肌筋膜触发点的诊断和鉴别诊断

第六章肌筋膜触发点的诊断与治疗 肌筋膜疼痛综合征是由肌筋膜触发点引起的一个临床上常见的肌肉疼痛问题。根据临床观察和科学研究的证实,肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。证明1.对MTrP的按压会再次引起和加重病人经常疼痛部位的疼痛。消除(更恰当的,使失活)MTrP可以缓解任何不舒服的症状.2.对不同病人的每个肌肉的MTrP 进行按压可以引出相类似的牵涉痛.3.对MTrP高强度的刺激(包括深度按摩和针刺)可以抑制疼痛.4.在MTrP区域针刺微小的位点(疼痛感受器,即敏感的位点或是局部抽搐反应位点)可以减轻疼痛和牵涉痛,而且LTR可以用肌电图描记出.5.如果在针刺MTrP时可以引出局部抽搐反应,那麽立即消除MTrP疼痛是可以.6.所有的MTrPs都位于终板区域内,而且MTrP区域上的终板噪音比正常的肌肉组织上的更多地被记录到.7.电子显微镜和超声波研究提供了形态学证据即MTrP区域上(终板区域)绷紧带和挛缩的结节。 MTrP已经被定义为是骨骼肌纤维绷紧的带上应激性过度的结节。潜在的MTrP(压痛,但是不是自发性疼痛)可以变成由病理病变继发的活动的MTrP (压痛和自发性疼痛)。在对病理因素进行恰当治疗后,活动的MTrP会被抑制成它的失活状态。但是,MTrP不会永久消失,它只是从一种活动的状态转变为潜在的形式。肌筋膜疼痛综合征是潜在的MTrPs在一定的病理条件下转变为活动的MTrPs而引起的疼痛现象,包括微小肌肉的慢性重复性损伤,不正确的姿势,系统性疾病,或是骨骼肌神经损伤(例如损伤,扭伤,创伤,关节炎,或是椎体椎间盘病变)。通过对肌筋膜触发点的病因学、病理解剖学和病理生理机制的认识,尽管这些认识还需要进一步探索和研究;但是,根据临床的观察和治疗研究,以及对临床治疗有效性调查,我们还是可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症常可以归类到肌筋膜疼痛触发点综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去。从大的方面讲,例如:纤维性肌痛、纤维组织炎或肌炎、肌风湿病、肌筋膜炎或肌束膜炎、骨髓病、脊神经根炎、等;其实都与肌筋膜触发点有关。从局部的角度来谈,有很多骨科和神经科有关疼痛的综合症都可以与此挂钩,例如:颈、背、胸、腰、臀、四肢的骨骼、肌肉、关节的疼痛,都与肌筋膜疼痛触发点密切相关。从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看,颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓上口综合症、肩周炎、网球肘、等(包括了眩晕、头昏、偏头痛、失眠、焦虑、上肢和胸背部牵涉痛为症状的综合症)绝大对数是因为颈部肌肉和关节周围肌的疼痛触发点形成所致;它们可以匹配:最常见的是胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌和颈夹肌、斜方肌、枕下肌的肌筋膜触发点,和背部以及肩周及肩袖的肌肉触发点形成。在腰臀和下肢的疼痛综合症中也都可以找到相应肌的触发点综合症与它们匹配,如:腰肌劳损可以是髂腰肌和多裂肌的触发点、多裂肌和腰方肌的肌筋膜触发点常与过去认为的很多骨科和神经科疼痛的综合症有关,急性腰扭伤常因为这几块肌肉在外伤后的急性肌筋膜触发点形成;而且,在临床观察中,发现急性腰扭伤时还易造成臀肌的急性肌筋膜触发点。第三腰椎横突综合症其实是腰方肌和臀中肌的肌筋膜疼痛触发点、坐骨神经疼痛综合症其实就是犁状肌和臀大肌肌筋膜疼痛触发点,而且一些被诊断为腰椎间盘突出症的患者其实也仅仅是臀小肌肌筋膜触发点,或并发小腿部一些肌肉的肌筋膜触发点疼痛。有些疼痛综合症传统观点存在片面的认识,如:膝关节痛、跟痛症和第一跖趾关节炎、等,其实都是这些关节的周围肌肌筋膜触发点形成所致,因为这些肌肉所形成的肌筋膜疼痛触发点的牵涉痛在这些位置上。股四头肌的任何一块肌 1 的肌筋膜触发点疼痛都有很强的膝关节牵涉痛,而且所有股部骨骼肌的肌筋膜触发点都在膝关节处有不同程度、不同部位的牵涉痛;跟痛症的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜触发点的强烈牵涉痛;第一跖趾关节炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜触发点的牵涉痛;等等。对肌筋膜触发点的基础认识和临床观察和治疗的研究,以及大量的临床实例,使许多过去需要做手术的病症,只需要通过非手术的维创疗法就可以得到缓解和治愈,其实是病患者的福音,但是还决定于一个医师以什么态度和什么样思维方式去认识和对待事实、技术发展和病人需求。 从辩证唯物主义哲学的观点来看,临床医学家首先发现了痛性结节和肌肉束状痉挛(紧张带)这个事实,也就是说很多与运动系统疼痛有关的疾病或综合征均有这个痛性结节和紧张带,以及一系列与疼痛伴随的不同表现和体征;然后,通过摸索和尝试不同方式后,发现某一治疗可以更好地解除和除去这个痛性结节和松弛紧张带,同时可以缓解疼痛和消除了与这个疼痛伴随的症状和体征。接下来,才有对这个疼痛的发病机理、诊断和治疗机理的理论研究,其目的也是为了更好的诊断和治疗。因此,成功地治疗肌筋膜触发点(MTrP)疼痛首先重要的一点是找出所有引起疼痛的 MTrPs。然后用现今常用的其中一个方法去除它们。然后采用必要辅助治疗方式来阻止MTrPs复活。所以,能否有效的治疗肌筋膜触发点的疼痛,明确地诊断是否是肌筋膜触发点综合症和准确地找到关键的触发点位置是有效的治疗触发点疼痛的关键点。而且,对肌筋膜触发点综合症的治疗开始地越早越好,最好在疼痛迁延改变之前进行,尤其在脊髓神经系统(感觉中枢)部位还没有被过度致敏。 前一章我们讲述了什么叫肌筋膜触发点,也对触发点的复合体有了深刻的认识,以及触发点的病因学和病理有了一定了解,接下来要了解是对肌筋膜触发点的诊断和治疗。在这个方面,最主要是怎样去找到受累肌的肌筋膜触发点。对产生疼痛的MTrPs的系统性研究表明,辨别出所有的活动的MTrPs是十分必要的,因为即使忽略了其中一个,疼痛的持续性活化也是不可避免的。因此,确定MTrPs 的位置不仅要在主要受影响的肌肉上找,而且要注意它的协同肌和拮抗肌(可能有次生的MTrPs)的触发点。再者,要对主要的和次生的MTrPs疼痛牵移区域上出现的MTrPs卫星进行研究。有时还要注意中央触发点和在肌肉附着处的附着触发点的关系,将这个肌筋膜触发点的复合体同时处理。所以,每一个想要参与肌筋膜触发点疼痛综合症治疗的医师们必须全面了解肌筋膜触发点有什么样的临床特点、实际触发点诊断依据和主要治疗方法以及治疗要点,下面分别介绍。 1、肌筋膜触发点的临床特点 疼痛是肌筋膜触发点的主要症状,但是这种疼痛只来源于骨骼肌,无论在骨骼肌肌腹,还是在肌肉的两端附着点处;而那些其它组织的触发点不属于肌筋膜触发点。这种疼痛与其它的疼痛不一样,除了局部的疼痛外,还伴有一系列的其它综合征,如:牵涉痛、局部肌肉颤搐、局部易疲劳,重者有睡眠障碍、自主神经症状、全身易疲倦、焦虑。而且,MRI和B超下有肌束增厚的影像,和肌电图检测可见触发点处有自发电位。对这些症状和体征的认识和理解有助于准确的诊断和治疗。 1.1疼痛和牵涉痛 大多数情况下在发生肌筋膜触发点前,患者多多少少都会有躯体某部肌肉的创伤、急性过牵、过份劳累、超用疲劳、受凉、反复感冒性肌痛,等病史。但是,人们对自己身体上的疼痛总是通过忍受方式来处理,只要他们能够还能够忍受,他们就会以忍受的方式来延迟去治疗。这样,大多数肌筋膜触发点都变为慢性和 涉及到许多骨骼肌,变得需要更花费脑力的诊断和更多花费时间的治疗。 触发点 疼痛的特征是有明显的牵涉 痛,一旦受到创伤、急性过 牵、过份劳累、超用疲劳、 受凉、反复感冒性肌痛对一 个疼痛触发点直接刺激时, 常常可以发现在其它的某一 个有一个随之刺激而引发的 疼痛;但是,其它组织的疾 病,像不同部位的疾病,也 可以间接地刺激肌筋膜触发点,但只会引起疼痛触发点 的局部疼痛(图1)。大量的 临床观察发现一块肌肉有多个不同位置肌筋膜触发点,基础研究发现这些触发点就在肌肉的运动终板位置,此处不但有运动神经元的末梢,而且其周围还有丰富的感觉受体。另外,不同位置的触发点都有它们自已特征性的牵涉痛部位。这一点帮助了临床医师利用这一特征来诊断或确定肌筋膜触发点的位置。 一般来讲,骨骼肌的压痛点并非都是需要强化治疗的,只有在病人已经感到该肌有疼痛和牵涉痛出现时,病人已无法忍受是才会来看医生。此时,临床医师不但了解疼痛的位置,而且还要摸到疼痛点位置可以触到结节,被称之为活化触发点。而那些可摸到的结节并有压痛,但病人并不感觉疼痛,被认为是隐性肌筋膜触发点,这一点在第x 章中已经介绍过。在隐性触发点期间或触发点被活化得早期,受累肌会表现得无力,但这种无力是一种没有肌萎缩现象的无力。只有那种在长期触发点发病未治和在那些因痛不活动的病人,才见到肌肉萎缩。 一旦触发点被活化,肌筋膜触发点的疼痛是无法避免的,它不仅被感觉疼痛,而且有一种非常不舒适的感觉,大多数患者对这种不适的感觉是一种肌肉被拉紧和被什么东西吊住的感觉,久之会感到难以忍受的疼痛。除了这种感觉外,上面已经谈到不同部位的肌筋膜触发点其临床特点还不一样,其实就是指它们的牵涉痛特征。所以想要参与肌筋膜触发点治疗的临床医师必须清楚地了解这一特征的细致情况。通常,一种情况是一个原发性的疼痛触发点可触发或引发另一个邻近疼痛点(继发性触发点)。这个继发疼痛触发点又可触发更远处的疼痛触发点,从而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间又相互有联系,即,触发点与其周围相联系的结构有关联,例如,一些颈部肌肉肌筋膜触发点常可以引起颈源性的眩晕,只要对这些肌的肌筋膜触发点进行针刺就可以有效的治疗这种眩晕;有如:许多颈部肌肉触发点可以造成头昏以及脑血管供血不足。这些骨骼肌常见的是胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌。其实,肌筋膜触发点的众多临床特点来自于各肌不同的牵涉痛,骨骼肌的每个不同位置触发点都有自己本身牵涉痛特征,这些不同肌和不同位置的触发点的牵涉痛特征基本上来自大量的临床观察和经验,而且不同个体也许还会有很多的不同变异。另一种情况是触发点的脊髓整合引起的远处牵涉痛。 