化脓性胆管炎病案讨论张福庆

化脓性胆管炎病案讨论张福庆 病案讨论 一 讨论时间 2010年 月 日 讨论科室 外二科 主持人 叶旸 记录者 参加人员 二 讨论病案见附页 三 实习生代发言 1. 发言:患者有两次胆道手术史，曾行B超检查示胆总管下段结石，此次出现寒战、 高热，右上腹疼痛，黄疸，伴有休克症状，考虑诊断为急性梗阻化脓性胆管炎。鉴别诊断主要 排除胰腺炎。胰腺炎疼痛主要在左上腹，腹胀重，疼痛向左腰背部放射，血尿淀粉酶升高。进 一步确诊还需要行腹部B超检查。治疗上可先输血补液抗休克，同时积极准备手术。 2. 发言:患者还需要与消化道穿孔进行鉴别。消化道穿孔为突发腹部疼痛，迅速蔓延 至全腹，有腹膜炎的体征，腹部立位平片可见膈下游离气体。所以确诊还须摄腹部立位平片。 3. 发言:我来谈谈治疗方面的问题。患者应采取综合治疗包括抗休克，抗感染，纠正 水电解质酸碱平衡等，如数小时休克不能纠正应进行急诊手术。手术采用简单的胆总管探察及 T管引流。 1 四 带教老师发言 急性梗阻化脓性胆管炎诊断应成立，患者有右上腹疼痛、畏寒、高热、黄疸，等所谓Charcot 三联征，并有低血压等休克表现，诊断明确。同学们没有注意到患者有鼻出血，血小板小于 960X10/L，纤维蛋白原也低于正常，诊断还应加上DIC。为确诊DIC须行3P试验。鉴别诊断 还须排除肝脓肿。检查除了同学们所讲外，血气分析也是很重要的检测指标。治疗上首先输入 平衡液，另一通路输入5%碳酸氢钠200ml，输入一定量平衡液后许补充胶体，比例为2:1。 根据血气分析结果再决定是否需要继续补充碳酸氢钠。糖皮质激素可短期大量应用。如血压仍 不能恢复，可使用升压药物。患者有DIC，可用肝素治疗。这些不能代替手术治疗，短期 内不见效就需要手术治疗。手术采用简单的胆总管探察及T管引流，但要注意必须解除引流口 以上的胆管梗阻或狭窄。若病变属于肝胆管及胆总管下端的双重梗阻，则胆道引流管的一臂必 须放置于肝管梗阻处的上方。PTCD或ERCP也可行，但不如胆管引流来得直接。急性梗阻化 脓性胆管炎死亡率较高，最关键的预防措施是掌握及时手术引流胆道的时机。 2 附页 张小平，女，46岁，因反复右上腹疼痛3月，加重伴畏寒、高热十天入院。 患者有两次胆道手术史(00年、04年)，术后一年又出现右上腹疼痛，曾行B超检查示胆总管下段结石。3月前腹痛再次发作，经抗炎治疗后缓解。此后疼痛反复发作。十天前又突发右上腹疼痛，为持续性伴阵发加剧绞痛，伴恶心，呕吐频繁，吐物为胃内容物，吐后腹痛不减。畏寒，发热。在当地医院抗炎，输液治疗，疗效不佳，而转来我院。病后患者食欲差，精神软，小便少，色黄，大便数日未解，转院途中有鼻腔出血。 体检:T39? P120次/分 R26次/分 BP80/50mmHg，神清，精神萎靡，全身皮肤弹性差，眼窝凹陷，肢端湿冷，苍白，巩膜明显黄染，心肺无明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸减弱，右上腹肌稍紧张，压痛反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。 9129辅助检查WBC23.0X10/L，RBC3.33X10/L，Hb104g/L，PLT50X10/L, PT21秒、 CPCO18.7mmol/L、NaAPTT51.7秒、TT97秒、Fib1.43 GPT239mmol/L、GOT413mmol/L;2，，,130.9 mmol/L、K3.09 mmol/L、Cl90.0 mmol/L;BUN7.20 mmol/L。 1. 请提出诊断及诊断依据。 2. 请提出鉴别诊断及其依据。 3. 进一步确诊还需要做那些检查, 4. 请提出治疗。 3