护理技术操作规程

护理技术 护理技术操作规程 一、手卫生 一般洗手 (一) 目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 (二)实施要点 1.洗手指征: (1)直接接触患者前后。(2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。(4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污染物品后。(7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 2.洗手要点: (1)正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。 (2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。 (3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。 (三)注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 外科手消毒 (一)目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点 1.外科手消毒指征: 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点: (1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。 (三)注意事项 1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。 5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技术 无菌持物钳的使用法 (一)目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 (二) 实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 3.取下手表，洗手。4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。 (三)注意事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。3.脱手套时，应翻转脱下。 取用无菌溶液法 (一)目的 保持无菌溶液的无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。2.打开无菌容器时，应当将容器盖 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。 (三)注意事项 1. 使用无菌容器时，不可污染盖 目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。 三、口腔护理技术 (一)目的 1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。 2.观察口腔 评估患者:(1)询问、了解患者身体状况。(2)向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。 2.操作要点:(1)准备用物，根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。 (3)询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。 3.指导要点: (1)告知患者在操作过程中的配合事项。(2)指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。 (三)注意事项 1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。 2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。3.使用开口器时，应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。 6.护士操作前后应当清点棉球数量。 四、鼻饲技术 (一)目的 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。(2)向患者解释，取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。 2.操作要点: (1)核对医嘱，准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。 (3)携物品至患者旁，为患者取适当体位。(4)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。 (5)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。(6)选择合适位置固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点: (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。(2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。(4)指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。 (三)注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15厘米,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管 五、导尿技术及护理 (一)目的 1.采集患者尿标本做细菌培养。2.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。 4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。 6.抢救休克或者危重患者，准确尿量、比重，为病情变化提供依据。 7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。(2)向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。(2)携用物至患者旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。 (3)按照无菌操作原则实施导尿操作。(4)插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 3.指导患者: (1)指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。 (2)指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。 (3)告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 (5)指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。 (三)注意事项 1.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。 2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。 3.患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。 4.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 六、胃肠减压技术 (一)目的 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况。(2)向患者解释，取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对患者，准备用物。(2)携物品至患者旁，为患者选择适当体位。 (3)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。(4)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (5)调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。 3.指导患者: (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。(2)告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 (三)注意事项 1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。 2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况 七、灌肠技术 (一)目的 1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2.刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。(2)评估患者鼻腔情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。(2)携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。 (3)用棉签清洁患者鼻孔。(4)将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧流量。 (5)检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。 3.指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。(2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的知识。 (三)注意事项 1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。 2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。 九、换药技术 (一)目的 为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。(2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。(2)协助患者取得舒适的体位。(3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。(5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。(2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项 1严格执行无菌操作原则。 2.包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。 十、口服给药法 (一)目的 按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。(2)观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。 3.操作要点: (1)发药前进行核对。(2)按时间送药至患者旁，核对床号、姓名无误后再发药。 (3)协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 (4)若患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。(5)观察患者服药效果及不良反应。 3.指导患者: (1)告知患者所服的药物药、服用方法。(2)告知患者特殊药物服用的注意事项。 (三)注意事项 ,.严格执行查对。 ,.掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 ,.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，不可以服用。 十一、密闭式输液技术 一)目的 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。(2)评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备工作。