前一章已经谈到两个问题,一是触发点复合体,即中央触发点和两端的肌附着触发点;二是一块肌的肌筋膜触发点的发生会引起局部运动系统生物力学和神经运动控制的紊乱,以致造成其它力偶失控以致拮抗肌或协同肌产生触发点(功能单位内传播),这个触发点被称为原始触发点或原始点,有时也被成为关键触 图1. 大脑半球的内侧面示意图。 发点;这种在功能单位内传播的临床特征构成了关联触发点或关联点,也称为卫 星触发点。一般来说,在一些较重的病例某Array些触发点都有一些相互关联的触发点(图2)。 对这些触发点的临床认识和找出,对治疗效 果提高有很大的帮助。无论是关键触发点还 是卫星触发点都是活动性的触发点。每个触 发点都有自己的牵涉痛位置,如果影响到下 一个相近功能单位,引起了这个功能单位内 肌筋膜触发点,可以使牵涉痛的范围扩大和 远处扩展,形成更远距离的牵涉痛,严重影 响了运动系统的功能。尽管一些病人可以告 图2. 大脑半球的内侧面示意图。 诉临床医师他们感受到的某一块肌肉疼痛触 发点位置;但大多数情况下,患者并不知道 他或她有肌筋膜触发点疼痛,他们只能告诉临床医师他们的牵涉痛的位置和功能失常状态。这种情况将造成临床医师的迷惑和武断,于是常造成临床的诊断失误;检查者常会误认为疾病的位置就在牵涉痛的位置,以致造成无效的错位治疗。通过大量的临床观察发现关联触发点常常被原发触发点的牵涉痛所掩盖,所以作为参与触发点疼痛治疗的临床医师在查找触发点时多加注意。因为他们都是活动的触发点,如果有对活动触发点的治疗都会 影响治疗效果或需要多次治疗。表一中将显示一些临床常见的与原发(关键)触 发点关联的触发点(卫星触发点)(表1)。 1、2 上半身肌筋膜触发点的临床特点 许多偏头痛和牙痛都是因为头颈部骨骼肌的肌筋膜触发点所引起,其实是这 些触发点的牵涉痛位置。传统常认为这些疼痛认为枕大神经痛、耳大神经痛、三 叉神经疼痛或牙神经疼痛;但是在临床的长期实践和观察发现很多这些其实与颈 部和头部肌肉的肌筋膜触发点有关,而非神经枝杆的受压。上斜方肌在颈角处的 肌筋膜触发点可以引起太 阳穴处和耳后部的疼痛;胸 锁乳突肌的触发点常常有 牵涉痛在额部;头夹肌和颈 夹肌的触发点的牵涉痛在 头顶部,而且与胸锁乳突肌 触发点一起是引起颈性眩 晕的主要触发点;枕下肌触 发点的牵涉痛在枕部;不同 颞肌部位的触发点引起不 同部位的牙痛;咀嚼肌和面部的各肌触发点构成了面部不同部位的牵涉痛,甚至带有不同面肌的不自主抽动。前、中、后斜角肌的肌筋膜触发点所引起的牵涉痛遍布胸前、后背、上臂和桡侧手指(图3),所以常被诊断颈椎病或颈椎狭窄症以及神经根炎;也就是斜角肌,过去还被认为是胸廓上口综合症,认为是胸廓上口的畸型所致,其实还是斜角肌的肌筋膜触发点。多块颈部肌肉的触发点活动有时还是造成非器质性高血压。岗上、下肌也常造成桡侧手指麻木和上肢桡侧的牵涉痛的元凶;而后上锯肌却是引起尺侧手指麻木和上肢尺侧牵涉痛的祸首。如果所有上述的这些肌肉都一起发病,那么病人的临床表现会很复杂,病人不但会有严重的疼痛,而且会并发各种症状和体征,如:眩晕、头昏、偏头痛、局部怕冷、易疲倦、睡眠干扰、无力、皮肤过敏和灼热感,有时还使血压升高。提肩胛肌、菱形肌、背阔肌、大、小园肌的疼痛触发点的特征以牵涉痛围绕脊柱中线分布,过去传统认为棘上韧带炎与此匹配。因此,传统的颈肩背痛其实是这些部位的骨骼肌肌筋膜触发点被活化后的临床反应。 肩周炎、网球肘、尺桡骨茎突炎、腕管综合症、等,也是不同骨骼肌肌肉肌筋膜触发点疼痛的临床反应。因此,很多情况下,传统的治疗针对局部疼痛治疗是一种失误的治疗,触发点病灶被忽视,以致治疗无效。 1、3 下半身肌筋膜触发点的临床特点 第三腰椎横突综合症被认为是第三腰椎横突过长以致造成对腰神经的压迫,从而产生了一系列的疼痛综合症。但是,不能解释的是为什么针刺腰方肌能使疼痛缓解,如果针刺腰方肌后,疼痛不能完全缓解,加刺臀大肌和臀大肌牵张锻炼能够彻底治愈这个疼痛综合症。其实,第三腰椎横突综合症的根本原因是腰方肌 的肌筋膜触发点活化后 引起的一系列疼痛综合 症。逐步地,通过功能扩 散一连串地依次激发臀 大肌、犁状肌、腘绳肌、 小腿三头肌的肌筋膜触 发点活化,形成传统认为 的坐骨神经疼痛。因此, 对触发点的病灶治疗才 能有效地治疗此类疼痛。 臀中、小肌肌筋膜触发点 的牵涉痛可以沿大腿外 图4. 大脑半球的内侧面示意图。 图3. 大脑半球的内侧面示意图。 侧向下一直延伸到外踝处(图4),并感觉到大腿部外侧发冷等症状,容易被误诊未腰椎间盘突出症,以致被错误的手术治疗。而且腰椎间盘突出症可以伴随臀中、小肌、或腰方肌、犁状肌、腘绳肌、小腿三头肌的触发点共存。以致腰椎间盘突出被摘除后,被认为疗效不好和复发。竖脊肌和多裂肌肌筋膜触发点的牵涉痛只在臀部和腰骶部,所以诊断时要特别小心,否则影响治疗疗效。腰大肌触发点在髂前上棘两侧,通常会使治疗者困惑。如果腰肌、臀肌和腿部肌肉共同出现触发点会形成大面积的腰臀腿部的疼痛,使诊断和治疗变得非常复杂和费时。泌尿科和妇产科的尿道和阴道疼痛,以及外科的腹股沟和肛门疼痛,常可能是盆底肌和腹肌或者股部内收肌上部的触发点活化后所致,针刺治疗和康复训练可以收到良好消除疼痛的效果。很多膝关节周围疼痛也与膝关节周围肌的肌筋膜触发点有关。如果膝关节内没有结构性的病理改变或者即使有陈旧性的很小创伤,一般来说,出现膝关节的周围疼痛,作为临床医师都应该检查膝关节周围的肌肉内是否有肌筋膜触发点的存在。通常情况下,膝关节周围肌肌筋膜触发点的牵涉痛都在膝关节的位置(图4),治疗这些触发点可以很大程度上减轻膝关节的疼痛,那种动不动就往膝关节腔内注射激素或其它药物来镇痛的适应症必须严格地控制。在运动损伤中很多被认为是末端病的情况,其实也可以发现有骨骼肌肌筋膜触发点并发,仍然可以通过治疗触发点来镇痛;但是,这类病人治疗后需要至少一个月或更长时间的避免大剂量运动。传统中的跟痛症总是认为与跟骨骨刺的力学改变有关,治疗中以切除跟骨骨刺为主,但是很多临床骨科医师会发现只有一半的手术病人有效。那些没有跟骨骨刺的跟痛病人,过去常通过痛点激素封闭,但也表现得只有开始得效果,而总是复发。触发点观念的临床医师认为跟痛症的发生是因为跖腱膜和跖肌的肌筋膜触发点所致,而且常常关联腓肠肌的腘下肌筋膜触发点,跟痛只是这些触发点的牵涉痛位置,临床通过针刺加康复疗法治疗这些触发点常常可以取得较高的治愈疗效。同样,传统把第一跖趾关节疼痛认为是第一跖趾关节炎所致,其实就是踇短屈肌和踇展肌肌筋膜触发点,针刺效果可以是极佳。踝关节疼痛,而且无红肿现象和创伤性骨关节的情况下也常是因远处骨骼肌肌筋膜触发点造成的。 1、4交感神经症状 一旦骨骼肌的肌筋膜触发点形成,患者对冷寒或者冷风较为敏感,而且害怕被吹风和受寒,他们感到局部受寒后疼痛加重,而且感到受累肌部的皮肤发冷,以致造成他们穿比其它人更多的衣服。一些患者有明显的局部划痕征,而且局部瘙痒。有时,患者还会感觉局部灼热感,特别背肌患有肌筋膜触发点时。多数人都会出现皮肤过敏现象,这种皮肤过敏现象包括了皮肤滚动性疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。而且许多患者肢体末梢出现有雷偌氏综合征现象。Travell和Simons认为这些现象或者症状是因为能量危机时,从微血管内释放的神经血管反应物质使局部的自主神经致敏,而引起交感神经症状。特别在颈部肌的肌筋膜触发点的交感神经致敏可以造成颈部血管壁的紧张收缩,而引起头晕和头昏的症状,甚至脑血管供血不足的现象。当颈部肌肌筋膜触发点治愈以后,发现这一情况或现象随之消失。而且,交感神经致敏还会发生疼痛部位的湿疹现象,此时,局部疼痛情况会有所减轻。 1、5触发点与“啊是”穴 广义的范围来讲,肌筋膜触发点也是“啊是”穴;因为,所有“啊是”穴的定义均为按压到疼痛点时,患者反应是“啊”的叫声,并且说是的。但是,肌筋膜触 发点与其它组织结构的“啊Array是”穴的特点是有区别的。 传统观点认为“啊是”穴包 括了:肌筋膜触发点 (MTrPs)、皮下触发点 (STrPs)、肌腱触发点 (TTrPs)、韧带触发点 (LTrPs)、等等;当然,任何 一种组织结构都可以产生 触发点。但是,肌筋膜触发 点最常见,而且引起的麻烦 最严重,如:牵涉痛、交感症状、睡眠障碍。最特征是肌筋膜触发点由于自发活动产生自发疼痛;而大多数情况下,其它组织的触发点不按压或碰触常不会感到疼痛。从临床病理学的情况来看,纤维性肌痛的患者可以发生多种组织的触发点,这些触发点多数因为局部的感觉神经末梢或感觉受体的过度敏感所致;而肌筋膜疼痛综合症的情况下只有肌筋膜的触发点,是因为终板功能失调所引起(图5)。前者可以导致肌筋膜触发点的活化,造成骨骼肌疼痛,引起的肌肉的伴随症状,治疗这些触发点后,肌肉症状可随之消失;而后者本身就活化肌筋膜触发点,所引起的症状是肌肉本身的,只有治疗肌肉才灭活疼痛。 1、6触发点与经络穴位 经络穴位在用针灸扎入时,其患者的感觉是酸涨痛代替了刺痛。这种情况或感觉在中医被称为“得气”,而被认为是有效或穴位扎入准确。在准确的扎入触发点时,患者如果感到酸涨感,也被认为所针刺的位置也比较准确,但最准确的触发点位置必须能够引出局部的颤搐现象。这一点与针灸穴位不完全以致。但是,如果针刺触发点患者能有酸涨的“得气”感觉,其仍有一定的治疗效果。同时,触发点的针刺疗法和针灸的针刺疗法均治疗肌肉疼痛或者机体疼痛,就使人们联想是否肌筋膜触发点与经络穴位是一致的;而且,是否中国先人们建立经络针灸穴位是基于肌肉疼痛的触发点位置。英国一位喜爱和善用针灸的学者在死体和活体将经络穴位与各肌的肌筋膜触发点进行对比研究,其结论是仅有30%的经络穴位与肌筋膜触发点位置相同,而其它的却位置各异。这份研究所提供的信息表明骨骼肌肌筋膜触发点不以经络走行配穴,而是以每块骨骼肌触发点发生规律以及牵涉痛规律来查找的。按照Simens和洪章仁教授的研究,骨骼肌肌筋膜触发点位置就在运动神经与肌肉连接的终板处。因此,一个对肌筋膜触发点治疗感兴趣的临床医师不能以经络穴位当作为肌筋膜触发点诊断位置。 1、7其它特点 患有颈肩部肌肉肌筋膜触发点的患者会感到他们不能穿紧身衣和较重的衣服,此时他们会感到非常不适和非常疲倦。最值得注意的是此类患者的睡眠障碍现象。此类患者多数无法入睡,一旦入睡在半夜易醒,醒后无法再入睡,直到临近天亮时,因过渡疲倦又昏昏入睡,以致睡过头,造成上班迟到或第二天工作无效力。多数易患肌筋膜触发点的人群体内电阻较低,接触金属时易发生静电打击。 一旦发生肌筋膜触发点疼痛,用止痛膏贴于疼痛处止痛常常无效,而且会产生局 部过敏反应。