COPD诊疗进展(陈荣昌)

COPD诊疗进展(陈荣昌) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治进展 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 一、定义的更新与内涵: COPD的新定义: COPD是一种可以预防和治疗的，以不完全可逆气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈异常的炎症反应。尽管COPD影响肺，但同时有全身性的影响(ATS/ERS，2004) 新的定义中强调了COPD的可以预防与可以治疗，强调了重视COPD的病因的干预能够预防COPD的发生，早期发现COPD和去除病因(如戒烟)，可以预防COPD的进展。此外，目前的治疗可以改善COPD的症状，也有一些研究的结果显示可以改善COPD的长期预后。 新的定义中也强调了气道异常炎症反应和COPD对全身的影响。 二、流行病学 COPD是常见病，最新的流行病学研究的结果显示，COPD的实际患病率高于过去的认识水平。从死亡原因的构成比例来看，美国的数据显示:在城市中排 第4位(14.08%)，而在农村地区排第1位(22.89%)。我国的数据与美国的数据相似，呼吸疾病(不包括肺癌，主要是COPD)在城市中是第4位(13.36%)的死亡原因，而在农村是第1位(22.46%)。 从COPD 的患病率来看，2001年北京郊区、辽宁、河北问卷调查显示，,15岁的 102,230人中，COPD患病率为3.1%。 最近国内九个单位在七个城市(北京、沈阳、天津、上海、西安、重庆、广州)14个调查点对40岁以上21270人进行了流行病学调查。研究所采用的是与BOLD研究接轨的调查表，对所有接受调查者均进行肺功能检查，慢阻肺的诊断以GOLD制定的为准。初步结果显示，40岁以上人群COPD总患病率为8.2%。其中男、女性患病率分别为12.4%和5.1%，男性明显高于女性，农村和城区的患病率分别是8.8%和7.8%，农村的患病率明显高于城区。总体患病率之高是十分惊人的。在对广东省部分地区(广州城区和韶关农村)COPD的调查研究中发现，广东部分地区40岁以上人群COPD总的患病率为9.4%，男性的患病率明显高于女性(15.9% vs 4.8%, p<0.01)，韶关农村明显高于广州城区 (12.0% vs 7.4%, p<0.01)，患病率岁年龄增长而增加。而 且，在被诊断出的COPD患者中仅有32.3%完全没有症状，只有通过肺功能检查才能发现。 三、COPD临床防治中存在的问题: 目前COPD的临床防治的现状不容乐观，主要存在的问题是: 1. 认识和重视不够和漏诊率高，未能早期防治; 2. 因为急性发作而被动治疗; 3. 不重视长期的治疗; 4. 治疗的目标和判断指标不明确; 5. 规范治疗落实不足。 四、诊断和鉴别诊断 COPD的主要症状是长期慢性咳嗽，咳痰，逐渐出现气促，喘息等，最终导致生活质量逐渐下降，反复急性发作。部分早期COPD可以完全没有症状。因此，单纯依据临床表现容易导致漏诊。提高认识和开展肺功能检查是早期发现COPD的重要。 COPD的常规检查包括:胸片和肺功能(支气管扩张剂吸入试验，激素治疗前后的变化，动态监测)。当合并感染时需要进行痰病原学检查，严重呼吸困难者需要查动脉血气分析等。此外，也要根据临床鉴别诊断和发现并发症的需要而进行相关的检查 肺功能检查:肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度, 病程进展和预后有重要意义。除了常规的肺通气功能检查外，也应该进行支气管扩张剂可逆性试验、糖皮质激素可逆性试验动态随访的检查。 五、严重程度分级 为了临床使用简便，按照病情严重度COPD可简单分为四级(表1-2)。这一分级主要依据是气流受限的程度。气流受限是诊断COPD的主要指标，同时也反映了病理改变的严重程度。由于FEV下降与气流受限有很好的相关性，因此FEV的变化(如11<80%预计值)是分级的主要依据。 表1-2. COPD严重度分级 分级 特征 0级(高危) 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽咳痰症状 I级(轻度) FEV/FVC<70% 1 FEV?80%预计值 1 有或无慢性咳嗽咳痰症状 II级(中度) FEV/FVC<70% 1 50%?FEV<80%预计值 1 有或无慢性咳嗽咳痰症状 III级(重度) FEV/FVC<70% 1 30%?FEV<50%预计值 1 有或无慢性咳嗽咳痰症状 IV级(极重度) FEV/FVC<70% 1 FEV<30%预计值或FEV?50%预计值 11 伴有慢性呼吸衰竭 注:FEV1是指吸入支气管舒张剂之后的测定值。 COPD对患者的影响不仅与气流受限程度有关，还取决于临床症状(尤其是呼吸困难和活动耐量下降)、营养状态以及并发症的程度。因此，气流受限程度并不是决定临床症状的唯一因素。