅内动脉狭窄程度进行分级,从而探讨颅内动脉狭窄程度与进 展 性卒中的关系 1.4 中国脑卒中患者颅内血管狭窄发生情况 西班牙及葡萄牙人 非洲人、 亚洲人、 不同种族的患者血管狭窄分布不一样。 [48] 以颅内大动脉狭窄多见 。西方人和东方人动脉狭窄分布有所不同,西方人颅 其比例约为 而东方人的颅内动脉狭窄较颅外部分常见, 外动脉狭窄比颅内常见, [49] 3? 1 。 1993 ? 2002 年香港中文大学和北京协和医院进行了一系列关于颅内外 北京协和医院 血管狭窄发病情况的研究。 96 例 TIA 患者 TCD 颈 动脉彩超和数 、 字减影血管造影( digital subtraction angiography , DSA )结果分析,发现 51% 有 颅内血管狭窄或闭塞, 19% 颅内血管病变中 的患者有颅外血管病变, MCA 最多, [49] 占 66% 。 香港中文大学 66 例急性脑卒中患者 TCD 的研究发现与上述结果相 颅内血管病变的发生频率为 似, 33% 为外 6% 内血管病变中主要为 颅 , MCA [50] 狭窄 705 例连续收住香港中文大学威尔斯亲王医院急性脑卒中中国患者 的 TCD 检查发现, 345 例 ( 48.19% ) 其中 258 例 ( 36.16% ) 仅有颅内血管病变, 71 例( 10.11% ) 颅内与颅外血管病变合并存在, 16 例 ( 21.3% ) 仅有颅外血管病变。 患者颅内血管狭窄的分布依次为: MCA ( 73.3% ) 、 椎基底动脉 ( vertebrobasilar artery , VBA , 40. 3% ) 和大脑前动脉 ( anterior cerebral[47] artery , ACA , 35. 9% ) 北京协和医院用 。 TCD 检查了来自北京四个不同地 区 40 岁以上健康职工及离退休人员 1574 名, 47 名( 3.0% )发现有血管病变, 15 有大动脉闭塞性病变, 。对 ,颅 。本文拟通过 个月内复发性血管事件(通常为卒中)和死亡风险有关 如果结合颈动脉双功能超声检查,暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 [51] 以颅内的 MCA 最常见,约占所有狭窄的 70% 。中国人更易罹患颅内动脉狭 避免卒中的进一步 针对颅内动脉狭窄采取相应的措施, 但具体原因尚不明, 窄, 发展显得尤为重要。 由此可见无论是无症状人群的流行病学调查还是缺血性脑卒中患者的检查 特别是 都证实中国患者以颅内血管狭窄为主, MCA 狭窄和 BA 据于此原 狭窄。 因,本研究集中研究 MCA 及 BA 狭窄与 SIP 的关系。 1.5 研究目的及意义 成 致死率高, 致残, 其发病率高, 脑血管疾病对人类严重的危害性, 众所周知, 性 如年龄, 脑血管疾病的危险因素包括可调节因素, 为现代社会三大疾病之一。 妊娠和 饮酒, 吸烟, 脂肪代谢紊乱, 糖尿病, 如高血压, 别等和不可调节因素, 动脉粥样硬化作为全 而这些因素同时也是动脉粥样硬化的危险因素, 避孕药等。 脑供血动脉和冠状动脉等部 常见的有锁骨下动脉、 身性疾病主要累及中小动脉, 位的狭窄和闭塞等。当动脉粥样硬化形成后,可出现动脉狭窄,甚至发生闭塞。 动脉粥样硬化的血管发生狭窄或闭塞而导致缺血性心脑血管病, 如急性冠脉综合 征及急性缺血性卒中, 目前研究提示冠状动脉狭窄是急性冠脉综合征发病的危险 因素。同时也有研究认为颈部和颅内血管狭窄是缺血性卒中重要的发病原因。 1989 年 Fieschi C DSA 证实首次发生急性脑梗死的患者中有 80% 存在颅内或颈部 在颅内动脉狭窄 而对于国人等亚洲人种尤以颅内血管狭窄更为多见。 血管狭窄, 无论是无症状人群的流行病学调查还是缺血性脑卒中患 国内多项研究表明, 中, 者的检查都证实中国患者以颅内血管狭窄为主,特别是 MCA 狭窄和 BA 狭窄。 另外缺血性 SIP 是脑卒中的一个特殊类型。 SIP 因 其治疗效果较差, 一旦发生, 此 SIP 是导致病人致残率增高、影响病人预后的重要因 素,其发病率为卒中患 者的 30% 是影响病人预后的重要原因之 死亡率较一般卒中为高, 致残率、 左右, 一,也是脑血管病治疗中的一个难 点,属于难治性脑血管病。引起 SIP 的相关 并筛选 能否在缺血型脑卒中患病后即进行预测病人病情的进展, 因素非常复杂, 出具有 SIP 潜在高危因素的患者采 用 TCD 检测颅内动脉血液动力学的,对缺血性脑卒中症状性大脑中动脉及 基底动脉狭窄与进展性卒中的关系进行探讨。16 据于以上原因, 本研究拟通过回顾性研究,暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 2 研究对象和方法 2.1?研究对象? 2.1.1 病例来源 连续收集 2002 年 3 月- 2006 年 3 在暨南大学附属第一医院神经内科 月间, 住院的 MCA 和 / 或 BA 供血区的急性脑梗死患者。 [52] 图 1 球及小脑半球主要供血动脉示意图 :大脑半17暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 2.1.2 病例入选标准 1) 起病 7 天内的 MCA 和 / 或 BA 供血区的急性脑梗死患者, 包括动脉粥样硬化 性脑血栓性形成、腔隙性脑梗死以及分水岭梗死。