病例对照研究

病例对照研究 11 实习3 病例对照研究 【目的】通过课题资料分析, 掌握病例对照研究的基本原理，病例对照研究常用指标的计算 及资料基本整理分析。 【时间】6,9学时。 【内容】 第一部分 病例对照研究的基本原理 【课题一】 、Background 1 Many countries, especially industrialized countries, reported the annual mortality rate of lung cancer increased year by year since the 1920s. The mortality rate were 1.1/100,000 for male and 0.6/100,000 for female from 1901 to 1920, it increased to 10.6/100,000 for male and 2.5/100,000 for female from 1936-1939. It was raised that the smoking, air pollution and other risk factors were the cause of lung cancer, but it was also pointed out that the increasing lung cancer death rate is due to human longevity, aging of population and/or the improvement of diagnostic methods for lung cancer and so on, the latter resulted in the elevation of detection rate and the level of diagnosis for lung cancer. Question 1:To determine the relationship between lung cancer and smoking, what kind of epidemiological study should be performed? How to test the hyposis using the method? How to exclude other factors? 2、Study method Aim at the above-mentioned problems, Doll and Hill studied the relationship between smoking and lung cancer using epidemiological methods. They collected inpatients of lung cancer from 20 hospitals in and around London (added some hospital in other cities later) as investigation subjects from April 1948 to February 1952, interviewers surveyed all the new patients of lung, stomach and colon cancer in those hospitals during those four years. Each survey case of lung cancer matched one case of other cancer who hospitalized over the same period as control. A concise questionnaire was developed to study the cause of the disease. Both case and control were surveyed the informations of past and present in detail, filled the uniform questionnaire with the exactly same items (Table 1). Surveys were carried out by 11 11 investigators with four-year investigation experience and the investigation of control should be detailed and precise as same as case. Question 2:Why did they investigate the gastric and colorectal cancer patients of during the same period? Questions 3: Can the subjects represent the target population when they were sampled from inpatients of lung cancer? How to make it certain that control group was comparable to lung cancer group when we selected them among inpatients? 