患有颈部肌筋膜触发点的患者还有一个经常性落枕的现象,重症落枕会引起齿状突的偏斜,而造成环枢椎半脱位。 2、 临床诊断依据 骨骼肌肌筋膜触发点的诊断标准目前尚未明确的定论。对于骨骼肌的肌筋膜触发点疼痛的治疗效果常常决定于对触发点的诊断,这也是初学者的难点。由于肌筋膜触发点的客观诊断需要用一些仪器和设备,如:MRI 、肌电图、B 超等,即费时又费钱;所以,目前临床上对于肌筋膜触发点的诊断仍是以主观条件为主,这就决定于临床医师对肌筋膜触发点的认识和其所掌握的知识,以及这个临床医师的对肌筋膜触发点诊断和治疗的经验。但是,通过大量的临床实践和观察,也已经证实一个有经验的临床医学利用现有的主观诊断依据足以较明确的诊断肌筋膜触发点和找到触发点的位置所在。也就是通过大量的临床实践,Trevell 和Simens 提出了临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断依据。下面是目前常用的诊断条件: ①病史:突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛;反复和慢性过用的肌肉,而引起的这些或这块受累肌的肌痛;以及不明原因的肌痛。同时,也可见一些肌骨骼系统疾病的并发肌疼痛。或既往有肌骨骼系统的病理结构改变和肌骨骼系统手术后肌痛。 ② 肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。 ③每个肌的痛点(触发点)伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点,每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。 ④快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。 ⑤受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。 ⑥睡眠不足时加重,或易疲倦和睡眠异常(失眠、易醒)。 ⑦局部交感现象。 ⑧静息状态下,肌电图(EMG)上可录到触发点处的自发性电位。MRI 和B 超影像可见受累肌增厚。 前四项是最根本的诊断依据,⑤⑥⑦项与疼痛综合症轻重有关,较重的病人常常发生;而第⑧项是客观指标,但不常用,常只在科学研究中被用。如果前四项被发现,基本可以断定该触发点需要被治疗。 寻找骨骼肌疼痛触发点时可以从疼痛的分布位置以及因为疼痛而引起的运动受限来观察找出MTrPs 的位置;也可以通过牵涉痛反过来查找疼痛触发点的位置,因为很多病人常告知临床医生他们或她们的疼痛只是牵涉痛的位置,而不是触发点的位置,如,几乎所有的膝关节疼痛、偏头痛和头昏眩晕的病人都会主述膝、头的症状,而不会告诉医师们他们或她们有股部或颈部肌肉的疼痛;此时, 只有通过临床医 师根据不同肌触 发点的牵涉痛特 点,仔细检查和正 确的判断来找到 来自那块肌的触 发点,也就是找到 病灶的所在位置, 这样才能提高触 图6. 大脑半球的内侧面示意图。 发点治疗的疗效。在触发点触诊时,检查者可以通过手指交叉触诊以触压肌肉的每一个部分,类似揉面的方法按压进行感觉和观察。许多作者建议用水平触诊的方法对任何一块肌肉的表面进行触诊检查和夹持触诊,尽可能用手指抓拿肌肉的方法对肌肉的两面都进行接触(图6)。但是,使用后一方法的问题会出现对正常的肌肉的过度挤压,然后会使该肌肉变得十分脆弱。因此我们建议检查者最好用水平触诊的方法来检查肌肉,这样可以避免因对肌肉检查时造成肌肉的损伤。在进行这个检查操作的时候,检查者的手指最好的压力要有一定力度,大约在4公斤左右,不然话无法引出活动或是潜在的肌筋膜触发点的局部“跳动”反应或称为局部肌肉颤搐反应。这个局部的抽搐反应会用肉眼看出或是通过检查的手指感觉出来。通常,浅层肌肉的局部颤搐反应可以用肉眼看到,也可以用手来感觉出来;而深层肌肉有时可以通过临床医师的手来感觉。总之,大多数情况下,这种反应既能被看出也能被手感觉出。一般来说,MTrPs被忽略的最常见的原因是触诊手法太轻。通过用触压计检查证实了这个力被需要的重要性。 当触诊表浅肌肉临床医师会触到与MTrP相关的绷紧带。在这种情况下,一个临床医师应该在肌筋膜触发点处用检查的手指弹拨绷紧带,那么检查者就会更清楚地触到此绷紧带,就如同拨动小提琴的琴弦的感觉相似,有时还会引起肌肉纤维短暂的挛缩。当按压引起疼痛的MTrP10-15秒钟的时候,也可能会再次引起病人自发性感觉疼痛。通常认为作为了确定TrP是处于活跃期和非活跃期的指征。但是,在许多MTrP点处作此种操作会使病人遭受更大的痛苦,因此需要小心。洪等人认为这种压力导致的疼痛不仅局限于活动的MTrPs,而且在潜在的触发点处也可以观察到。但是,实际中对这种操作方法应该尽量避免,因为在任何其它明显的引起疼痛而无序排列的情况下,有“跳动”特征反应的MTrPs会出现在身体的某个地方,通常是由于持久的不明显的疼痛引起的,当MTrP被灭活后疼痛会消失已经被证实,认为疼痛是由活动触发点引起的是合理的解释。尽管目前都承认所提到MTrP疼痛综合征诊断的基本标准时还没有一个统一的结论,在这样的情况下,国际肌痛学会最近参与指导了一个大规模多中心的研究,以调整这个令人遗憾的状态。其研究结果有待于有更多对肌筋膜触发点有兴趣人加入研究。如果诊断或找到的触发点非常准确,还可以在针刺治疗做验证,活动的触发点可以因针刺而引出局部颤搐反应,而非活动的或位置不准确就不能引出局部颤搐反应。 颈部肌肉疼痛稍微重一点的病人可以出现头昏,总感觉自己不清醒,整天昏昏沉沉、无精打采。大量的临床实践已经证实大多数颈部肌肉的肌筋膜触发点都是这种情况的罪魁祸首,特别是枕下肌、胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、二腹肌、的肌筋膜触发点。但是,几乎所有的病人都不会主述他们有颈部肌肉的疼痛,他们只会抱怨头昏和没精神。接下来临床医师的错误诊断,常以大脑血管病变、颈椎病变(一些老年病人也确有颈椎的骨质改变,而被诊断为椎动脉型颈椎病)或者精神心理疾病(如果病人有焦虑症状的话);然后常被给予控制症状的药物,而药物产生的副作用代替了另一种麻烦,如: 阳萎、等。上述肌肉的肌筋膜触发点,对一些病人来说表现为眩晕,是一种随体位变化的眩晕。一些病人表现为持续性眩晕、无法睁眼、旋头、直立和坐立;常被诊断为美尼尔氏综合症和被用大量的药物治疗;一些病人有一过性眩晕,他们在开车、行走和工作时,在一头部位置状态下突然性的头晕和视物不清,严重干扰了一个人的生活、工作和学习;同样,患者不会告诉你因颈部肌肉不适和哪一块肌肉有问题,而是临床医师有意识地和仔细地去检查才能发现问题的所在,从而使疼痛得到治疗。 睡眠障碍在较重的肌筋膜触发点疼痛可以出现,而且全身各部份的肌肉疼痛一旦变得严重都可以出现这种情况。但也头颈背部肌触发点较为突出;由于正常睡眠受到影响,患者总是感到极度疲倦。早期,患者仅仅感到受累部位的无力和某块肌肉吊牢、不能松解。这种睡眠障碍与其它失眠情况不一样,大多数病人都能入睡,但半夜却因局部疼痛而易醒,醒后无法入睡,直到快天明时又会深深入睡,以致常常误点上班。由于睡眠障碍,患者神经系统和内分泌以及免疫系统的平衡被打乱,或者这些系统的功能变得紊乱,最后引起了身体内的一系列改变,皮肤变得有斑、乌暗;精神变得脆弱、易怒,有焦虑;不思饮食,等。 尽管许多有结构性改变的疾病常伴发骨骼肌肌筋膜触发点,作为一个临床医师为了治疗疼痛,而忽视这些结构性改变的存在都是不应该的。面对诸多部位的疼痛触发点,首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变,如:肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。所以,为了避免延误其它疾病的治疗,临床医师应该特别注意对那些疾病诊断,而且及时地介绍患者到其它临床科室和专门的临床医师那里就诊。一旦有上述所提到的问题,如果这个问题比疼痛要重,那么应该以治疗这种麻烦为重。 3、肌筋膜触发点的治疗 对于骨骼肌肌筋膜疼痛触发点的治疗有多种多样的疗法可以被临床医师或治疗师应用,传统的疼痛药物治疗和神经阻滞以及局部封闭疗法只是一种临时镇痛的指标方法,仅仅是把疼痛感觉终止,而病灶仍存。这就好像发现小偷正在吹哨子的防御警察的哨子被别人抢去,小偷仍逍遥法外一样。所以,治疗的先决条件应该是找到病灶的位置,也就是肌筋膜触发点的位置,而不是牵涉痛位置。一旦找到触发点所在的位置,根据病情的轻重程度或下列所谈到的原则选择治疗。 3、1 肌筋膜疼痛治疗的基本原则 3、1、1 确定和治疗基础病理损伤 治疗前必须认真询问病史和检查患者。病史中对可能引起触发点的因素需要详细了解;在体格检查中要仔细找准触发点所在位置。如:软组织损伤是引起触发点活化的最常见原因之一,可以通过仔细的临床评估以确定。一旦肌肉上有活化的触发点,应该按肌节方向在神经根分布的附近排列,则在躯干周围的这些触发点活化很可能是由这个神经根疾病直接引起或与它相关。当关节周围的肌肉组织内发现活化的触发点时,很可能是由于该关节的扭伤、滑膜炎、关节炎引起或与这些有关。如果这个触发点的症状在肌肉抗阻力收缩时加重,这个触发点的活化很可能是该肌肉的肌腱损伤或肌腱的末梢疾患所致。如果在一些小关节平面发生损伤,则相关的触发点在该关节受压或牵张时症状会加重。软组织损伤时引起的肌筋膜触发点活化,常是机体在瞬间受伤的一种保护机制。但是,这种保护机制如果不能被及时恢复,就会造成骨骼肌的功能失调,反而影响受伤组织的修复。 治疗潜在性病理病变——肌筋膜疼痛最重要的阶段 临床的观察得出,肌筋膜疼痛可以通过MTrP注射很容易就被抑制,但是如果相关的病理病变没有被消除,那麽它会在几天到几周内再次复发。只有当潜在的病理病变被完全清除时活的MTrPs才会被永久灭活(完全毁坏)。在活动的MTrPs之间的联合,膝关节的骨关节病,颈椎间盘病变,或是颈椎面病变都已经被论证了。按摩对颈椎的调节或是对颈椎关节面的局部注射都对去除菱形肌上MTrP疼痛很有效。来自关节面痛觉感受器和MTrP痛觉感受器的感觉通路是在脊髓汇合或是经同一个痛觉传导途径传到更高一级的中心部位。因此,MTrP疼 痛可以通过抑制关节面疼痛被控制,反之也行。如果这是在有效治疗关节面(按摩手法)控制MTrP疼痛之后的基本机制,那麽这种有效性仅仅是暂时性的(控制疼痛,但是不能去除基本的病理病变)。