上述COPD分级的标准的主要优点是方便于教学和指导临床治疗。 六、COPD病程进展的模式 表1-3显示了COPD患者四种不同的疾病发展过程。图A表明:有慢性咳嗽、咳痰症状，但没有进展至肺功能异常;图B表明:患有轻度肺功能异常，但可能从来没有就诊;图C表明:在50岁左右出现肺功能异常，并在随后15年内进行性恶化，最终在65岁左右死于呼吸衰竭;图D表明:在中年时出现肺功能异常，并且病情进行性发展，只是没有发展到呼吸衰竭程度，可能最终也不是死于COPD。 表1-3.COPD患者疾病进程示例 七、COPD的治疗 有效的COPD治疗计划包括四个部分:?疾病的评估和监测;?减少危险因素; ?稳定期的治疗;?加重期的治疗。 尽管对COPD的预防是根本目标，但一旦确诊COPD后，则必须针对以下目标进行有效的治疗，同时需要尽可能减少治疗药物的不良反应。 , 阻止病情发展。 , 减轻症状。 , 改善活动能力。 , 提高生活质量。 , 预防和治疗并发症。 , 预防和治疗急性发作。 , 降低死亡率。 COPD的治疗方法以及对某些特殊治疗的接受程度，在不同国家和地区 (一)减少危险因素，预防疾病进展 确定危险因素，继而减少控制这些危险因素是所有疾病预防和治疗的重要途径。COPD的危险因素包括:吸烟、职业粉尘和化学物质、室内外空气污染和刺激物等。 (二)稳定期的治疗 COPD稳定期的整体治疗原则应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗。由于COPD通常是稳定的，但又是进行性发展的，因此，COPD强调长期规范治疗，哮喘治疗中的降阶梯疗法不适合于COPD。 1、病人教育:合适的指导和教育可以使病人提高对COPD的认识，改善患者用药依从性，提高疗效。 合理的教育计划的主要内容包括:?督促戒烟;?使患者了解有关COPD及病理生理的知识;?掌握一般和某些特殊的治疗方法;?学会自我控制病情的技巧;?学会如何尽可能减轻呼吸困难症状;?了解去医院就诊的时机;?学会加重期自我管理和决定;?高级指导和临终前有关事项等(见图表5-3-2)。实际上，患者在每次就诊时总能向医生提出一系列的问题(见图表5-3-3)，清楚并且完整地回答这些问题是很重要的，这样可以使治疗更加有效。 图表5-3-2. COPD教育的主要内容 0级:高危 , 关于如何减少危险因素的知识和建议 I级—III级:轻度—重度 以上，外加: , 对COPD本质的认识 , 指导如何使用吸入剂和其它治疗方法 , 急性发作的判断和处理 , 如何尽可能减轻呼吸困难 IV级:极重度 以上，外加: , 有关并发症的知识 , 有关氧疗的知识 , 高级指导以及终止生命的决定 图表5-3-3. 患者常见问题举例 , COPD是什么, , COPD是如何引起的, , COPD对我会造成什么影响, , COPD可以治疗吗, , 如果我的病情进一步恶化，将会出现什么情况, , 如果我需要住院，将会出现什么情况, , 我该怎么知道什么时候需要在家中氧疗, , 如果我不想入ICU行通气治疗，将会出现什么情况, 2、药物治疗 药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量。然而，目前还没有充分的依据证实药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势。推荐的药物治疗主要反映了以下观点: , 在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗(哮喘治疗中 的降阶梯治疗策略不适合于COPD)。 , 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律 治疗。 , 不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测，并及时地调整治疗方案。 (1)支气管舒张剂 [18-21]支气管舒张剂是控制COPD症状的主要药物 (A类证据)，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。药物的副作用从药理学上是可以预测的，并且与剂量相关。与口服药物相比，吸入剂副作用少，停药后副作用也会很快消失。 支气管舒张剂除了可以改善FEV1外，还可以改善肺的排空，减少肺动态充气过[15]度，提高生活质量。但有时这些改变与FEV1的改善并不相匹配。长期规律应用支气管舒张剂不会改变COPD肺功能进行性下降这一趋势。 图表5-3-4. 