全部病例经 CT 或 MRI 影像学证实,符合 1995 年中华神经科学会、中华神经外科学会提出的“脑 [53] [54] 血管疾病分类” 2) MCA 、 BA 供血区脑梗死的诊断标准:MCA 供血区的划定: MCA 为终末支,其供血范围如图 1 绿色所示。BA 如图 供血区的划定: 2 所示, BA 其远端主 主干有众多的脑桥分支, ( 要分支有双侧大脑后动脉 posterior cerebral artery , PCA ) 、 动脉,供应除延髓、小脑下部及蚓部以外的几 乎所有后循环供血区。 因 此本研究将除延髓、小脑下部及蚓部以外的后循环供血区均纳入 BA 供 (参 颞叶内侧 枕叶、 丘脑、 小脑上部、 中脑、 主要包括脑桥、 血区范畴, 见图 1) 。MCA 或 BA 以影像学上在上述 供血区脑梗死的诊断标准: MCA 、 BA 供 血区显示与临床表现相一致的梗死灶作为诊断标准。由 1 名影像学高级 职称医师和脑血管专科教授对梗死灶供血动脉作出判断。 18 双侧小脑上 及“各类脑血管疾病诊断要点”的标准暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 3) 起病 10 天内完成 TCD 并具有相对完整的 检查, TCD 检测结果及诊断资料, 以便分析是否存在血管狭窄及了解侧枝循环代偿情况。 2.1.3 病例排除标准(包括左心房 以入院时房颤或其他心脏血栓依据 明确的心源性脑栓塞: 及左心耳附壁血栓) + 脑栓塞特点(急性起病,迅速达到疾病高峰)作 为明确心源性脑栓塞的标准。采用起病 完全性前循环梗死: 6 小时达到牛津郡社区卒中研究分型的完 全前循环梗死临床标准,即完全 MCA 综合征的表现:大脑较高级神经 活动障碍(意识障碍、失语、 失算、空间定向力障碍等) ;同向偏盲; [ 55 ] 感觉障碍 (或) 较严重的运动和 上肢与下肢) (面、 对侧三个部位 。 本研究进一步限定起病 6h 时偏瘫肢体肌力 0? 1 级。起病后实施溶栓治疗患者;TCD 检测颞窗缺如无法获及满意颞窗血管信号者。 2.2?研究方法? 2.2.1 症状性 MCA 及 BA 狭窄的诊断 包括 MCA 、 BA 在内的颅内动脉是否存在狭窄,以及颅内侧枝循环代偿的 评价均采用基于 TCD 检测的诊断。 2.2.1.1 TCD 检测方法及诊断 所有入选患者均在入院后 3 天内完成 TCD 检查。所用 TCD 机为德国 DWL - L 2005 年 4 或 月前) EME 公司- Pioneer 8080 ( 2005 年 4 月开始) 。 TCD 检查由具有 5- 10 年 TCD 操作经验的专职 TCD 常 检测包括: 医师和技师进行。 规 2M Hz 探头经颞窗检测双侧 MCA 、 ICA 末端、大脑前动脉( anterior cerebral artery , ACA ) 、 PCA ; 经枕骨大孔窗检测 BA , 双侧椎动脉 ( vertebral artery , VA ) ; 经下颌角检测颈总动脉( carotid common artery , CCA ) , ICA 颅外段。必要时 ( 眼窗检测颈内动脉虹吸段 carotid siphon , CS ) 检查前患者平静休息 。 15 分钟, 19 型(暨南大学硕士论文(谭泽锋) :症状性 MCA 、 BA 狭窄与进 展性卒中的相关性 检查按 检查枕骨大孔窗时取坐位。 颞窗和眼窗时病人取安静平卧位, 检查颈部, 照标准 TCD 操作进行检测。 选择每条血管的最佳信号记录各检测血管的峰值流速( Vp ) 、均值流速 ( Vm ) 、舒张末期流速( Vd ) 、搏动指数( pulsate index , PI )及血流频谱。数 据的采集一般情况下取 TCD 诊断仪显示的参数。但当部分病人信号较弱,诊断 仪上显示的参数数值低于实际频谱显示的参数,采用 TCD 诊断仪提供的人工测 量方法测定 Vp 和 Vd ,此时无 Vm 和 PI 。 所有病人 TCD 检测结果由具有丰富 TCD 操作和诊断经验的脑血管科专家 (导师徐安定教授)作再次分析,作出相应 TCD 诊断。 2.2.1.2 症状性 MCA 、 BA 狭窄诊断标准 本研究 TCD 检测的各动脉血速正常参考值采用我们既往报道的分年龄组中 [56] [57,58] 国成人正常值 狭 。 血流速 。 度异常标准采用超出正常平均值的 1.96 标准差(参见附表 1) 。 MCA - ACA 分 水岭梗死、 MCA - PCA 分水岭梗死的同侧 MCA 狭窄计为症状性 MCA 狭窄; PCA - MCA 分水岭梗死的 BA 狭窄计为症状性 BA 狭窄。 MCA 狭窄程度分级标准: 症状侧 轻度狭窄: MCA Vp140cm/s 或 Vm90cm/s 或症 并 显著超过对侧; , 状侧 MCA Vm 超过对侧 20% 或 Vp 超过对侧 30% 狭窄血 伴或不伴低频涡流。 , 管频窗消失,有血管杂音。 中度狭窄:症状侧 MCA Vp200cm/s 或 Vm125cm/s ,伴涡流及血管杂音, 但远端血流速度无明显下降; 症状侧 重度狭窄: MCA Vp280cm/s 或 Vm175cm/s 或狭 伴有涡流信号; , 窄远段血流速度明显下降、血流信号稀疏。 由于颞窗检测的 ICA 末端实际上是 MCA 起始段,其狭窄视为 MC