但是长期去除MTrP疼痛可以在临床的时间中观察。因此,关节面的功能失调可能是引起MTrP活性的重要原因。在生理检查时,按压一侧颈4颈5间的关节面会引出同侧菱形肌上MTrP疼痛,但是用针具刺激菱形肌上MTrP不会引出同侧颈4颈5间的关节面的疼痛。通过临床的实践,我们得到很多证据证明关节面的功能失调会引起活的MTrPs出现。对潜在的病理病变的治疗是治疗MTrPs的根本方法。在许多病例中,活的MTrPs 会在潜在的病理因素一经治愈后就自动失活。 MTrPs的灭活:在一定的条件下必须对活的MTrPs进行治疗。如果潜在的病理病变被恰当地治疗,那麽残留的MTrP疼痛不久就会消失。但是,如果疼痛持续,那麽任何残留的活的MTrPs(在病理病变被消除后仍然会引起持续疼痛)也需要被治疗。有时,引起MTrP活动的病理病变不能够被准确地辨别出,但是MTrP 疼痛也很严重。在这些病例中,灭活MTrP是非常必要的。在许多情况下灭活MTrPs后对紧张的肌肉的放松可以改善局部的循环并随后促进潜在的病理病变的愈合。对紧张肌肉的放松还可以扩大活动范围和改善肌肉功能状况。常见的治疗MTrP(灭活MTrPs)的方法已经在先前的文献中论述。要灭活MTrPs,以下的原则要考虑到。 ①疼痛的识别:确认引起病人感到经常疼痛和不舒服地方的MTrPs的位置并进行治疗是很重要的。许多活的MTrP周围的潜在的MTrPs会有压痛,但却不是引起病人疼痛的主要原因。 ②辨别MTrP的关键点:当一个MTrP变得非常活跃(应激性过度),其它潜在的存在于过度应激MTrP的牵涉带上的MTrPs会被激活。这些最新的MTrPs的研究发现被称作是MTrPs卫星,或是MTrPs的再生,而在以前被称作是MTrP关键点或是主要点。 ③保守治疗和冲击治疗: 对活动的TrPs应该优先考虑进行保守治疗(非创伤性的治疗包括物理治疗),而不是冲击治疗(创伤性治疗包括注射和手术)。这个原则同样适用于潜在的病理病变的治疗。 ④急性的肌筋膜触发点和慢性的肌筋膜触发点:在急性期阶段,活动的MTrPs 是与保护急性的创伤性病变的防御机制有关的。在大部分病例中, MTrPs引起的疼痛只发生在所包含的挛缩的肌肉中。除非MTrP疼痛变得难以忍受,那麽在急性期活的MTrPs不能被灭活。对急性的主要病变进行物理治疗应该被。当急性的病变被充分治疗后,创伤导致活动的MTrPs不需任何直接的治疗就会消失。然而,万一疼痛变得无法忍受的时候,在急性期对MTrPs的灭活还是必须的。 ⑤轻度的MTrPs和重度的MTrPs:有序的MTrP的灭活可以应用于控制由于复杂的区域性疼痛综合征引起的严重的MTrP疼痛。在这些病例中,潜在的病理病变因为严重的疼痛和痛觉异常而不能被局部治疗。对MTrPs卫星(位于远端)的灭活会降低MTrPs关键点(位于近端)的敏感性,这样会允许MTrPs关键点被治疗。结果,近端的病理病变可以被局部治疗。慢性或是MTrPs的复发通常是由于活动的病理病变长期的炎症引起的。在许多病例中,MTrPs传播如此广泛以致疼痛无法忍受以影响到了日常生活。即使潜在的病理病变没有被治愈或是辨别出来,这些过度应激的MTrPs也应该被控制。 表浅的肌筋膜触发点和深位的肌筋膜触发点:其中一个最有效的控制MTrP疼痛的方法是深位重度的按摩。这个方法易被用于表浅的MTrPs,而不是深位的 MTrPs。深位的TrPs要通过拉伸,或者其它的方法,如:超声波,激光,穴位按压,针灸或是局部注射来治疗. 永存的因素:永存的因素是指那些会引起活动的MTrPs长期存在或是加重MTrP 疼痛的因素。治疗MTrPs的方法得当,这些因素就会被避免,纠正或是去除 对病人的指导和家庭锻炼:原因,病理生理学,治疗的原则和防御,治疗的可能并发症在开始治疗之前都应该向病人解释清楚。自我保护方法和家庭锻炼例如:拉伸,局部按摩,局部热疗和治疗性的方法都应该给病人或是其家庭成员讲述。 手法治疗是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法,而且已经被许多作者叙述过. 以缓解肌筋膜疼痛为目的的传统的手法治疗“喷雾和拉伸”(或是拉伸且间歇用冷敷法)最初是由Simons等提出的。一般,拉伸紧张的肌肉纤维(绷紧的带)可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环,随即破坏能量危机的恶性循环。其它有效的方法是“深部重度按摩”,对MTrP的按压可以使提供有效的对抗刺激和抑制脊髓处MTrP循环。使用这种牛奶效应可以改善局部的循环。通过对大量的治疗性方法的临床研究,证实这种方法是很快去除MTrP疼痛的最有效的方法。在美国,按摩疗法是另一种十分流行的方法。尽管控制疼痛的机制还不清楚,但是其在快速去除MTrP疼痛上的意义却是在脊柱推拿术治疗方法后早已被载入了文献。这样,推拿治疗的有效性就被全世界广泛接收了。有可能关节面痛觉感受传导途径和MTrP痛觉传导途径在脊髓后角处有联系,这和脊髓后角上不同的“MTrP 回路”之间的联系相类似。如果这真的存在,那麽按摩治疗的有效性和通过脊髓后角反射机制的MTrP注射相类似,对关节面痛觉感受器(关节面触发点)的高强度刺激会导致强烈的脊髓反射以抑制脊髓后角上“MTrP回路”的恶性循环。但是,治疗的有效性是暂时的(同MTrP注射类似),除非潜在的病理病变被恰当地治疗。也有其它的手法治疗的方法被不同的作者讲述过。但是,他们中的大部分人都没有充分的科学依据。“随意收缩和放松”的许多疗法已经被推荐用来治疗MTrP。由MTrPs引起的肌肉僵硬和紧张在最大限度地随意收缩后会减轻很多。等距后放松也是很有效的。病人被要求在紧张的肌肉被放松然后拉伸后,收缩其所含肌肉最大限度的10%到25%。这个方法可以通过控制呼吸和指导眼睛运动来加强。 有效的锻炼是另一个控制疼痛重要的物理治疗方法。作为一个家庭锻炼,病人要被指导进行自我等距后放松。通过这种方法,颈部肌肉的MTrPs会被有效地放松。调节性锻炼对纤维肌痛的患者也是一个有效的控制疼痛的方法步骤。普遍认为的证据表明调节性锻炼可以激活内源性阿片系统。对有关节退行性变的病人来说,建议用等长练习来增加肌肉的长度以保护关节。动力性练习如果认真进行的话也可以改善微循环。动力性练习的一般原则是避免重的,快速的或是加长的运动。强烈的肌肉收缩(承重训练)会使肌腱和它的插入位点(肌腱末端),运动的关节韧带,环绕的滑囊或是运动关节本身的退行性变组织进一步损伤。过重的训练会引起肌肉的疲劳和痉挛。如果肌肉痉挛一直持续,它会破坏局部的循环系统。而且,快速的练习引起的突发力量会引起软组织的痉挛。快速的肌肉收缩也比缓慢的活动更易引起肌肉痉挛。拉长肌肉收缩不仅使其所含的软组织发生细微损失,而且还会引起肌肉痉挛和局部循环的破坏。 物理治疗的方法对肌筋膜疼痛的缓解使很有效的。尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法, 因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程.所以一般提倡在治疗前和后使用热疗并结合手法治疗。具有疗效性的超声波可以直接给MTrPs提供额外的机械能量.电疗 也常用于控制疼痛。暂时疼痛的去除,神经刺激(如经皮电刺激)是很有效的。对MTrP的治疗,肌肉刺激被推崇,因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似。对MTrPs进行电疗的有效性已经被记入文献。激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛。但是,激光治疗的机制尚不清楚。它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法。一束激光的电磁能量穿透和刺激MTrP的方式同干针的疗法相似。Snyder-Mackler等研究认为在激光治疗后的皮肤抵抗增强以及感应介导的有效性。其它的物理治疗方法也可用于MTrP的治疗。但是,它们确实能治疗的有效性还没有很好地被强调。在临床的实践重,MTrPs通常是用不同的方法进行联合治疗的。内科医生可以根据他自己或是病人的具体情况而选择任意的方法组合进行治疗.但是,要遵循基本的科学原则. 如果进行的方式恰当,那麽MTrPs的针刺(包括MTrP注射,干针和针灸)对肌筋膜疼痛的缓解是非常有效的。在针刺之前,必须仔细确定MTrP的精确位置以进针。针尖应该触及MTrP上敏感的位点(LTR位点)以引出LTR.为了避免针尖侧方移动(它会破坏肌纤维),建议注射时采取“快进快出”的技术,这同时也提供的高强度以诱发LTRs。尽可能多的引出LTRs以确保所有的或最多的敏感的位点被触及。许多作者已经指出为了能快速和彻底地去除疼痛,在针刺时引发LTRs(与针灸的“得气” 或“The-Chi”类似)是很重要的。这可能因为MTrP结节(痛觉感受器)受到强压刺激,产生强烈的神经冲动传导至脊髓后角细胞以阻断TrP通路的恶性循环。Fischer建议在进行触发点注射时浸润整个紧张带(包括肌腱联合处). 他也开创了一个新技术,“注射前阻滞”,目的在于防止针刺敏感组织时产生的疼痛。在这个技术中,在进行TrP注射前对感觉神经提供了一个区域被进行局部麻醉。最近,Chu等更进一步调整了针刺的技术,在治疗时增加了电刺激,并重命名为获得性肌肉电抽搐。这同针灸的点针相似。Baldry 也发明了一种浅表干针的新的方法,采用把针刺入浅表部位(而不是肌肉)组织。Goddard 等研究表明这个浅表的干针(假针灸)治疗在缓解疼痛方面与肌内针刺(传统针灸)有相似的效果。在最近的文章观点中,Cummings and White最近观点认为MTrP 针刺看起来是一种有效的治疗方法;但是,他们的23篇论文中都没有实验充分证明或是以检测针刺有可以缓解肌筋膜疼痛的有效性。 肉毒杆菌毒素A可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放,进而缓解MTrP区域的紧张带。一些作者已经证实用肉毒素A进行MTrP注射可以有效地控制MTrP 的疼痛。一项动物研究中,在注射过肉毒杆菌毒素A的触发点处按压,仍能记录到终板杂音。终板杂音的发生率与肌筋膜疼痛的程度有关。但是,从最近的双目失明,随机的,交叉步态中可以发现,使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5%的布比卡因组在治疗MTrPs时没有区别意义,即在比较基本疼痛的去除,功能,满足的条件或是治疗的成本(注射成本除外)方面。