支气管舒张剂在COPD稳定期中的应用 , 支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗措施 , 首选吸入治疗 , 如何选择β2激动剂、抗胆碱药、茶碱类或联合使用，取决于药物是否可以 获得以及不同个体的反应(包括症状是否能被控制、副作用等) , 短期按需使用支气管舒张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状 , 吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高 , 与只增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合应用多种支气管舒张剂可以改 善疗效，减少副作用 [36,37]各种支气管舒张剂可以增加患者的活动耐量，但不一定能明显改善FEV ( A1类证据)。与短效支气管舒张剂相比，规律应用长效支气管舒张剂，不仅更方便，而 [34,38,39]且效果更好，但价格要贵(A类证据)。 [38][34,38,39]长期规律应用长效β2激动剂或长、短效抗胆碱药可以改善生活质量。茶碱类对于治疗COPD是有效的，但是由于其潜在的毒副作用限制了其使用。图表5-3-6列举了常用支气管舒张剂的类型和剂量。具体的选择取决于药物是否可以获得以及患者对药物的反应。 副作用:β2激动剂刺激β2受体后可引起静息时心动过速。在某些易感患者，有时可诱发心律失常。但这在用吸入剂时很少见。在某些老年患者，应用大剂量β2激动剂，无论是吸入还是口服，可引起骨骼肌震颤，这在一定程度上限制了药物的 [41]使用剂量;β2激动剂还可以引起低钾血症(尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时)， [42]另外，静息状态下可使机体氧耗量增加，但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失;有研究显示:在使用短效或长效β2激动剂后，血PaO2可能有轻度 [43]下降，但这一结果尚存在疑问。虽然对于β2激动剂和远期预后的关系，在很多年前就已提出了质疑，但目前的研究表明:长期使用β2激动剂不会加速肺功能的进行性下降，也不会增加死亡率。 [21]图表5-3-5. 短效支气管舒张剂的剂量-反应关系 抗胆碱药:抗胆碱药主要是通过阻断乙酰胆碱和M3受体的结合而发挥效应。目前应用的短效抗胆碱药也可以阻断M2受体，并改变突触前间隙的传导，但这种作用 [44][45]无治疗价值。长效的噻托溴胺可选择性作用于M3和M1受体。 吸入短效抗胆碱药比吸入短效β2激动剂作用时间要长，一般可维持8小时以上[27][33-35] ( A类证据)。吸入长效抗胆碱药，噻托溴胺，药效可持续24小时以上 ( A类证据)。 副作用:抗胆碱药如异丙托溴胺、氧托溴铵以及噻托溴胺，与阿托品相比，由于吸收少，全身副作用很少见。并且在较大的剂量范围内都是比较安全的。主要的副作用是口干。尽管有研究报道吸入抗胆碱药可引起前列腺症状，但还没有得到证实。还有研究显示,吸入异丙托溴胺后可出现口苦和口中金属味道，另外，还有研究 [46]发现长期吸入异丙托溴胺的COPD患者心血管发生事件发生率轻度增加，但尚需要进一步的研究。 还有研究报道:雾化吸入抗胆碱药液可诱发急性青光眼，这可能是由于药液直 接对眼睛的刺激作用。此外，这些药物对纤毛清除粘液的能力没有影响，呼吸道感染率也没有增加。 支气管舒张剂的联合应用:联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管舒张剂可以增加支气管舒张的程度，并可以减少药物副作用。与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善( A类证据)。 [27,51,54-56]联合应用β2激动剂、抗胆碱药、和(或)茶碱类可进一步改善肺功能 [27,57]和生活质量，但医疗费用会有所增加。如果没有出现明显的药物副作用，通过只增加一种支气管舒张剂的剂量也可达到相同的获益。但有关详细的评估，还需要进一步的研究。 (2)糖皮质激素 糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要。糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者。糖皮质激素在急性加重期中的应用详见第4部分(COPD加重期的治疗)。 口服糖皮质激素--短期:很多现存的指南推荐短期(2周)口服糖皮质激素的试 [58]验性治疗，以判断患者对长期口服或吸入糖皮质激素的效果。这主要有两个根据:?短期口服糖皮质激素对FEV1的疗效可以预测长期口服糖皮质激素的效果。?有气流受限的哮喘患者，如果对吸入支气管舒张剂反应欠佳，但在短期口服糖皮质激素后再吸入支气管舒张剂可有明显改善。 然而，越来越多的研究表明，对短期口服糖皮质激素的反应并不是预测长期吸 [13,59]入糖皮质疗效的可靠指标。因此，目前对于II级—IV级COPD患者以及对吸入支气管舒张剂反应不佳的患者，不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗。 吸入糖皮质激素:长期规律吸入糖皮质激素不能改善COPD患者肺功能的进行性 [11-13,65][66-69]下降。