表1 吸 烟 与 肺 癌 关 系 调 查 表 病例 对照 编 号 姓名________性别______出生年月__________ 年龄____岁， 职业_______ 民族____ 家庭住址:__________________________________________ 何时迁来_____________年 工作单位:_________________________________________ 地址______________________________________________________________________ 工种(职务)_________从事该工作年限_______年，工作中曾否接触过有毒有害物质: 有 ，无;接触:? 铀，? 石棉尘，? 放射性物质，? 水泥，? 锯末，? 芥子气， ? 二氧化硫，? 氯气_______________________________________________________ 在何时(年)，多长时间 __________________________________________________ 访问开始时间:_____点____分，结束时间:_____点____分，实际访问时间_______分。 对调查评论:_______________________________________________________________ 调查者签名:_______________________ 病 史 及 诊 断 1(曾否患肺癌:有， 无， 确诊时间__________年__________月 2. 曾否患其他癌症:有， 无， 患癌部位:___________ 确诊时间:_____年_____月 3. 确诊单位:________________ 住院日期:________年_____月， 病历号___________ 4. 确诊依据:?临床 ?X线 ?手术 ?病理 5. 诊断:__________________________ 组织类型_____________________________ 1. 曾否吸过烟:曾， 否; 吸烟________年 现在吸烟:吸， 不吸 11 11 2. 开始经常吸烟后，曾否吸过烟一个月以上， 以后又吸:有， 无____________________ 每次戒烟一个月以上总共戒烟多长时间,___________________________________ 第一次在___________年，有_______月， 第四次在__________年，有_________月， 第二次在___________年，有_______月， 第五次在__________年，有________月, ________年。 第三次在___________年，有_______月， 总 计 3. 开始经常吸烟时年龄:______________岁。 4. 曾否吸烟达六个月以上:曾， 否; 吸烟量的变化: ___________年至____________年，平均每日吸烟________支， 共_________年， 从 从___________年至____________年，平均每日吸烟________支， 共_________年， ___________年至____________年，平均每日吸烟________支， 共_________年。 从 5. 经常吸:纸烟________________牌， 烟叶。 6. 吸烟时是否吸入:吸入(深)，不吸入(浅)，吸入有____________年。 7. 吸非滤嘴烟:吸， 不吸;吸________年。 吸滤嘴烟:吸， 不吸;吸________年。 均吸，从___________年开始由吸___________烟改吸_____________烟。 8. 曾否吸过雪茄:吸，不吸;每周吸__________支，吸_____________年。 9. 曾否吸过烟斗烟:吸，不吸;每周吸___________次，吸___________年。 10.你爱人是否吸烟:吸，不吸;吸_________烟，每天平均吸______次。吸_______年。 调查者__________调查日期_______年_____月_____日 第二部分 病例对照研究资料分析 一、描述性统计 【课题二】 肺癌病人大多是经病理组织学/或痰的细胞学检查，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊的。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除了误诊为肺癌最后订正诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病例408例(包括调查时已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者12例)，被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，共计1465例。 肺癌组和对照组配对的条件是:?年龄相差不超过5岁，性别相同;?居住地区相同;?家庭经济条件相似;?同期入院并住同一医院;(5)民族、职业、社会基层医治或者相似。对照可以与肺癌病人同一个医院选择，并注意不将病因可能相同的疾病作为对照。在资料分11 11 析之前或分组以后要测定对比病例组与对照组的均衡性，可分层测定，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等，两组不应有显著性差异。