所以,用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP不是很有效。仍需进一步的研究阐明。 肌筋膜疼痛综合征是由活动的MTrPs引起的,而它的激活往往是由软组织病变,而不是肌肉本身。潜在的病理病变要在活动的MTrPs被灭活前进行恰当的治疗。许多方法对控制肌筋膜疼痛都很有效。内科医生应该选择合适的方法以治疗肌筋膜疼痛并控制其复发。 3、1、2 灭活已活化的肌筋膜触发点 一旦这个基础病理损伤得到控制后,疼痛仍然存在,那么就需要对这个触发点进行治疗,以彻底消除疼痛。或治疗基础病理损伤的同时,也可以同时治疗肌筋膜触发点疼痛。在一些病例,一些相关的基础病理损伤不一定能准确的认识或 得到有效的治疗,这时就有必要对触发点进行治疗以控制疼痛。在很多情况下,触发点失活后肌肉紧张得到缓解,反而能够有效地改善局部血液循环并促进这个基础损伤的愈合。治疗的目的就是灭活在骨骼肌内活化的肌筋膜触发点。在这方面常常出现一个最大的失误在于临床医师没有找到肌筋膜触发点的位置,而治疗的位置是放在牵涉痛的位置上,从而使治疗失效。 多种多样的方法都可以用来治疗肌筋膜触发点,一般分为两种,一种是完全无创的疗法,包括:各种理疗方法、推拿按摩、整脊、肌肉牵张、等;另一种是有创的针刺注射疗法,包括目前很多常用的针法:针灸、浅针、深针、干针、湿针、浮针、等。尽管有如此多的方法可以用来治疗肌筋膜触发点,但是较重的肌筋膜触发点常常用综合治疗形式。通过我们大量的临床治疗观察,经验表明对受累肌的牵张常常是一种有效的综合辅助疗法,通过对受累肌的牵张可以松弛因触发点而被痉挛的肌肉,特别在触发点被治疗后特别有效。对受累肌的按摩也较为理想的综合辅助其它疗法的疗法,可以达到局部肌肉的松弛。一般常用的触发点治疗方法(灭活触发点)有:(—)操作治疗:(1)冷喷雾疗法和肌肉牵张。(2)按摩疗法。(3)自主收缩、放松疗法。(4)其他疗法。(二)理疗:(1)热疗, (2)电疗,(3)激光,(4)微波,(5)超声波,(6)其他。(三)针刺疗法:(1)针灸疗法,(2)干针疗法,(3)湿针疗法,(5)其它。(四)运动疗法:其他如治疗用锻炼操等方法以及复合疗法。(五)药物辅助治疗。 上面介绍的各种治疗下面将详细的一一进行描述,但是在治疗肌筋膜触发点时不是每一种方法都有效果,而要根据患者的自身情况和其它各种因素以调整。为了能有效治疗活化的触发点,建议治疗之前严格执行以下一些原则。 ①确定关键触发点:首先必须明确即将给予治疗的那些触发点就是导致病人主诉的那些疼痛的原因。当一个触发点变得异常活跃时,在个区域内的其他潜在触发点的也会激活,这些活化的触发点叫做卫星触发点,他们不是引起疼痛的关键触发点。可以通过让患者指出疼痛最明显的触发点来确定,关键触发点引发的疼痛远大于那些卫星触发点所致的疼痛。另外,这个关键触发点受压时,会诱发或加重卫星触发点的牵涉痛。而如果受压的是卫星触发点,则不会引发关键触发点的牵涉性疼痛。同样,要检查一块肌肉中央触发点和肌肉附着点(国内有人称肌织点)触发点,大多数情况下治疗中央触发点;但是,有时需要加治附着点触发点。 ②保守治疗与有创治疗:对触发点的治疗应该首先选择保守治疗(例如理疗等非侵入性治疗),而以非有创治疗(例如注射、针刺及外科手术等侵入性治疗)为主。这种治疗的关节点在于准确的治疗触发点的位置。这个原则同样适用于治疗基础病理损伤。 ③肌筋膜触发点的急性与慢性期:在急性期,触发点的活化有防御一些急性外伤性损害的作用(主要是因为疼痛而回避了一些可能干扰康复的过度活动)。在急性期,所引起的这个触发点理论上不应予以灭活,除非疼痛无法忍受。此期,应该首先对基础病理损伤进行相应的治疗,当这个损伤得到充分的治疗后,相应活化的触发点通常不需要治疗而消失。但有时可以在治疗原发损伤位置的同时也治疗触发点疼痛。 ④浅表与深部的触发点:控制触发点疼痛最有效的方法之一是深压按摩治疗。这个方法很容易用于浅表的触发点;但对于深部肌筋膜触发点通过按压则不能达到这种目的。那么,深部的肌筋膜触发点侧可通过牵张法或其他如超声、激光、针灸、局部注射来治疗。 ⑤维持因素:维持因素是指那些可能导致活化的触发点持续存在或者这个触发点 的疼痛加重。为了获得满意的治疗效果,在治疗触发点时,这些因素应该予以纠正或去除。所以在治疗肌筋膜触发点使常常需要用一些健康调理性药物和其它疗法来辅助治疗,如:纠正缺铁、缺维生素、等药物,提高免疫功能的药物,改善局部微循环的药物;整脊疗法以解决关节内的组织嵌压问题;等。 ⑥宣教:在治疗之前,应该将向患者解释这个疾患的原因、病理生理、治疗和预防的原则,特别是治疗可能带来的并发症。指导患者或家属回家后的自我康复治疗如肌肉牵张、局部按摩、热敷等。治疗期间要尽量避免感冒,因治疗期间的感冒会延迟或者影响治疗效果。 3、2针刺治疗 针刺被认为是一种常用的、方便的、安全的和有效的疗法,比较适合各类临床医师用于治疗运动系统疼痛或触发点疼痛。本章会重点介绍对肌筋膜触发点治疗的各种针刺方法的技术。无论什么样的用针方法都属于针刺的范畴。 3、2、1历史回顾 对于针刺方法所公认的历史和起源地都还是很值得我们中国人所骄傲的。最早的有用针的记载来自汉蓦的帛书,距今有近4000多年的历史。在公元前7世纪中国的内科医生Sun Ssu –Mo描绘了他用针灸治疗疼痛病案,他称其为Ah- Shih 点。尤其是他对它们的描述很清楚,似乎也就是我们现在提到的所谓的MTrPs。用针具刺入身体进行治疗最早起源于中国然后经过很长时间的实践证明,然后传到日本,于17世纪传到欧洲,原因是由于荷兰的一个内科医生Willem ten Rhijne写了一本讲述他在荷兰东印度公司作为一个医疗工作人员任职时观察到的关于这种形式的治疗方法的书。但在西方与他的同一时期的人认为这种形式的治疗方法是值得怀疑的,尤其作为文艺复兴时期的解剖学家,如:Vesalius在解剖人体后没能找到与气(重要能量)所能对应的通道的证据,包括经络所描述的点或穴位。正因为这个原因使得欧洲人不敢去用针治疗病人,一直到19世纪早期在法国,意大利和英国才出现一定的有影响力的推荐针灸用途的书籍时,一些欧洲人才开始对针灸感兴趣。在英国,有一个伦敦医疗师J.M.Churchill 写了两本关于干针久治疗优点的书,第一本出版于1821,第二本于1828年出版。通过阅读Churchill的书,可以看出他限制自己治疗在被称作风湿痛的患者上,也就是今天我们称作的肌筋膜疼痛综合征。他用一个带凸缘的针具进行强烈的针灸刺激,他把针刺入深层的肌肉上最大压痛点然后留针5-6分钟。尽管Churchill 说这个方法有很好的疗效,但因没有人能给出它工作机制进行的合理解释和主要的有说服力的用途;所以,在19世纪末期只被限制在一些中心机构使用。Sir William Osler在他作牛津大学Regius医学教授时在1921年出版了第八版学生教科书,书中他作了最大的和详细的描述。对于腰痛,他描绘针灸在其急性期是一种最有效的治疗方法。针具从3寸到4寸长(普通打的带盖的针具,要消毒)刺入坐位时疼痛的腰部肌肉并在5到10分钟后拔出。通过他的描述,像Churchill 一样,他明确指出要在今天我们所谓的MTrPs使用强烈的深部针刺方法。 尽管Osler高度强调他的关于针灸可以治疗由于无序导致的疼痛,但还是被欧美大众所忽视。这些疼痛在19世纪时都被称作肌肉的风湿痛,到20世纪初又被叫做纤维组织炎。这有两方面的原因。一是缺乏对针灸作用原理的理解和对肌肉疼痛无序排列的病理生理研究的忽略。直到1930年,Thomas Lewis 先生和他的助手Jon Kellgren通过实验才对后者进行观察研究。他们通过对健康的自愿受试者的各种肌肉作了伤害性刺激以引起疼痛来进行观察研究。Kellgren随后研究了他称之为患有肌痛的病人相类似的疼痛。Kellgren观察到,通过持续地按压肌 肉最大压痛点,这种无序的排列引起自发性疼痛会再次出现,但是经过注射1%的普鲁卡因(奴佛卡因)会减轻疼痛。在英国,这些及其重要的发现同样被大众忽视。但是,事实不是像说的那样完全不去理会,一些其它的研究者一起把目光转向美国的一个临床内科医生,Janet Travell。她从1940年起就把她的毕生研究房子一个课题上,即肌筋膜疼痛和肌筋膜触发点(MTrPs),而且指出每一个肌肉都有它具体特殊的MTrP疼痛特征和牵涉痛方式。 Travell的治疗方法即通过在MTrP上注射普鲁卡因可以很快镇痛,并不像Kellgren设想的那样由于神经阻滞影响要持续很长时间。而且,因为她发现简单的对MTrP进行针刺以去除疼痛的持续时间相似。但是,她也发现对后者进行针刺是一个十分疼痛的过程,但是为了抑制这个由治疗引起的短暂疼痛,所以还是决定继续用Kellgren通过针刺进行局部注射麻醉。但是,局部麻醉的缺点在于它偶尔会引起过敏反应甚至是威胁生命的过敏性反应。因为这样,所以在1950年美国的内科医生Anders Sola和她的工作伙伴决定看看掺杂生理盐水注射是否能灭活MTrPs。Sola and Kuitert连续在100个病人身上做实验然后得出结论,认为使用普通的生理盐水加上麻醉剂注射没有负面影响,而且其疗效性也相同。Sola and Williams后来接连在1000个病人身上实验都证明了它很有效。尽管这些研究结果鼓舞人心,回顾起来仍然清晰可见,但针刺比生理盐水注射的疗效没有什麽更进一步研究的发展,直到1980年当Frost比较了注射长效麻醉剂甲哌卡因和连同生理盐水混合注射到MTrPs的疗效。他们决定对一组进行生理盐水注射以进行疗效对照。他们惊奇地发现相对于进行局部麻醉的只有57%的病人疼痛消除,这一组有76%的病人的疼痛都得到了消除。这使他们得出结论:“这个研究提出了一个新问题,即局部麻醉注射肌肉能减轻疼痛的机制是因为它对触发点的作用能到达只有进行针刺才能达到相同的疗效。”这个结论中的疑问在多年前就已经得到了解决。 Bourne对用糖皮质激素和局麻药混合物注射和只进行局麻药注射到MTrPs 的疗效进行比较,发现混合物的作用更好一些。但是有一点奇怪的是糖皮质激素和局麻药混合物并不是由于类固醇的抗炎能力,使肌筋膜触发点得到治疗。因为在肌筋膜触发点却没有这样的炎性反应。进一步研究发现糖皮质激素和局麻药混合物相对于仅仅用局麻药注射的优点只在于糖皮质激素和局麻药混合物有很多不明确的神经有效刺激。而再次对组织进行糖皮质激素注射还会破坏这些对神经的有效刺激,从而使治疗失败。所以糖皮质激素和局麻药混合物对灭活MTrPs 的作用从此不再提倡。