(2)携用物至患者旁，协助患者做好准备工作，取舒适体位。 (3)将药液及输液器备好待用，选择患者适宜的穿刺部位。 (4)穿刺部位下铺垫巾，在穿刺处上部系紧止血带，消毒注射部位皮肤，嘱患者握紧拳头，使静脉充盈。 (5)按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，固定。(6)调节输液速度，一般成人40,60滴/分钟，儿童20,40滴/分钟。 (7)协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。(8)观察患者情况及有无输液反应。 3. 指导患者: (1)告知患者所输药物。(2)告知患者输液中的注意事项。 (三)注意事项 1.对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。 2.防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。 3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4.患者发生输液反应时应当及时处理。 十二、密闭式静脉输血技术 (一)目的 1.为患者补充血容量，改善血液循环。2.为患者补充红细胞，纠正贫血。 3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况，了解患者有无输血史及不良反应，必要时，遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。 (2)评估患者血管情况，选择适宜的输注部位。 2.操作要点: (1)核对医嘱，根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。(2)仔细核对配血报告单上的各项信息。 (3)输血前再次双人核对血袋包装、血液性质，配血报告单上的各项信息，核实血型检验报告单，确定无误方可实施输血。 (4)携输血用物至患者旁，由两名医务人员共同核对患者姓名及血型。 (5)选择患者适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺。(6)根据患者情况及输入血液成份调节滴速。 (7)协助患者取舒适体位，将呼叫器放于患者可触及位置。(8)再次核对血型，观察患者有无输血反应。 3.指导患者: (1)向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。(2)告知患者常见输血反应的临床表现，出现不适时及时告诉医护人员。 (三)注意事项 1.输血前必须经两人核对无误方可输入。2.血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。 4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。5.输血袋用后需低温保存24小时。 十三、静脉留置针技术 (一) 目的 为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。(2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。(2)携用物至患者旁，协助患者做好准备，取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后，松开止血带，并压住导管前端处的静脉，抽出针芯，连接肝素帽或者正压接头，用无菌透明膜作封闭式固定。 (4)将输液器与肝素帽或者正压接头连接。 (5)根据患者病情调节滴速。 (6)在无菌透明膜上注明穿刺日期。 (7)协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于病人可及位置。(8)观察患者情况。 (9)封管时消毒肝素帽或者正压接头，用5-10毫升肝素盐水正压封管。 3.指导患者: (1)向患者解释使用静脉留置针目的和作用。 (2)告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 (三)注意事项 1.更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。 3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 十四、静脉采血技术 (一)目的 为患者采集、留取静脉血标本。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等。(2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作原则: (1)核对医嘱,做好准备。(2)协助患者做好准备，取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺。(4)采集适量血液后，松止血带。 (5)按要求正确处理血标本。 3.指导患者: (1)按照检验的要求，指导患者采血前做好准备。(2)采血后，指导患者采取正确按压方法。 (三)注意事项 1.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。2.在采血过程中，应当避免导致溶血的因素。 3.需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。 十五、静脉注射法 (一)目的 1.不宜口服及肌内注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药效。2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问患者的身体状况，向患者解释，取得患者的配合。(2)评估患者局部皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。(2)携用物至患者旁，帮助患者做好准备，取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液，排尽空气。 (4)选择患者合适的血管，紧止血带，按照无菌技术原则穿刺成功后，松止血带，缓慢注药液。 (5)注射过程中，观察患者局部和全身反应。(6)注射完毕后迅速拔针，按压穿刺点。 3.指导患者: (1)向患者解释注射的目的及注意事项。(2)告知患者可能发生的反应，如有不适及时告诉医护人员。 (三)注意事项 1.对需要长期静脉给药的患者，应当保护血管，由远心端至近心端选择血管穿刺。 2.注射过程中随时观察患者的反应。 3.静脉注射有强烈刺激性的药物时，应当防止因药物外渗而发生组织坏死。 十六、肌内注射技术 (一)目的 通过肌内注射给予患者实施药物治疗。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。(2)了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)携用物至患者旁，帮助患者做好准备，取合适体位,为患者进行遮挡，暴露注射部位。 (3)按照无菌操作原则抽取药液，排尽空气, 消毒注射部位皮肤，进行注射。(4)推注药液时观察患者反应。 3.指导患者: (1)告知患者注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，利于药液的吸收。 (2)告知患者所注射的药物及注意事项。 三、注意事项 1.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。2.选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。 3.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。4.对经常注射的患者，应当更换注射部位。 5.注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。 十七、皮 目的 用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 (二) 实施要点 1(评估患者: (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。(2)询问患者药物过敏史，观察患者局部皮肤状况。 2(操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。(2)携用物至患者旁，核对患者后，帮助患者取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液，选择适当注射部位，消毒注射部位皮肤，进行注射。 (4)对做皮试的患者，按规定时间由两名护士观察结果。 3.指导患者:向患者解释操作目的及配合、注意事项。 (三)注意事项 1.如患者对皮试药物有过敏史，禁止皮试。2.皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。 3.皮试结果阳性时，应告知医师、患者及家属，并予注明。 十八、皮下注射技术 (一)目的 通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合 (2)了解患者有无药物过敏史 及注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。(2)携用物至患者旁，核对患者，帮助患者取舒适体位。 (3)选择并暴露合适的注射部位, 按无菌操作原则抽取药液, 消毒注射部位皮肤，实施注射。 (4)注射完毕以棉球轻压针刺处，快速拔针。(5)观察患者用药反应。 3.指导患者: (1)向患者解释操作目的及配合、注意事项。 (2)皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖。 三、注意事项 1.尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。2.选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。 3.经常注射者应每次更换注射部位。 。 十九、心肺复苏基本生命支持术 (一)目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 (2)判断患者呼吸:通过看、听、感觉(看:胸部有无起伏;听:有无呼吸音;感觉:有无气流逸出。)三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。 (3)判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位)，旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点: (1)开放气道: ?将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。 ?如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ?开放气道，采用仰头抬颏法。 (2)人工呼吸: ?口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。 ?应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600毫升，频率10—12次/分。 (3)胸外按压: ?按压部位:胸骨中下1/3处。 ?按压手法:一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 ?按压幅度:使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。 ?按压时间:放松时间=1:1。 ?按压频率:100次/分。 ?胸外按压:人工呼吸=30:2。 ?操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如=已恢复，进行进一步生命支持;如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 (三)注意事项 1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。 二十、经鼻/口腔吸痰法 (一)目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 (3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁，核对患者,帮助患者取合适体位。 (2)连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。 (3)检查患者口腔，取下活动义齿。