只有均衡性的两组才有可比性。对确有统计学显著性差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。其均衡性测定见表2。 问题4:肺癌组与对照组病人为什么要考虑这些配对条件,还应考虑哪些干扰因素, 表2 肺癌病人和配对对照病人的均衡性 肺癌组 对照组 肺癌 对照 比较项目 男 女 男 女 比较项目 男女总数 男女总数 年龄 访问地区 25, 17 3 17 3 伦敦 1035 1035 35, 116 15 116 15 布里斯托尔 73 73 45, 493 38 493 38 剑桥 36 36 55, 545 34 545 34 利兹 58 58 65,74 186 18 186 18 纽卡斯尔 263 263 合计 1357 108 1357 108 合计 1465 1465 社会阶层 居住地区 1 39 53 伦敦 791 900 2 165 172 其他地区自治城225 181 市 3 750 720 其他都市区 275 213 4 172 198 农村 155 164 5 231 214 外国 19 7 合计 1357 1357 合计 1465 1165 研究者对各项调查内容均有明确规定，其中吸烟者的定义是:每日吸一支或以上纸烟，持续一年之久者。不满足此者为非吸烟者。为了检验调查对象对吸烟史回答的可靠性，研究人员随机抽查了50例调查对象，在问过吸烟史6个月后，再次询问吸烟史，两次回答的结果见表3。 表3 两次询问吸烟量(支/日)的结果 第二次询问 0~ 1~ 5~ 15~ 25~ 50~ 合计 0~ 8 1 0 0 0 0 9 第 11 11 1~ 0 4 1 0 0 0 5 一 5~ 0 1 13 3 0 0 17 次 15~ 0 0 4 9 1 0 14 询 25~ 0 0 0 1 3 0 4 50~ 0 0 0 0 1 0 1 问 8 6 18 13 5 0 50 合计 问题5. 在病例对照研究中，为什么要进行一致性检验,你对研究中调查对象回答吸烟 情况的准确性如何评价, 一致性检验:Kappa统计量及显著性检验 p,pe0(1)对于一个R=C的R×C表，计算公式为: Kappa, 1,pec A,ii,1ip ,0 N 式中P为实际一致率: 0 c p,ppP为期望一致率: e,,,eii,1i A为R×C表主对角线上的实际值;P，P为R×C表第i行或第i列的边际概率。 iii..i 参考评价原则:Kappa,0.75，重现性极好;0.75?Kappa?0.4，重现性好;0.4?Kappa ,0，重现性差。 (2)显著性检验:H:总体Kappa=0;H:总体Kappa,0 01 c,,122,，,，,,，，,pppppp,,,eeei,,ii,,i 2 ，，1,Npi,1,,e 二、统计性推断 (一)不匹配不分层资料分析 每个暴露因素可整理成表4的四格表形式 表4 病例对照研究资料整理表 疾 病 暴露或特征 合 计 病例 对照 A b a+b=n有 1 C d c+d=n无 0 b+d=ma+b+c+d=t a+c=m合计 1 0 【课题三】 11 11 实例:美国的弗明汉(Framingham)心血管病研究。心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，在美国它是造成死亡的首要原因。为此，Friedman等人在美国弗明汉地区针对心血管系统疾病的病因作了一项世界著名的预防心血管疾病的研究。该研究始于1948年，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。1971年该研究随访了第二代人群;2002年4月，该研究进入了一个新阶段，调查随访了第一代队列的孙辈人群——第三代人群。弗明汉心血管病研究经过两代研究者的努力，过去50年发表了1000多篇科学论文，识别出了高血压、高胆固醇、吸烟等心血管疾病危险因子，因此美国开展了胆固醇教育计划、戒烟、控制血压等措施，随后美国的心血管疾病的发病率及死亡率开始下降。 弗明汉研究针对心血管系统疾病的病因作了一项病例对照研究，所获资料见表5。 表5 美国弗明汉地区男性居民血胆固醇水平与冠心病的关系 至第六次检查时 至第六次检查时 暴露或特征 合计 冠心病现患病人 无冠心病者 38 34 72胆固醇水平高于上四分位数 113 117 230胆固醇水平低于下四分位数 151302 151合计 2问题6:根据上表资料请分别计算X、P值、OR及OR的95% CI，计算结果说明了什么问题, (二)不匹配分层资料 首先根据表6的形式整理资料 表6 病例对照研究分层资料整理表 I层的发病情况 暴露特征 合计 病例 对照 Ai bi n1i 有 m1i m0i Ti 合计 Ci di n0i 无 【课题四】 In the research on the relationship between smoking and lung cancer, Doll and Hill analyzed the smoking habits of 649 male, 60 female patients of lung cancer and 649 male, 60 female 11 11 controls using retrospective survey. The following are the results