利用非类固醇类抗炎药物的注射,类似封闭治疗,Drewes 等曾经对患有肌筋膜触发点的患者以双盲的方法进行了研究,比较关于在MTrPs 内注射强的松龙或是双氯芬酸试图增强对去除疼痛的疗效。38名患者参与完成了这项研究。结果显示两者的疗效相同,有84%的患者都取得了很好的疗效。但是,必须指出对肌肉注射类固醇的药更易破坏肌纤维,当注射到浅层组织时容易使皮肤退色。当对浅层组织注射双氯芬酸时会使皮肤组织坏死,因此,这两种常规治疗方法也是不可取的。 由于肉毒杆菌毒素具有放松肌肉的功能和治疗肌张力功能障碍的作用,有些学者也尝试将肉毒杆菌毒素A和B注射MTrPs内,试图治疗肌筋膜触发点,并增加镇痛的治疗效果。Cheshire用这种方法进行了一个小型实验,将6个肌筋膜疼痛的病人中四人在治疗后疼痛减轻了30%。后来,Yue对112个肌筋膜疼痛的患者再次进行了此项实验,有86%的病人都感到疼痛减轻了很多,而17%的人有中到重度的不良反应。但是,由于肉毒杆菌毒素会产生肌肉功能的损伤最终发 展为肌肉萎缩,所以这种常规治疗疼痛的方法也被不提倡。 局麻药注射MTrPs内已经用了很多年。这种技术在几年前跟随着现代研究发展,大家都知道了当针具快速刺入MTrP时会引出局部抽搐反应(LTR),其应用的方法如今要做出一些必要的调整。最近,洪章仁教授发现当他对MTrP注射局麻药或是进行针刺时都可以成功地引出LTRs,通过这个颤搐反应他得出一个结论:MTrP是由许多单个的触发位点组成,要穿透每个位点它们才会被去除或灭活,而一个触发点内大量的触发位点(LTRs)。因此,这个方法需要一定的手法操作技术,也就是通过反复地对触发点穿刺,直到颤搐反应消失。这个治疗过程是很痛苦的,再治疗后还会感有酸痛感,通常认为是由于针刺出血进入组织引起的,所以尽量避免出血可以减少这个过程。目前,这种疗法被称为湿针疗法。 目前在针刺治疗技术方面有多种多样的方法,各种方法都被认为有效;而且作为一个临床医师对每一种方法都可以借鉴应用,直到找到一种比较合适,以及其最衷爱的疗法,并穿插或联合应用。针刺技术归纳起来可以分为湿针和干针两种,这里会一一将其介绍。但在谈这些疗法之前必须指出对MTrPs的灭活才能达到根治的疗效,而目前对肌筋膜触发点的灭活尽管有了一些进展,但还需要进一步深入研究。同时临床发现灭活触发点最好的时间是在触发点形成的早期,因此治疗时间很关键,越早越好;也就是说,应该尽早地在疼痛持续机制尤其是脊髓后角神经可塑性(致敏中心)得到研究发展之前就进行治疗。治疗后还要考虑MTrP灭活后的处理。对引起MTrP复活的因素进行纠正是很重要的,这些因素包括不正确的姿势,上肢的相对缩短和腿长的不相等。对灭活后肌肉拉伸或牵张锻炼的重要性的强调也是十分必要的,一些生物化学因素和营养因素也必须被纠正;例如,Gerwin研究压临床甲状腺功能减退症和叶酸缺乏症,以及铁缺乏症患者容易在骨骼肌上形成肌筋膜触发点的肌筋膜疼痛综合征,以他的经验,任何这些疾病治疗的失败都会引起MTrP活性的持续发展。在下面都会给予描述。3、2、2 湿针 湿针(wet needling)其实就是一种针刺疗法,与干针不同的是加用了药水,在用针时注人和滴入针刺部位。湿针根据用针的部位也可以被分为浅针和深针两种。根据注射用药物或药水的不同可分为注射和穿刺两种。浅针的针只到皮肤内或皮下组织内,注射也只在皮肤内和皮下组织中。这里所介绍的湿针技术是反复穿刺的湿针,这是本书主要要介绍的技术,称为湿针技术;但也会捎带介绍其它湿针方法。 3、2、2、1湿针技术 湿针是本书的主要技术,也是本书的重点。它是以有目的,即:引出局部抽搐反应以及酸涨痛为目的的反复针刺触发点的疗法;因此,除了具有其它针法和注射疗法所有中枢抑制和内源性类啡肽体内释放这两个镇痛原理外,还破坏或者是灭活触发点的功效。由此可见,其它针刺和注射疗法只能短时镇痛,而不能灭痛或不能根治肌筋膜触发点疼痛。所以,湿针技术不是简单的注射技术,因为注射在湿针中并不重要,而只是为了减轻病人在针刺过程中疼痛和不适,只是低浓度的、无任何副作用的麻醉剂。而且,湿针技术简单、易操作、安全,非常适用于各类临床医师,特别是骨科、康复科、神经科、麻醉科、社区医疗、家庭诊室、等科室。 湿针适用于各个部位的肌筋膜疼痛触发点,可以对浅层肌和深层肌的触发点进行针刺。因为是通过针直接对触发点反复的穿刺,并尽可能引出局部肌肉颤搐,以灭活(破坏)疼痛触发点的方式来到达治疗目的。在针刺期间,患者如果酸涨 痛难忍和不适,可以少量注入1%的利多卡因以减轻这种针刺不适感觉。湿针的准确性关键在于是否能准确的找到触发点的位置,准确的找到触发点的位置和准 确的针刺触发点,以及引出尽量多 的肌肉颤搐或跳动,可以得到最好 的治疗效果。所以在做针刺之前一 定要做准确的诊断和找到准确的肌 肉触发点位置。这种针刺技术通常 需要针长3cm -4cm 、针直径1mm 的注射器针头。太长的针,易穿到深部的其它组织,使危险性增大。 而且,临床实践也证实,这个长度 在对各个部位肌的触发点进行针刺 已经足够。这个直径的针刚也好合 适,太粗容易破坏骨骼肌组织太多; 太细的针太软,针刺时不易操作,而且不易引出肌肉颤搐或自主跳动。针刺时常需要快速动作,并在进针点位置向周围辐射穿刺,以引出肌肉自主跳动或颤搐以及酸涨痛为指标,直到这些指标消失。如果在某个方向可以引出多的肌肉自主跳动或颤搐以及酸涨痛,应停留在此方向和位置多刺。如果在这个方向上有强烈刺痛要避免在同一方向进行穿刺。一般来说,如果在触发点的准确位置上,常需要快速针刺才容易引出肌肉颤搐。大多数情况下,颤搐时有局部的激烈酸痛。如果酸痛激烈,治疗者可以向局部滴上2-3滴1%的利多卡因。滴液时最好将针向后撤少许,万一针尖突进某些治疗者未感觉的体内危险地点,这样可以避免将麻醉药滴进不该进入的地方,如:硬脊膜内、血管内、等。 3、2、2、1、1 湿针的并发症和预防: ①疼痛:湿针治疗最常见的并发症就是治疗后的疼痛,特别是第一次治疗时和后,针刺部位的疼痛和非常不适是大多数病人的治疗后反应,一般要持续几个小时,持续时间因人而异;但是,庆幸的是患者会感到原有的疼痛消失。然后,会保持3-6天轻微的针眼的疼痛。以后的治疗患者感到的疼痛会越来越轻。如果第一次治疗,临床医师可以考虑在治疗的当天给予口服止痛剂,但是针刺治疗一般不主张用止痛剂,一些病例会影响针刺效果。 ②淤血:湿针治疗次常见的并发症是治疗后的局部淤血,局部皮下可见青紫和黄斑,甚至小血肿。如果能在针刺后对局部有2-3分钟或更长一点的压迫,常可以减轻这种现象和并发症。尽管治疗中已避免刺到血管,一些病例仍无法避免出现这个并发症。如果出现小局部或皮下淤血,可以不以处理,几天或一周后可以消失。如局部淤血范围较大或有深部小血肿,局部常有酸痛感觉,可以通过局部热敷和理疗的方法给予处理。一般来说,在临床观察中发现局部淤血并不影响疗效。 ③肿胀:常常由于局部针刺创伤和局部淤血造成的。同样,尽管不能避免小的出血和创伤,如果针刺后对针刺局部有2-3分钟或更长一点的压迫,可以减少过大肿胀的发生。 ④其它:文献中还谈到一些相当少见的并发症,如局部感染和气胸。前者需要临床医师执行严格的无菌操作;如果针刺部位有感染最好先治疗局部感染,以后再做针刺。避免后者,需要临床医师有较强的局部解剖知识。总之,临床医师的解剖知识对于针刺技术的应用非常重要,是避免许多不必要的针刺失误的关键 图4. 大脑半球的内侧面示意图。 因素。 3、2、2、1、3提高湿针治疗疗效的注意 准确诊断触发点位置,特别对关键触发点和原始触发点位置的认证非常重要。有时由于长期疼痛还需要找到关联触发点,一并给予治疗。触发点针刺治疗后,还必需对受累肌进行牵张锻炼,使肌肉的痉挛肌束得以松弛,这样可以巩固镇痛疗效。同时,教患者练习深部肌收缩的技巧,以达到使失活动和运动神经失控制的深部骨骼肌运动再学习的作用,可以使增强针刺的镇痛效果。给予某些营养性药物,如:多种维生素和矿物质,特别是B1、B6、B12、叶酸、C、铁剂、钙、镁、等。如果体内缺乏它们的任何一种,都可以引起疼痛复发或久治不愈。这些营养性会在下面介绍。 3、2、2、1、4 触发点针刺和针刺后的要求 为了提高针刺的效果、避免更多的并发症,以及避免更大的危险性发生,作为要给疼痛患者做治疗的临床医师必须注意以下要点,或最好按照这些要点进行操作。这些和要点是我们的经验的总结,也许通过对患者的治疗,读者可以总结出更多和更好的经验。 1)确定针刺位置: 准确诊断原始或主要触发点、以及卫星触发点和继发触发点的位置,了解各触发点的牵涉痛范围、或通过牵涉痛反证找到触发点的位置。准确触发点位置的指示可以从针刺是否能引出局部抽搐反应,如果能引出的抽搐反应越多,证明所形成的触发点越大,治疗效果越好。 2)必需配合牵张锻炼:上面已经提到过受累肌的牵张锻炼可以拉伸因疼痛触发点引起的肌肉痉挛,促进痉挛肌的恢复、巩固针刺疗效和减少针刺后该肌疼痛触发点的复发。牵张锻炼要领将在下面介绍。 3)纠正机体姿势:姿势缺陷常常有功能性失常和结构性缺陷两种,前者可以通过患者自我注意纠正、一些康复健身疗法和支具协助治疗;后者常需要手术纠正。在湿针针刺治疗后,常常需要对局部的功能性姿势失常进行纠正;如果不能纠正,疼痛触发点会反复复发,例如:下肢不等长,需要在足后跟加垫补足;操作电脑时,需要以肘部加以支持,避免上斜方肌的持续性收缩,并且教就医者学会减少和放松肩部肌肉,代之只用腕部和手指操作电脑。总之,改变不良工作和生活姿势可以避免疼痛触发点的发生。 4)失活肌收缩的练习技巧和运动再学习:对一些病史较长和较重的病人,针刺治疗后,还需要对失活肌进行运动再学习锻炼,特别是深部躯干肌的训练。对这些肌训练要遵循下列的要点。但是,具体训练方法不是本书的要求,因此在这里不作描述。 ①激活或增加失活肌的活动,减少和降低高活动肌的活动。在躯干或脊柱,主要是激活和增加深层肌或稳定肌的活动,减低和减少钱表肌或运动肌的活动;而在四肢,主要是对力偶肌进行训练,提高力偶对肌肉活动较弱侧的活动,降低较强侧偶的活动。康复医学的反馈肌肉训练和SET技术可以用于这个方面。 ②提高患者对自我机体本身的感知的敏感性和反应性:患者自我的本体感受在发生疼痛触发点时也随之形成敏感性和反应性降低,提高局部的本体告知可以激活失活的骨骼肌。在这个方面有一个原则,即:在不稳定的环境下训练和增强本体感受器的敏感性和反应性。 ③提高训练技巧的针对性和反复训练:这里所指的是将运动训练尽量限制只训练受累肌,这种有针对性的训练可以更好、更快的训练受累肌肉,降低过活动骨骼肌;而且反复训练使中枢加强对局部的活动或运动记忆。 ④进行渐进的抗阻力功能锻炼:当激活和本体感受的训练已经初见成效,提高受累肌的力量就是主要的训练。这需要一个渐进的,无痛的提高肌力的过程,但要与前面的原则一起共同进行。 5)药物辅助:很多患者的疼痛触发点都是由于生命和代谢所需的营养性物质缺乏所引发,以后形成了触发点不易愈合的维持因子;因此,给予这些物质的补充可以减少针刺治疗的疗效。 6)针刺要点:根据我们多年治疗肌筋膜疼痛触发点的经验和不同文献方面的介绍,我们总结了一些对针刺技术的要点,这些要点可以帮助初学者对肌筋膜疼痛触发点针刺进行安全和有效的操作。当然,更重要是治疗者个人的临床体会,需要治疗者自己去认真总结。在进行操作之前我们仍然认为和强调诊断和认准肌筋膜触发点的位置是使针刺有效的先决条件。一旦定位准确,那么无菌操作也值得注意,总是用一次注射器和针头。皮肤消毒要求患者皮肤要清洁,用碘伏或安尔碘在触发点位置的皮肤上用一定力涂搽。为了避免带消毒手套摸不清触发点的紧张带和结节,治疗者可以不带消毒手套,但必须清洗手部和手指。治疗者必须非常针刺部位的局部和层次的解剖,避免过深穿刺到重要结构。一般来说,注射针头不应超过4cm长,这种长度针针刺起来相对要安全些;如果触发点太深,患者皮下脂肪太厚,针的长度显得较短,可以通过指压方法进行针刺,这样的针刺可以使针尖到达肌肉内的触发点。有时,可以将骨作为界线,当针尖碰到骨时,治疗者应该可以估计到针进入的深度。一旦进入针刺,治疗者还必须注意下面的要点。 ①快速进针:许多患者进入皮肤时会感到非常疼痛,如果治疗师能绷紧皮肤快速进针入皮下,可以减轻这种疼痛。 ②由浅入深;当治疗师无法断定肌筋膜触发点的深浅时,治疗师应该试探性地先从浅层针刺,然后再向深层针刺,碰到骨点提示小心深度。 ③快进快抽,以肌肉跳动(抽搐)和酸涨为指导:为了引出肌肉抽动(跳动)和酸涨,针刺要有一定力度。这个力度可以在针刺时通过快进快抽针来到达。所以,一进一出为个回合。一般来说,引出的肌肉抽动常伴有酸涨痛;有时有酸痛而没有肌肉跳动。 ④回针滴药:为了避免针刺时患者的持续性不适和疼痛,湿针技术要求注射一到两滴麻醉剂以临时镇痛。但针刺时,如果不小心会刺穿硬脊膜、神经干、血管等结构内,临床证实刺穿这些结构并不必要担心,担心的是将麻醉剂滴入到这些结构内;所以,为了安全,针刺时要求在一进一出的回合内回针滴药;特别是在对脊柱周围肌触发点针刺时,更需要注意。 ⑤四周辐射穿刺:进针入肌筋膜触发点内后,治疗师并不知道触发小点的集中位置,所以只能靠治疗者通过对触发点四周辐射穿刺去找到局部肌肉跳动的位置,然后反复穿刺直到肌肉跳动和酸涨消失。如果患者能忍受针刺时的不适和酸涨痛,尽量少用或不滴入镇痛麻醉剂,以致造成局部肌肉跳动的引出受到影响而降低了治疗效果,或增加了治疗的次数。 ⑥避开血管,避免刺痛:按照一些文献的说法和临床经验的证实,刺痛来自血管感觉神经受到刺激,意示可能针刺到小血管,提示该方向的针刺必须避开,否则会引起过多出血。 ⑦结束针刺后,压迫针刺位置以减少出血和过多的皮下淤血:针刺后,不可避免的微血管损伤会造成少量的肌肉内和皮下出血;针刺后最好给予2-3分钟的局部针刺位置的压迫。但是,个体的不同和一些患者凝血机制较慢或穿到血管 的情况下,最好给予局部针刺位置处更长时间的压迫。 ⑧针刺期间,保持用手指触压紧张带,感觉紧张带的松开:大多数情况下,治疗者都可以感觉到紧张带在针刺时突然和逐渐地随触发点针刺被松开,提示针刺效果。但是,如果不能完全松开,可能提示另一个触发点的存在或关键触发点没有被针刺到,可以留到下一次再进行治疗。特别对那些病史较长的患者,大约在10-20年以上的,当继发性的肌筋膜触发点被灭活后,关键和原始触发点会被逐渐暴露出来,提示治愈的曙光就在前面,应建议病人坚持治疗。 ⑨适当地和少量地应用镇痛药物:作为湿针技术治疗肌筋膜疼痛触发点时,原则上不用口服镇痛药物;但是,对那些第一次承受针刺治疗的患者,临床观察到有一部分患者针刺术后头3天的疼痛反应较重,可以给予3天的口服镇痛剂。 3、2、2、2 注射疗法 注射镇痛疗法最常见的是封闭疗法,常需要用类固醇激素注入到疼痛部位,这种方法具有对任何一种组织的触发点都有镇痛效果。但是,现代研究发现这种疗法不适宜对肌筋膜触发点疼痛的治疗,注射到肌肉内的激素常常造成骨骼肌注射部位的坏死。其次可见的是神经阻滞疗法,把局麻药注射到神经干的位置,使神经干对疼痛区域的支配阻断,到达临时镇痛的目的。很多情况下,一些临床医师会将一些药物注射到疼痛部位,已达到镇痛目的。这种药物注射的疗法,常被称为药物刀,如:注射肉毒素、营养性药物(B12、等)、神经性营养药物、各种中药(活血化淤药物)、或一些个别临床医师用保密药物、等。肉毒素对肌肉的影响前面已经谈到,不适合肌筋膜触发点内应用,只适合比较大的骨骼肌痉挛性疾病时用;其它药物对肌筋膜触发点没有直接的作用,一般主张直接注入到肌肉内,因为常常会造成注射局部的肌肉坏死;而且,并没有证据证实这些药物在局部对触发点有效果。另外,几乎所有注射疗法大多不以触发点诊断来定位,代之以啊是穴或者经络穴定位。很多学者认为注射产生的镇痛效果其实是与皮下或皮内注射的镇痛原理一样。在疼痛部位的皮下或皮内注射生理盐水可以镇痛早已被证实,接下来本书会对此疗法稍多一点的介绍。 皮肤注射: 90年代早期,Byrn和他的工作伙伴发现对那些患有挥鞭样损伤的病人的颈部和肩部的肩袖肌的MTrPs上以覆盖式方法在皮肤内注射灭菌水以除去来自这些点引发的疼痛,发现这种疗法确实取得了治疗的效果。但是,对皮肤注射灭菌水的一个不利因素就是它会产生一种强烈的或痛苦的烧灼感。因此,他们对病人进行了一项实验来比较在皮下组织的MTrP点注射灭菌水和生理盐水在疗效上的差异。他们发现皮下注射灭菌水的疗效最好,但是把注射灭菌水注射入皮肤时,会产生暂时或多或少的强烈烧灼感和与蜜蜂蛰伤的感觉类似。尽管这样,他们得出结论认为还是有很多病人选择忍受而用这种方法,不仅因为它有很好的镇痛疗效,而且因为它已经广泛应用于对肌筋膜疼痛综合征的治疗。这种技术能缓解肌筋膜疼痛的原因是灭菌水对皮肤的A-delta痛觉感受器和皮下组织有刺激的疗效,这同表浅干针注射(SDN)的刺激作用相类似(见下),主要的不同在于后者除了刺痛没有别的不舒服的感觉。 3、2、3 干针技术 顾名思义,干针疗法有别于湿针疗法就是用针时不用任何注射,而仅仅直接用针刺痛点。根据进针的深浅,又分为深针与浅针两种。但是,用它们的共同之处在于用针的位置必需在肌筋膜触发点的位置。但还有两种深部干针疗法,即:银质针疗法合小针刀疗法;这两种方法都不按照肌筋膜触发点的诊断技术治疗,但是,有时也会扎到肌筋膜触发点的内;因此,在本书中不会做介绍。 3、2、3、1 深干针疗法 简称干针疗法,早期的文献就有记载深位干针(DDN)已经间歇地应用好几世纪;但是,近年来是一位捷克临床医师Karel Lewit作为第一人强烈提出使用它。1979年,他发表一篇著名论文,在这篇论文中,他讲述了他对241个病人利用干针对肌筋膜疼痛的患者进行治疗的疗效。他通过干针刺入被他称为最大压痛点,即:触发点区域的疼痛结节或是现在被称为MTrPs的进行治疗。用这种方法治疗患者,他不得不承认这种深位的针刺会大大地增加患者的疼痛;但是,用这种方法治疗的疗效与触发点区域感到的疼痛强度有关,也取决于对要针刺的最大压痛部位的准确确定。之后,在温哥华,加拿大华人医师Chu Gun还写了很多关于用这种方法能够减轻肌筋膜疼痛和取得疗效的文章,并发表许多有关这方面的论文和对这方面做了广泛的演讲,还把这种方法称之为干针肌肉刺激法。陈医师还对DDN的神经生理机制进行了基础研究。如前面所述,快速地对活化的MTrP进行针刺是为了引出局部抽搐反应,以使肌纤维的长度和紧张度发生改变。这样可以唤起机械感受的兴奋使大直径的感觉传导冲动传入脊髓后角细胞。Chu 假设这种感觉冲动有一个“门”可以阻止由MTrP疼痛感受器产生的伤害性信号传到内侧的脊髓后角以去除肌筋膜疼痛。Chu和Hong都认为引出的抽搐反应越多就会增强DDN的疗效,也因为这个原因Chu还把它称之为获得性肌肉抽搐刺激(TOIMS)。因此,DDN不仅是一个非常疼痛的治疗方法,而且同样易破坏周围相邻的结构包括神经和血管。正如早期陈述的那样,治疗后会有极高的酸痛发生率。所以一些学者建议利用表浅的应用技术(浅针疗法)可以避免这些缺点。而且从大量的病例来看,也具有与深针的相同的疗效;所以表浅的干针针刺(SDN)应该可以被广泛应用。DDN仍然可以被保留,把它应用于那些需要进行强刺激的病例;特别对那些患有潜在的神经根病而导致严重的椎旁肌肉痉挛的患者可以用此方法。在我们的经验中,我们认为利用湿针疗法可以避免因干针治疗所造成的患者不适。 3、2、3、2 表浅针法 钱表针法常见的两种方法,浅干针(简称浅针)和浮针。西方的浅针应该受到针灸的毫针的启发;浮针也许受到中国传统医学中埋线疗法的启发。总之,它们对肌筋膜触发点的镇痛有明显的效果,特别是浅层骨骼肌的疼痛触发点。 ①表浅的干针(SDN):跟随Lewit提倡的深位干针的治疗方法之后,在1970年后期,有人报道用浅针方法首次治疗肌筋膜触发点疼痛取得了疗效。1980年早期,有人遇到了一个由斜角肌前肌MTrP引起的疼痛传到上肢的病人,因为靠近肺尖的部位,所以需要相对于深部刺入肌肉组织的方法,必须小心谨慎地进针快速刺入MTrP上的浅表皮下组织。在针刺进入组织时要留针一会儿时间然后抽动针尖对帮助MTrP处的精确压痛点消失以及其手臂的自发性疼痛的消除是很有必要的。这种浅表的干针技术(SDN)后来被应用于身体其它部位MTrPs的灭活,而且研究发现它同深位治疗的效果相同。更进一步说,在治疗前可触知的紧张带在治疗后会消失。同时,MaCdonald等通过对有腰部肌筋膜触发点疼痛的病人用SDN的方法治疗也取得了很好的疗效。与皮肤内注射灭菌水的机制一样, Bowsher认为用针刺皮肤和皮下组织来治疗去除肌筋膜疼痛的有效性也是因为它刺激了A-delta神经纤维,所以减少由脊髓后角的脑啡肽能抑制中间神经元释放的阿片肽。这些肽类物质通过MTrP的第四组感觉传入神经会抑制内侧脊髓后角向脊髓传导来自痛觉感受器的信号。就是说,针刺的镇痛作用也是以阿片肽为介导,它可以通过内啡肽的拮抗剂纳洛酮的给药而被消除。 尽管如此,也必须承认通过针刺无论释放阿片肽多少以抑制肌筋膜疼痛,它都不应该是通过强刺激而大量释放,因为实验证实它通常只需要很少的量就可以成功地灭活MTrP。因此,针刺进入皮肤和皮下组织不仅刺激了a-delta纤维,而且也由于针和皮肤之间产生了不同的电位差从而形成了低强度的电流损伤。