(4)连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。 (5)插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 (6)如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。 (7)清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者: (1)如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。(2)告知患者适当饮水，以利痰液排除。 (三)注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3,5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。 二十一、心电监测技术 (一)目的 监测患者心率、心律变化。 (二)实施要点 1.评估要点: (1)评估患者病情、意识状态。(2)评估患者皮肤状况。 (3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点: (1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。(2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 (3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。 (4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 (3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。 (三)注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者,应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 二十二、患者搬运法 协助患者移向床头法 (一)目的 帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 (二)实施要点 1.评估患者:(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。(2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点:(1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面;护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 (2)两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头;亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 3(指导患者: (1)告知患者操作目的、方法，取得配合。(2)指导患者与护士同时用力。 (三)注意事项 1.注意遵循节力原则。 2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。协助患者由床上移至平车法 二十三、洗胃技术 (一)目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 (3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。 2.操作要点: (1)口服洗胃法: 患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前;用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检;协助患者每次饮洗胃液300,500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止。 (2)自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源;患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧;取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁;润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度;确定胃管在胃 1.防止患者发生胆道逆行感染。2.通过日常护理保证引流的有效性。 3.观察胆汁的量、颜色、性质。 (二)实施要点 1.评估患者:(1)询问、了解患者病情。(2)评估患者“T”管引流情况。 2.操作要点: (1)做好准备,协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。 (2)将固定于腹壁外的“T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。 (3)维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱病人保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。 (4)观察胆汁颜色、性质、量，并记录。 (5)根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧;一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开， 将旧引流袋放于医用垃圾袋中;消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。 (6)“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 3.指导患者: (1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项;(2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。 3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。 二十五、膀胱冲洗护理 (一)目的1.使尿液引流通畅。2.治疗某些膀胱疾病。 3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。 (二)实施要点 1.评估患者:(1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。 (2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管通畅 情况。 2.操作要点: (1)备齐用物，床旁核对，取得患者合作。(2)洗手，戴口罩。 (3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 (4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。(5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 (6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。 (7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。 (8)协助患者取舒适卧位，整理床单位。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。 2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。 3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100滴/分钟;如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。 4.寒冷气候，冲洗液应加温至35?左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。 5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 二十六、胸腔闭式引流管的护理 (一)目的 1.保持引流通畅，维持胸腔保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。 (二)实施要点 1.评估患儿:查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。 2.操作要点: (1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。(2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。(3)发现异常，遵医嘱给予处理。 (三)注意事项 1.脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生。 2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。3.脐带应每日护理一次，直至脱落。 二十八、患者入/出院护理 患者入院护理 (一)观察要点 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。3.询问患者有无过敏史。 (二)护理要点 1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。8.完成入院护理评估。 (三)指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。 患者出院护理 (一)观察要点 评估患者疾病恢复状况，做好记录。 (二)护理要点 1.确认出院日期，完成出院护理记录。2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。4.整理出院病历。 5.送患者出病房。6.患者床单位按出院常规处理。 (三)指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点。 二十九、压疮的预防及护理 (一)观察要点 1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。2.皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3.受压皮肤状况:潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。4.活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。 5.全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。 6.压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(?0浅度溃疡期、?0坏死溃疡期)。 (二)护理要点 1.评估患者:(1)患者营养状态。(2)局部皮肤状态。(3)压疮的危险因素。 2.减少局部受压: (1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。 (3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。 (5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。 3.皮肤保护: (1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。 (3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。 4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。 6.压疮护理 (1)淤血红润期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 (2)炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。 (3)溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。 (三)指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。