然而，4项大规模临床研究显示:长期规律吸入激素适合于FEV1<50%预计值(III级和IV级COPD患者)并且有临床症状以及反复加重的患者(A类证据); [66,68,69]这一治疗可以减少急性加重的频率，改善生活质量(A类证据);其中3项研究还表明:联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)。 有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素。有两项研究显示，皮肤淤斑发生率 [11,13][11]轻度升高;一项研究显示，长期吸入布地耐德对骨密度和骨折率无影响，而另 [65]一项研究表明:长期吸入曲安西龙可引起骨密度下降。在哮喘的治疗中，吸入激素的疗效和副作用和激素的剂量和种类有关，在COPD中可能也是如此，但是仍需要 进一步的研究。 (3) 根据疾病的严重程度选择药物治疗方案 图表5-3-8对不同阶段COPD患者的推荐性治疗进行了概括总结。对于I级COPD患者，推荐按需使用短效吸入治疗以控制症状，如果没有吸入剂，可考虑规律应用缓释茶碱。 表5-3-8.稳定期COPD的推荐治疗方案 分级 0极(高危) I极(轻度) II级(中度) III级(重度) IV级(极重 度) 特征 慢性症状 FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70 接触危险因FEV1?80, 50% ? FEV1 30% ? FEV1 < % 素肺功能正有或无症状 < 80% 50% FEV1<30%或 常 有或无症状 有或无症状 伴有慢性呼 吸衰竭或右 心衰竭 避免危险因素;流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂 规律应用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗 反复急性发作，可吸入糖皮质激 素 如有呼吸衰竭，长期氧疗可考虑 外科治疗 对于II级-IV级COPD患者，如果按需使用短效支气管舒张剂仍不能很好地控制症状，推荐规律应用长效支气管舒张剂(A类证据)。具体选择哪一种，目前的研究还不够充分。对于仍需要进一步控制症状者，在以上基础上可加用茶碱类药物。 规律应用短效或长效支气管舒张剂治疗的II级-IV级COPD患者，还可以按需使用短效支气管舒张剂。 (4) 其它药物治疗 [72]A、 疫苗:流感疫苗可以使COPD的严重程度和死亡减低约50,(A类证据)。 [73][74]推荐使用含有杀死的或活的、无活性病毒的疫苗，这对老年COPD患者更有效。每年根据预测的病毒种类制备，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。肺炎球 [75-77]菌疫苗含有23种血清型，已经在COPD患者应用，但尚缺乏有力的临床观察资料(B类证据)。 B、α1抗胰蛋白酶补充疗法:有严重的遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症，并且被 证实有肺气肿的年轻患者，可以尝试应用α1抗胰蛋白酶补充治疗，但较为昂贵，而且在大部分国家都不易获得。而对与α1抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD患者，不推荐用此治疗(C类证据)。 [78-80] C、抗生素:几项大规模的控制性试验表明:持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重没有效果。另外一项研究对冬季预防性应用抗生素的效果进行了为期5 [81]年的观察，结果显示也没有什么益处。因此，基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗[82,83](A类证据)。 D、祛痰药(粘液溶解剂，如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等): [84-86]很多研究对COPD患者长期规律应用祛痰药进行了观察，但结果不一致。尽管有些研究报道:祛痰药可以减少COPD急性加重次数，但大多数研究表明祛痰药对肺功 [87]能及临床症状没有效果。对目前所有资料进行的Meta分析显示:祛痰药治疗组的慢性支气管炎急性发作次数要少于安慰剂组，并且有统计学意义。然而，这些资料存在一定的问题，如患者随访时间2-6个月不等，以及所有患者FEV1均大于50,预 [88,89]计值等。虽然对于有些痰液粘稠的患者，祛痰药可能会有一定作用，但从整体上看效果不大。因此，在目前研究的基础上，对COPD患者不推荐常规应用祛痰药(D类证据)。 E、抗氧化剂:有研究显示，抗氧化剂，尤其是N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD [90-93]反复加重频率(B类证据)，但在推荐作为COPD患者常规用药之前，还需要进一步仔细评估。 