这种情况下,不仅在针头触到病灶或触发点时发生,而且在针具拔出时也会感知。这种持续的效应,如Karavis指出的那样,是因为针具拔出时产生了不平衡电位的持续存在,造成损伤边缘的钾离子高度聚集,以致产生了局部的电流势能,这个电流势能可以在皮肤游离神经末梢的激发器存在72小时。因此,为了使活化触发点失活,在针具刺入MTrP覆盖皮肤和皮下组织位置时,a-delta神经纤维会受到简单的机械刺激,并产生电流的作用使镇痛持续很长时间。 既然谈到了浅针刺可以镇痛,那么观察强烈的,中度的和轻微的针刺对镇痛会有什么反应是有意思的事。Mann认为病人对针灸会有强烈的,中度或轻微的反应,那么浅干针也应该有同样的反应。假如病人对干针的刺激反应强烈,那么会容易出现肌筋膜疼痛病情的加重可能,这可能由于针刺力度太过强烈造成的。相反,如果对于反应轻微的人要想使疼痛减轻则必须给予强刺激。因为目前没有办法区分出病人到底属于哪一种体质,所以只有在第一次进行干针针刺的时候用逐级的方法来试探。这一点对于深针也是如此。有人对适宜的浅表干针刺激量进行过测定。他们利用针灸针(0.3x30mm)插入到MTrP上覆盖的皮下组织,达到大概5-10毫米的深度,然后留针30秒钟而不进行其它任何操作。这种操作是神经刺激可以消除敏感压痛的最小量,并在针刺前就引出了按压刺激所产生颤搐反应,有的还会补充话语(叫出来)。所以,在拔出针具时用的力度要和针刺MTRrP点前的力度相同,以用来观察这个操作是否已经完成。这样的话,病人就算是一个很好的反应者。但是,如果不是这样,那麽针具就需要再次刺入并留针2-3分钟。偶尔,这个操作如果不够充分会是由于病人是一个反应轻微的原因造成的。在这种情况下,针具要再次刺入并需要留针更长的时间,同时进行大幅度地捻转。对那些反应强烈的人即使留针30秒的刺激强度也过大,在这种情况下,就要在针一刺入进去就立刻拔出。每一个首次进行SDN治疗的病人都要被告知初次的治疗会有暂时的疼痛加重,尽管必须承认任何这种突然加重的现象仅持续12-24小时。当首次的治疗后没有突然疼痛加剧的现象而且大部分情况是这样的,那麽就慢慢用逐级的方法使针留在原位针刺,如果疼痛减轻的没能像预期那样好,那麽随后偶尔可以保持或增加针刺的力度。 浅针的用法很多,但是最多用的方法是在找到的肌筋膜触发点位置上,沿触发点最近的周围对着触发点中心以150-450角将多根针快速经皮斜刺入皮下,并留针8-15分钟,当然,针感不强者可以反复捻针刺激。这种针法非常讲究针的斜向,有人认为针刺以反方向斜,其镇痛效果不好。许多经验都显示SDN技术是可信的,因为它很安全而且在大部分情况下对灭活MTrPs很有效。DDN也应被保留,因为也有一些相对少的需要强刺激的情况,如病人本身就是一个反应轻微的体质或是由于潜在的神经根病经常在椎旁区域出现严重的肌肉痉挛。 ②浮针疗法:浮针疗法是符中华博士发展的一种镇痛治疗技术,他设计一种带套管的针,这种带套管的针也需要按肌筋膜触发点的诊断技术去找到触发点的位置所在;然后,在触发点的周围以每150角位置平行将针刺入皮下组织内,再把针拔出将套管留在皮下,留套管在皮下不超过2小时。这种针法的机理似乎也SDN 原理一样,但值得进一步的研究。 3、3 牵张疗法 对患有肌筋膜触发点的受累肌进行牵张治疗有时被认为很有效,特别是这个肌筋膜触发点刚形成或症状较轻时。但是,较重的肌筋膜触发点无法被牵开,以至于牵张时还可能加重病情;因为,对严重肌筋膜触发点的牵张会引起神经的牵张反射反应,反而加重受累肌的痉挛。正因为如此,这种疗法在单独使用时只被用于那些刚发生的肌筋膜疼痛触发点;然而,大多数情况下是作为对肌筋膜疼痛触发点综合治疗的一个辅助疗法,以辅助其它疗法的疗效巩固。为了解决因牵张反射引起的受累肌痉挛现象,Janet Travell教授用对皮肤表面的冷喷法来避免或阻断牵张的神经冲动向中枢神经传递。这个方法和其原理将在下面介绍。 牵张疗法有两种方法:一种需要治疗师对患者的局部受累肌进行拉伸牵张;另一种是自我牵张方法,一旦患者熟悉了牵张的感觉,临床医师或治疗师就可以教患者学会通过患者自己在无人协助下做受累肌的自我牵张锻炼。这种技术要求治疗师或临床医师对机体各块骨骼肌的解剖和运动生理功能特点非常熟悉,熟知怎样去做不同部位的骨骼肌的牵张方法。其牵张原则是按照每块骨骼肌的起止点、收缩方向、生理运动功能、关节解剖特点,以反方向对受累肌进行拉伸;所以,各个部位骨骼肌的牵张方法不同,在这里不一一介绍。各个肌或肌群的牵张方法将在另外的章节和书中描述。但是,临床医师和治疗师应该通过自己的实践去摸索和发现最适易和最适合不同个体、不同肌肉和肌群的牵张方法。一般来说,如果牵张方法合理,患者可以感到受累肌被拉伸,而且感到局部的酸痛,这种酸痛并可以随牵张时间延长而减低。牵张方法得当,牵张疗法完成后,患者应该感到受累肌肌肉得到放松、感到局部舒服和局部原有疼痛减少;但是,牵张治疗时患者感到的疼痛和不适,无论在受累肌疼痛或其它部位的疼痛都说明治疗方法或牵张的方法错误,应该立即停止治疗,代之去进一步发现更有效的方法。牵张时临床医师或治疗师、甚至患者自我牵张时,都必须轻柔,并逐渐加重牵张的力量。一般每天做3次,每次1-2分钟;但是牵张的时间应根据肌肉的大小而定,大的肌肉牵张的时间可以更长一点,小的肌肉要求更短的时限。 在对肌筋膜触发点治疗时常常用综合治疗方法,牵张疗法可以作为其它方法的有效辅助方法,如:理疗后、针刺后、运动疗法后、等。 3、3、1 牵张和冷喷雾 Kraus在1941年首次介绍了这个方法,但是用这种方法可以对MTrPs灭活的可能性却是Janet Travell所提出的。最初将氯乙烷用于皮肤的喷雾疗法是因为其燃点过高,所以Travell选择另一种较安全氟甲烷进行喷雾,但是却不是容易获得的。目前在欧美都有生产,但在中国还无法找到最好的生产产家。因此,现在这种方法在国内没有被普遍应用,但是那些继续提出使用此方法的人指出,这种方法必须与拉伸那些经过MTrP灭活后仍然挛缩的肌肉的方法相结合应用。有时对那些害怕针刺疼痛的病人也可以选择用此疗法;而且,比较适合康复治疗师应用。这种疗法的其实就是利用表面冷冻的方法阻断因对受累肌的牵张时的挛缩反射(图6),使骨骼肌的肌束痉挛在拉伸时更容易地被牵开,以灭活受累肌的肌筋膜触发点。 这种冷喷雾治疗是在牵张方法施行时的。这种疗法要求临床医师或治疗师清楚地诊断触发点所在的受累肌,以及肌筋膜触发点的牵涉痛位置。当施治者对受累肌进行牵张时,将冷喷剂沿受累肌肌纤维方向的皮肤一直喷到牵涉痛的位置,连续喷雾3-5次,并逐渐加重牵张力度。每天治疗一次,7天为一疗程。如果患者局部酸痛较重,可以隔天一次。 3、4 指压疗法 指压疗法在肌筋膜触发点较轻和较局限的情况下,可以尝试用此法治疗,但需要牵张疗法的辅助。同样,应用此法首先要明确哪一块是受累肌和触发点的准确位置,然后用大拇指对触发点逐渐加压按摩,加压的力量可以根据病人能耐受的程度为度,当压力加到位时可以在这个压力的基础上进行手指按摩1-2分钟。压完后对受累肌进行放松按摩,每个疗程7天。如果患者一次治疗后反应较重,应该让病人休息1-2天,再接着按法治疗。这种方法很像中医按摩的一指禅方法,但是这里的指压法所用的仅仅针对肌筋膜触发点。在对肌筋膜触发点指压法大量观察中发现,对那些较局限和较轻的肌筋膜触发点用此法治疗,大约有1/5的病人可以被治愈;而那些中等重度的肌筋膜触发点至少可以临时或一段时间的缓解;但对于那些较重的肌筋膜触发点最好不要用此法治疗,临床证实常常会加重病情。 3、5 理疗 许多理疗方法都可以治疗肌筋膜触发点疼痛,这些理疗方法常常只对因急性运动性损伤引起的肌筋膜触发点最有效;但是用理疗方法治疗这类肌筋膜疼痛触发点与一般的理疗方法不同,它们需要对损伤部位和触发点位置进行同时治疗。因此,这就需要临床医师或治疗要能够找到触发点的位置。这种诊断也不难,其规律是把损伤位置看作牵涉痛的位置,而触发点位置就在有关受累肌的某个位置上。常用的理疗方法有微波、超声波、红外线、蜡疗、热疗、等;同时,以自我牵张疗法辅助和巩固理疗疗法的效果。 一种康复疗法值得一提,这种对大面积的慢性肌筋膜疼痛触发点综合症效果较好,即:在温热水池中的自我牵张疗法,配合在温热水中的游泳运动治疗。这种对缓解大面积疼痛的效果是很明显的。 3、6 运动疗法 其实就是运动康复疗法。前面的章节已经谈到过肌筋膜触发点可以因生物力学和运动控制失调所造成,也可以因所形成的触发点造成生物力学和运动控制紊乱,而且这种运动神经肌系统的障碍最可能的问题是本体感受的错误感受。所以运动疗法目的恢复本体感受的正常感受,以及纠正运动功能单位的薄弱环节,使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能,达到治愈肌筋膜触发点疼痛的目的。几乎所有的运动康复疗法技术只要运用得当,都可以被用来治疗肌筋膜疼痛触发点综合症。同样,治疗前必须通过不同的关节运动方向和范围找到薄弱环节的所在,然后用最合适的方法加以治疗。有时,这种运动疗法与针刺触发点技术合用常常非常好的效果。有些运动疗法技术适用于某个机体的部位,有的可以用全身各部。对于肌筋膜触发点疼痛的运动康复治疗技术最常用的有SET技术(悬吊训练技术)、Swiss健身球训练技术、各种牵引技术、各种体健器材训练技术、游泳、震动、等。在这些训练技术的背后,临床医师和治疗师所需要注意的几个原则: 1)不但要训练患者的肌力,还要训练患者的本体感觉能力。 2)肌力训练要根据运动肌和稳定肌的特点加以配力,必要时给予助力帮助。 3)训练运动范围要根据患者的具体情况来定。 4)从无痛开始训练,即:要在无痛的状况下进行。 5)要以渐进方式,训练分层次,逐步加大和增加训练量。 这些技术不是本文的重点,因此这里只提及,而不做详细描述。 3、7 药物辅助疗法 在前面的章节里,我们探讨过肌筋膜触发点的病因学,列举了许多可以引起肌筋膜疼痛触发点的因素。这些因素不仅可能引起肌筋膜触发点,而且在治疗触 发点时还是造成反复发作和久治不愈的维持因子;因此,在治疗肌筋膜疼痛触发点还必须考虑给予患者一些必要药物,特别是一些维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素,以补充机体内的不足。特别是那些维持机体代谢所需要的维生素和矿物质,我们还提到过不能太过多的相信血化验的指标,因为机体总是保证血液中的重要成分的浓度,即便把一些其它组织的这些成分从他们那里挖空。当然,如果能通过病史了解到患者过去身体状况一点蛛丝马迹,更能帮助临床医师对患者下医嘱,特别对那些中、老年患者。 26