obtained (Table 7). Table 7 Smoking proportion among lung cancer cases and non-smoker control Case group Number of persons Smoker Non-smoker(%) Male Case 649 647 2(0.3%) Control 649 622 27(4.2%) Female Case 60 41 19(31.7%) Control 60 28 32(53.5%) 2Question 7: Regard the above data as matched stratified data, please calculate the total X, P value, OR and OR95%CI respectively, and clarify the relationship between smoking and lung cancer. (三)分级暴露资料 表8 病例对照研究分级资料整理表 暴露分级 0 1 2 3 4 „„ 合计 a(=c) aaaam病例 „„ 01 2 3 4 1 nnnnnt 合计 b(=d) bbbb„„ m对照 „„ 0 1 2 3 4 01 2 3 4 0 【课题五】 1357 male lung cancer patients and same number controls were further investigated and analyzed by Doll and Hill and the average smoking amount of them within 10 years from being ill was reported. The results showed in table 9. Table 9 Average daily smoking status within 10 years from being ill Average daily number of cigarettes Number of Number of persons non-smokers <5 5-14 15-24 25-49 50+ Lung cancer patient 1357 7 55 489 475 293 38 Non lung cancer patient 1357 61 129 570 431 154 12 222问题8:请计算不同暴露水平的OR、X、OR95%CI、总的X检验及趋势X检验。 问题9:从本次吸烟与肺癌的病例对照研究资料中可得出什么结论,尚需进一步做何种 研究以判断因果关系, (四)1:1配对资料的分析 表10 1?1配对病例对照研究资料整理表 11 11 病例 对照 对子数 有暴露史 无暴露史 a b a+b 有暴露史 c d c+d 无暴露史 对子数 A+c b+d T 【课题六】 By investigation, Doll和Hill got the smoking informations of male lung cancer and non-respiratory cancer (control) as following in Table 11. Table 11 Smoking status of male lung cancer cases and controls Case Control Total Smoking No smoking Smoking 1287 7 1294 No smoking 61 2 63 Total 1348 9 1357 2Question 10:Please calculate X, P value, OR and OR95%CI respectively, and charify the relationship between smoking and lung cancer. 【课题七】某市作吸烟与肺癌关系调查，采用配对(年龄、民族、职业)方法，其部分结果如下(表12)。(摘自段广才主编《流行病学实习指导》) 问题11:上述资料可做哪些分析? 2问题12:根据以上资料列出吸烟与否、吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算X及OR值。 表12 113例男性肺癌患者与113例男性健康对照配对调查结果 对年龄 民族 职业 吸烟 开始吸烟年吸烟年吸烟吸烟深子 龄 限 量 浅 1 67?汉?工人?工+?23?25 40?40 18?深?深 65 + 35 汉 人 2 57?汉?干部?干+?21?13 35?46 21?深?深 59 + 25 汉 部 3 47?汉?干部?干+?19?33 30?22 20?6 深?深 54 + 汉 部 11 11 4 70?汉?工人?工+?- 25?— 44?0 8?0 深?— 70 汉 人 5 60?汉?干部?干+?26?19 10?37 10?深?深 60 + 40 汉 部 6 55?汉?工人?工+?28?32 27?23 15?浅?深 55 + 31 汉 人 7 60?汉?工人?工+?30?35 30?25 24?深?深 61 + 40 汉 人 8 50?汉?干部?干+?21?18 27?31 25?深?深 49 + 30 汉 部 9 62?汉?工人?工-?+ —?13 0?38 0?20 —?深 67 汉 人 10 57?回?干部?干+?10?24 46?38 53?3 深?