电子病历网络质控管理规范

电子病历网络质控管理规范 关于下发《电子病历网络质控管理规范》的通知 各临床科室: ,加强医疗质量和医疗安全的可控性，本院在原 为全面推进“数字化医院”的建设 有信息系统及电子病历应用平台的基础上，应用电子病历网络质量控制软件, 于2012年3月份初步开展电子病历网络环节质控工作。《电子病历网络质控管理规范》根据《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔2010〕24号)、《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》，结合我院具体情况编制，请各临床科室认真组织学习并遵照执行。 一、住院电子病历网络质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作，认真组织实施。 医院设置专(兼)职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正;同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标书”的形式及时呈报给医务部，由医务部将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历网络环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、 1 / 6 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 (一) 病历书写时限质控:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)对病历书写时限有明确规定(详见附件)，及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 (二)病历病人监控:本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分参照《浙江省住院病历质量检查评分表(2010)》。 (三) 病历书写内容质控: 1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控:?若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析;?若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确;?手术病历的质控重点在围手术期;?对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗的落实情况;?重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常 2 / 6 不及时的医师;同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历网络质控管理要求 ) 病历书写时限监控过渡方案: (一 月份:延长2倍时限监控; 月份:延长1.5倍时限监控; 月份:正常时限监控(详见附件)。 (二) 医师系统权限改变: 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。 (三)奖罚: 1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。因住院医师书写延迟的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。 2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。 3 / 6 3、对书写及时、格式规范、内涵质量有较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励;全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为500元、400元、300元、200元、100元。 医师综合考核:工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性25%，书写格式规范占10%。 随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历网路质控优越性的显现，电子病历网络环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进;在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。 ×××医院 2012-2-27 附件: 《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 4 / 6 卫生部颁布的《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)对病历书写时 限在26个方面作了明确的规定: 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后完成;24小时内入出院 记录应当于患者出院后24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 2、首次病程记录应当在患者入院 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少1次。 5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少1次。 61次。 71次。 8、抢救记录抢救结束后 9、接班记录应当接班后 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后 11、手术记录应当在术后 12 131次。 14、出院记录应当在患者出院后 15、死亡记录应当在患者死亡后 16、死亡病例讨论记录在患者死亡 17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。 18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。 19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。 5 / 6 20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。 21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。 22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。 23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。 24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。 25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。 26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。 6 / 6