F、免疫调节剂:一项研究表明:免疫调节剂对降低COPD急性加重程度可能具 [94]有一定的作用，对急性加重频率无影响。但这项研究尚未得到证实，因此目前尚不作为常规推荐用药。 G、其它:奈多罗米、白三烯调节剂、及其它治疗(如中药、针灸)等在COPD中的研究还不充分，因此，目前尚不推荐作为常规治疗。 3、非药物治疗:COPD非药物治疗包括:康复治疗、长期氧疗、通气支持和外科治疗。近年来，对非药物治疗的重要性得到更多的重视。 (1)康复治疗 肺康复治疗的主要目标是减少症状、提高生活质量、改善活动耐量。COPD患者，特别是II级-IV级的COPD患者，往往存在活动受限，相对社会孤立，精神状态改变(尤其是抑郁)，肌肉萎缩以及体重下降等问题。这些因素之间相互作用并可以形 成恶性循环(见图5-3-9)，康复治疗的目的之一是打断这一循环。 图表5-3-9. COPD在躯体、社会、心理上的恶性循环 适应度下降 COPD 呼吸困难 活动受限 抑郁 社会孤立 [5,108-118]A、康复治疗的益处:很多临床研究对肺康复治疗进行了评估，概括其种种益处，见图表5-3-10。 图表5-3-10. COPD患者康复治疗的获益 , 改善活动耐量(A类证据) , 减轻呼吸困难程度(A类证据) , 提高生活质量(A类证据) , 降低住院率及缩短住院时间(A类证据) , 减少COPD所致的焦虑和抑郁(A类证据) , 改善上肢肌肉力量和耐力(B类证据) , 短期锻炼后可有远期获益(B类证据) , 提高生存率(B类证据) , 呼吸肌锻炼和全身运动相结合效果更好(C类证据) , 心理干预是有帮助的(C类证据) B、肺康复计划的内容: 具体每个计划不尽相同，但综合的肺康复计划包括运动锻炼、营养支持、教育三部分。 运动锻炼:运动耐力的评估可以通过脚踏车或平板运动时对许多生理指标的监测来获得，包括最大耗氧量、最大心率、最大做功等。稍简单的方法有6分钟步行距离测试。另外，还有“往返步行测试”，这种方法可以比6分钟步程测试提供更多 [125]的信息，但比平板运动要简单。 运动锻炼的频率为每日至每周一次，每次10-45分钟。运动强度从50,最大耗 [126]氧量至最大耐受量。关于每个运动计划最合适的时间长度还没有确定，这取决于当地的条件以及可获得的资源，通常在4-10周，最短时间为2个月。长程计划比短 [111]程计划获益更大。 有些康复计划还包括上肢锻炼，通常为上肢测力计或对抗体重的上肢锻炼。至于这种锻炼是否应该包含于常规的康复治疗计划之中，目前尚缺乏可靠的证据。但对于那些有合并症导致身体其它形式活动受限的患者，以及那些明确有呼吸肌无力 [132,133]的患者，这种形式的锻炼或许有些帮助。另外，上肢锻炼或其它形式的有氧锻 [134]炼有助于改善肌肉力量，但不能改善生活质量和运动耐量。 营养支持:营养状态是决定COPD患者症状、病残、预后的重要因素。体重过高或过低都是个问题。目前有关营养方面的推荐仅限于专家的意见和一些小规模的临床 [135-137]试验。约25,II级—IV级的COPD患者有体重指数(BMI)和游离脂肪质量的下降。 [138-140]体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素 (A类证据)。 教育:大部分肺康复计划都包含教育的部分，但具体教育对康复计划的特异性作用还不十分清楚。 评估和随访: 在肺康复治疗计划中，需要对每个患者的基础状态和治疗结果进行评估，主要内容包括: , 详细的病史和体格检查。 , 使用支气管舒张剂前后肺功能的测定。 , 运动耐量的评估。 , 生活质量及呼吸困难影响程度的评定。 , 对肌肉萎缩的COPD患者需要进行吸气肌、呼气肌、以及下肢肌肉力量的测 定。 (2)长期氧疗 [88,149] 对于IV级COPD患者，氧疗是主要的非药物治疗方法之一。氧疗包括三种方式:?长期持续;?活动时;?缓解急性呼吸困难发作。氧疗的主要目标是增加血氧分压，在海平面静息状态下使PaO2>60mmHg或者SaO2?90%，从而保证足够的氧气供应，维持主要脏器功能。 [150,152] 慢性呼吸衰竭的患者长期氧疗(>15小时/天)可以增加生存率，并对血流 [151]动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有好处。一项研究显示，持续 [150][152]氧疗可以降低静息状态下肺动脉压力，而另一项研究却与之不同。几项前瞻性 [153,154]研究表明氧疗可通过血流动力学的改变，预防肺动脉高压的进展。长期氧疗可改善患者神志状态、运动速度和手握持能力，但对生活质量和情感状态的影响还不 [155]清楚。活动时吸氧有助于改善身体和心理状态。 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体指征为: , PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症。 , PaO2在55--70mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多 症(红细胞压积>55%)(D类证据)。 (3) 通气支持(见无创通气临床应用部分) (4)外科治疗:外科治疗包括肺大疱切除术、肺减容术(LVRS)和肺移植。对于极重度COPD患者接受手术治疗是有一定危险性的，需要严格掌握每一种手术的适应症。而且，手术应该在有良好胸外科手术基础和术后监护条件的医疗单位进行，以便减少手术相关的危险性和并发症。 (三)急性加重期的治疗 COPD急性加重表现为气促、咳嗽或/和咳痰增多，是COPD就医的重要原因。严重者可能导致急性呼吸衰竭，甚至危及生命。 引起COPD加重最常见的原因(图表5-4-1)是气管,支气管感染和空气污染，但约1/3病例加重的原因尚难以确定。细菌感染一度被认为是加重的主要原因，但目前 [10-14,16-20]这一看法尚存在争议。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。 图表5-4-1. COPD加重常见的原因 原发性 , 气管-支气管感染 , 空气污染 继发性 , 肺炎 , 肺栓塞 , 气胸 , 骨折/胸部创伤 , 不适当的应用镇静剂、麻醉剂、β受体阻断剂 , 右心和(或左心)功能不全或心律失常 1、门诊与住院治疗的选择 合理的治疗地点的选择取决于对急性加重的严重程度的正确估计。当出现表5,4,2的情况时，应该考虑为严重的急性加重，建议收入院治疗。 图表5-4-2. COPD加重期病史和严重体征的评估 病史上的考虑: 提示严重的体征: , 病情加重或新症状出现的, 辅助呼吸肌参与呼吸运动 持续时间 , 胸腹矛盾呼吸 , 既往急性加重的频率和住, 进行性加重或新出现的中性性紫绀 院治疗史 , 外周水肿 , 目前稳定期的治疗方案 , 血流动力学不稳定 , 右心衰竭征象 , 神志不清 2、家庭治疗的处理 [30-33]图表5-4-3有助于指导COPD加重期在家中的治疗，并推荐采用阶梯疗法。 图表5-4-3.家中COPD急性加重处理方案 给予或增加支气管扩张剂，并考虑应 用抗生素 数小时内进行评估 症状、体征缓解或改善 病情没有缓解或改善 加用口服糖皮质激素 继续治疗，如有可能，药 物减量 数小时内再评估 考虑长期药物治疗 症状、体征继续恶化 考虑住院治疗 3、住院治疗的指征 COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征可参考图表5-4-4，需要收入重症监护治疗病房(ICU)的指征可参考图表5-4-5。 图表5-4-4. COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征 , COPD症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。 , 有严重的COPD疾病基础。 , 出现新的体征(如:发绀、外周水肿)。 , 原有治疗方案失败。 , 有严重的伴随疾病。 , 新近发生的心律失常。 , 诊断不明确。 , 高龄患者COPD 急性加重。 , 院外治疗不力或条件欠佳。 图表5-4-5. COPD急性加重收入ICU的指征 , 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。 , 精神紊乱，嗜睡，昏迷。 , 经氧疗和无创正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO2<40mmHg) 仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>60mmHg) 严重或恶化，和(或)呼吸性酸中毒(PH<7.25)严重或恶化。 4、急性加重期的常用治疗 (1)控制性氧疗:氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(PaO>60mmHg或SaO>90%)，但有可能22 发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度，但往往不易被患者接受。氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。 (2)支气管舒张剂: COPD加重期的家庭治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度(A类证据)。若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗。但是在急性加重过后，不推荐采用长期雾化治疗。氨茶碱在临床中应用很广泛，但对治疗COPD加重的效果仍存在争议。 (3)糖皮质激素: [34-36]全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，能够加快病情缓解和肺功能恢复(A类证据)。