浅 62 + 回 部 11 65?汉?干部?干+?34?22 11?20 20?4 深?浅 68 + 汉 部 12 58?汉?工人?工+?- 16?— 42?0 20?0 深?— 62 汉 人 13 70?汉?工人?工+?30?31 4?8 10?浅?浅 69 + 20 汉 人 14 60?汉?工人?工+?- 25?— 35?0 15?0 深?— 63 汉 人 15 57?汉?干部?干+?16?32 41?31 32?深?深 62 + 20 汉 部 16 44?汉?工人?工+?21?20 23?26 25?深?深 46 + 26 汉 人 17 55?汉?工人?工+?13?18 36?33 20?深?深 56 + 20 汉 人 18 62?汉?工人?工+?13?17 49?6 36?5 深?浅 11 11 66 + 汉 人 19 59?汉?职员?职+?20?20 39?40 21?深?深 64 + 20 汉 员 20 69?汉?干部?干+?19?35 40?33 40?深?浅 67 + 10 汉 部 21 64?汉?干部?干+?- 24?— 34?0 14?0 深?— 68 汉 部 22 66?汉?干部?干+?17?23 50?14 20?深?浅 68 + 20 汉 部 23 47?汉?工人?工-?+ —?20 0?29 0?25 —?深 49 汉 人 24 55?汉?工人?工+?15?28 40?5 20?深?浅 59 + 10 汉 人 25 61?汉?干部?干+?20?20 25?46 20?深?深 66 + 10 汉 部 26 62?汉?会计?后+?28?30 12?25 20?深?深 57 + 20 汉 勤 27 47?汉?工人?工+?18?13 29?37 20?深?深 50 + 20 汉 人 28 60?汉?工人?工+?27?26 33?37 20?深浅 63 + 20 汉 人 29 60?汉?工人?工+?25?24 35?38 10?4 深?浅 62 + 汉 人 30 51?汉?干部?干+?16?15 35?25 15?深?深 50 + 15 汉 部 31 64?汉?工人?工+?15?26 49?24 30?深?深 61 + 10 汉 人 32 79?汉?技术?技+?24?23 55?55 25?深?深 78 + 15 汉 术 11 11 33 62?汉?工人?工+?14?34 46?30 20?深?深 64 + 10 汉 人 34 67?汉?职员?职+?- 16?— 45?0 15?0 深?— 66 汉 员 35 68?汉?工人?工+?- 18?— 49?0 40?0 深?— 68 汉 人 36 62?汉?工人?工+?- 17?— 42?0 20?0 深?— 66 汉 人 37 67?汉?工人?工+?- 16?— 50?0 22?0 深?— 67 汉 人 38 64?汉?干部?干+?- 29?— 35?0 25?0 深?— 60 汉 部 39 47?汉?干部?干-?+ —?29 0?20 0?20 —?深 50 汉 部 40 52?汉?工人?工-?+ —?10 0?42 0?23 —?深 55 汉 人 41 55?汉?干部?干-?- —?— 0?0 0?0 —?— 56 汉 部 42 43?汉?工人?工+?15?30 28?23 55?深?深 42 汉 人 + 28 43 74?汉?工人?工+?20?14 50?54 20?深?深 70 汉 人 + 30 44 68?汉?工人?工+?20?16 48?52 20?深?深 68 汉 人 + 20 45 34?汉?工人?工+?16?16 18?15 55?深?深 31 汉 人 + 20 46 50?汉?工人?工+?16?36 30?20 45?深?浅 55 汉 人 + 21 47 57?汉?工人?工+?14?20 38?37 10?深?浅 57 汉 人 + 10 48 52?汉?工人?工+?15?30 35?35 22?深?浅 56 汉 人 + 10 49 71?汉?工人?工+?20?22 50?40 20?8 深?浅 66 汉 人 + 50 50?汉?职员?职-?+ —?13 0?42 0?20 —?深 55 汉 员 51 65?汉?工人?工-?+ —?30 0?40 0?20 —?深 65 汉 人 52 72?汉?工人?工-?+ —?19 0?52 0?20 —?深 73 汉 人 53 50?汉?工人?工-?+ —?30 0?20 0?20 —?浅 53 汉 人 54 44?汉?工人?工+?- 18?— 26?0 40?0 深?— 44 汉 人 55 52?汉?工人?工+?- 20?— 31?0 25?0 深?— 56 汉 人 56 70?汉?工人?工+?- 16?— 50?0 20?0 深?— 70 汉 人 57 62?汉?工人?工+?- 20?— 40?0 14?0 深?— 62 汉 人 58 70?汉?工人?工+?- 19?— 43?0 20?0 深?— 73 汉 人 59 31?汉?工人?工+?- 16?— 15?0 20?0 深?— 28 汉 人 60 24?汉?工人?工+?14?21 10?3 20?4 深?浅 23 汉 人 + 61 58?汉?工人?工+?20?23 19?29 20?深?深 61 汉 人 + 30 62 72?汉?职员?职+?18?20 54?55 9?25 深?深 75 汉 员 + 63 62?汉?干部?干+?21?17 41?50 27?深?浅 66 汉 部 + 10 64 56?汉?工人?