如果患者的基础FEV<50%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮1 质激素，推荐口服泼尼松龙每日40mg，连用10天(D类证据)。另外，一项大规模临床研究表明:对于没有酸中毒的COPD加重，雾化吸入布地奈得可以代替口服糖皮质 [37]激素。 (4)抗生素: COPD呼吸困难加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗(B类证据)。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。 图表5-4-6. 病情严重但尚不危及生命的COPD加重者 在急诊或住院的治疗方案 , 根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。 , 控制性氧疗并于30分钟后复查血气。 , 应用支气管舒张剂: ---增加剂量或频度; ---联合应用β2受体激动剂和抗胆碱能药物; ---使用贮雾器或气动雾化器; ---考虑静脉加用茶碱类药物。 , 口服或静脉加用糖皮质激素。 , 考虑使用抗生素 ---当有细菌感染的临床表现时，可口服或静脉使用抗生素。 , 考虑应用无创性机械通气。 , 整个治疗过程中应注意 ---水和电解质平衡和营养状态; ---考虑使用皮下肝素注射; ---识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等) ---对患者情况进行密切监测。 (5)机械通气:在COPD加重期使用机械通气的主要目的是为了缓解症状，降低死亡率。机械通气包括无创机械通气(负压或正压)和有创(常规)机械通气(经鼻/口气管插管或气管切开)。无创正压通气(NIPPV)的应用指征和禁忌症见表5,4,7。 [47,56]图表5-4-7. NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准 选用标准: , 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动。 , 中至重度酸中毒(PH<7.35)和高碳酸血症(PaCO2>45mmHg)。 , 呼吸频率>25次/分 排除标准: , 呼吸抑制或停止 , 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) , 嗜睡、神志障碍及不合作者 , 易误吸者;痰液粘稠或有大量气道分泌物 , 近期曾行面部或胃食道手术 , 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 , 烧伤 , 极度肥胖 很多研究对间歇性正压无创通气(NIPPV)在急性呼吸衰竭中的应用进行了观察 [47,48]，结果一致显示治疗有效，成功率可达80-85,。同时，NIPPV可以增加血气PH值，降低PaCO2，减轻呼吸困难，缩短住院天数(A类证据)。更重要的是，NIPPV可以 [50-53]降低患者死亡率，但NIPPV并不是适合所有的患者(详见图表5-4-7)。 有创机械通气:在COPD加重期，由于支气管收缩、气道炎症、粘液高分泌、肺弹性回缩力下降等因素，肺脏在呼气末不能达到合适的功能残气量，导致肺动态性 [54]充气过度，进一步增加的内源性PEEP在吸气初作用于吸气肌，引起呼吸功增加。因此，在积极的药物治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见图表5-4-8。其中第一条是最常见也是最重要的一条。COPD有创机械通气中使用最广泛的3种通气模式包括辅助-控制通气(A/C)，压力支持通气(PSV) [55]或间歇强制通气(IMV)与PSV 联合模式(IMV+PSV)。在参数设定时，需要注意适当缩短吸气时间(增加吸气流量)和延长呼气时间。 图表5-4-8. 有创机械通气在COPD加重期的应用指征 , 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 , 呼吸频率>35次/分 , 危及生命的低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg) , 严重的呼吸性酸中毒(PH<7.25)及高碳酸血症(PaCO2>60mmHg) , 呼吸抑制或停止 , 嗜睡，神志障碍 , 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) , 其它并发症(代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液) , NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征(见图表5-4-7) 其它住院治疗措施包括有出入量和血电解质平衡、注意补充营养、积极排痰治疗和加强护理等。