工+?18?27 34?37 43?深?浅 60 汉 人 + 10 11 11 65 62?汉?工人?工+?20?20 42?47 20?深?深 67 汉 人 + 10 66 54?汉?干部?干+?20?23 29?23 25?7 深?浅 55 汉 部 + 67 61?汉?干部?干+?15?16 46?50 35?8 深?浅 65 汉 部 + 68 67?汉?工人?工+?25?20 35?45 20?深?深 66 汉 人 + 20 69 57?汉?工人?工+?17?18 40?43 20?深?深 61 汉 人 + 20 70 65?汉?工人?工+?27?15 33?47 10?深?浅 63 汉 人 + 10 71 62?汉?职员?职+?- 20?— 40?0 40?0 深?— 65 汉 员 72 47?汉?工人?工+?- 16?— 30?0 36?0 深?— 52 汉 人 73 60?汉?工人?工+?- 30?— 29?0 15?0 深?— 63 汉 人 74 63?汉?工人?工+?- 20?— 43?0 10?0 深?— 62 汉 人 75 70?汉?工人?工+?- 25?— 45?0 15?0 深?— 69 汉 人 76 51?汉?工人?工+?- 26?— 30?0 20?0 深?— 51 汉 人 77 78?汉?工人?工+?- 20?— 58?0 30?0 深?— 74 汉 人 78 57?60 汉?汉 干部?干部 +?- 20?— 25?0 16?0 深?— 79 50?50 汉?汉 工人?工人 +?- 15?— 35?0 20?0 深?— 80 52?56 汉?汉 干部?干部 +?- 18?— 44?0 20?0 深?— 81 55?58 汉?汉 工人?工人 +?- 18?— 57?0 30?0 深?— 82 67?70 汉?汉 工人?工人 +?- 20?— 47?0 38?0 深?— 83 85?61 汉?汉 干部?干部 +?- 16?— 46?0 40?0 深?— 84 60?65 汉?汉 干部?干部 +?- 20?— 40?0 38?0 深?— 85 65?69 汉?汉 工人?工人 +?- 30?— 30?0 10?0 深?— 86 58?58 汉?汉 工人?工人 +?- 20?— 27?0 20?0 深?— 87 62?66 汉?汉 职员?职员 +?- 16?— 45?0 20?0 深?— 88 74?77 汉?汉 职员?职员 -?+ —?45 0?30 0?6 —?浅 89 59?59 回?回 职员?职员 +?+ 28?18 35?41 20?20 深?深 90 63?66 汉?汉 工人?工人 +?+ 18?27 44?35 40?7 深?浅 91 61?62 汉?汉 工人?工人 +?+ 12?20 49?42 30?30 深?深 92 62?58 汉?汉 工人?工人 +?+ 12?34 46?28 28?20 深?深 93 59?58 汉?汉 干部?干部 +?+ 16?17 42?41 25?30 深?深 94 64?67 汉?汉 售货?售货 +?+ 30?24 34?43 15?16 深?深 95 45?50 汉?汉 工人?工人 +?+ 17?20 29?30 30?34 深?深 96 61?65 汉?汉 工人?工人 +?+ 20?16 40?40 20?15 深?深 97 44?48 回?回 工人?工人 +?+ 20?22 24?25 56?20 深?深 98 49?49 汉?汉 工人?工人 +?+ 14?20 35?20 40?10 深?浅 99 66?66 汉?汉 工人?工人 +?+ 55?12 11?54 3?10 浅?深 100 45?45 汉?汉 工人?工人 +?+ 16?17 29?27 28?26 深?深 101 28?26 汉?汉 工人?工人 +?+ 20?19 5?7 15?15 深?浅 102 56?57 汉?汉 工人?工人 +?+ 26?26 36?20 20?15 深?浅 103 60?57 汉?汉 工人?工人 +?+ 20?20 39?37 36?20 深?深 104 65?65 汉?汉 工人?工人 +?+ 20?25 40?40 50?50 深?深 105 64?67 汉?汉 工人?工人 -?+ —?17 0?50 0?10 —?浅 106 64?66 汉?汉 工人?工人 +?+ 14?18 58?48 20?9 深?深 107 65?61 汉?汉 工人?工人 +?+ 10?20 53?41 20?12 深?深 11 11 108 67?67 汉?汉 工人?工人 +?+ 30?20 36?47 30?16 深?深 109 67?71 汉?汉 工人?工人 +?+ 25?55 30?10 20?23 深?浅 110 49?54 汉?汉 工人?工人 +?+ 12?28 37?22 30?10 深?浅 111 62?64 汉?汉 工人?工人 +?+ 25?15 33?49 18?20 深?深 112 45?46 汉?汉 工人?工人 +?+ 27?29 18?15 40?20 深?深 113 76?73 汉?汉 干部?干部 -?+ 23?— 52?0 25?0 深?— 注:1.年龄和吸烟开始年龄均为:岁，吸烟量为:支?日; 2.斜线上数据或结果为病例，斜线下为对照; 3.“+”代表吸烟，“—”代表不吸烟; 4.吸烟深指肺吸烟，吸烟浅指口腔吸烟; 5.所有调查的病例和对照均无接触石棉、放射性物质、水泥及锯末的历史。 (哈尔滨医科大学 田文静 赵亚双) 11 11 11