免疫触须样肾小球病的超微结构观察

免疫触须样肾小球病的超微结构观察 230 电子显微J.Chin.Electr.Microsc.Soc 25(增刊):230—2312006年 免疫触须样肾小球病的超微结构观察 曲利娟,宋屿娜,余英豪,刘庆宏 (南京军区福州总医院病理科,福建福州350025) 免疫触须样肾小球病(immunotactoid glomerulopathy,IT)是罕见的原发性慢性肾小球疾病, 1980年由Schwartz首先报道,迄今国内仅见数例报 到.本文对本科2004年以来肾穿刺活检组织中确 诊的2例IT进行超微结构观察,同时结合临床,光 镜及免疫组化结果进行分析探讨. 1材料与方法 2004.1,2006.3我院共接收8028例肾活检组 织标本,其中4936例同时行电镜检查.2例符合 IT,均为首次病理检查,并排除淀粉样变性肾病,异 常球蛋白血症,狼疮性肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾 炎,糖尿病肾病等系统性疾病.均为男性,年龄18 岁及37岁,自发病起至肾穿刺检查时间为2个月和 2年半.2例均有尿蛋白3+伴镜下血尿,1例表现 肾病综合征,1例合并高血压,1例肾功能不全,2例 血糖,肝功能,乙肝病毒血清学等指标正常.经皮肾 穿刺组织以4%甲醛溶液固定,常规石蜡包埋,连续 切片,常规光镜检查(HE,PAS,PAM—Masson,刚果红) 及免疫组化染色(IgG,IgM,IgA,C3,Cl.,HBsAg, HBcAg).电镜检查:3%戊二醛固定2h,1%锇酸后 固定1h,逐级酒精,丙酮脱水,环氧树酯618包埋,半 薄定位,超薄切片,铀铅双重染色.PhilipsEM208S 型透射电镜观察. 2结果 光镜:每例观察8个以上肾小球.弥漫肾小球 系膜区明显增宽,系膜细胞和系膜基质不同程度增 生,PAS染色见粉红色似淀粉样物质沉积并累及肾 小球其他部位.毛细血管腔狭窄或闭塞,PAM— ",系 Masson染色基底膜(GBM)弥漫性增厚,"双轨化膜区,血管攀不同程度嗜复红蛋白沉积.上皮细胞 局灶增生,肿胀,泡沫变性.包曼氏囊局灶粘连,增 厚,嗜伊复物质沉积.肾小管灶性轻,中度萎缩,间 质灶性纤维化及炎细胞浸润,蛋白管型(+,++), 红细胞管型(+).免疫组化及刚果红染色见表1. 诊断:弥漫膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)伴局灶节段 肾小球硬化. 表12例IT的病理特点 电镜:每例观察3个以上肾小球.弥漫性系膜 区不同程度扩大,系膜细胞和系膜基质均增生,系膜 区和系膜旁区可见少,中等量小块状或颗粒状电子 致密物.GBM弥漫性增厚,系膜插入,内皮下或 (和)上皮下,致密层内可见多少,大小不等的电子致 密物沉积,节段钉突形成,部分沉积物吸收呈"虫蚀 样".在系膜区和部分GBM内均见成簇排列,多少 不等的中空微管状纤维样物质(图1,图4).毛细 血管腔部分节段通畅,部分节段狭窄或闭塞,上皮细 胞足突广泛融合伴微绒毛变性.包曼氏囊局灶粘 连,增厚并见电子致密物沉积,局灶细胞性新月体形 成.肾小管灶性萎缩,上皮细胞胞浆内常见脂滴,蛋 白滴等变性.间质灶性纤维化,伴数量不等的淋巴 细胞,单核细胞及泡沫细胞浸润.易见蛋白管型和 红细胞管型.所有病例未见病毒样颗粒,指纹状或 管网状等结构.最后诊断:免疫触须样肾小球病膜 增殖型伴局灶节段肾小球硬化及新月体形成. 3讨论 IT是指电镜下可见病变肾小球系膜区或GBM 内有直径30nm,50nm排列规则的中空微管样结构 沉积的一类肾小球疾病,该结构类似昆虫触须,故得 名.由于IT是较新认识的肾小球疾病,很少见,迄 今国内外未见大宗病例报道,因此对其病因,发病机 理,临床病理特征及治疗预后尚不十分了解.多数 认为IT的发病机制可能与免疫球蛋白和补体的激 活沉积有关.据报道该病以中青年男性多见,临床 多呈现蛋白尿或肾病综合征,常有高血压,治疗效果 不佳,病情进展较快,多数患者肾功能持续恶化,预 屯_F艟傲学扦{JChinElecir.Microsc 25t增]=I1):230—23I2006年23 后较差=自报道之初.有学者认为rr是一种独立的 肾小球疾病,一般不伴发系统疾病..但随着研究 的深入,近年来陆续发现在多币{i疾病如镰状细胞性 贫血慢性活动性肝炎,HIv阳性,糖尿病等患者肾 脏中均合并rfl,我们在肾活检病理诊断时也发现, 某些继发性肾病如淀粉样变性肾病,rgA肾病,糖屎 病肾病等,病变肾小球多个部位可出现少量中空微 管样结构.=此外,在系膜增E性肾小球肾炎,MPGN 等病理类型的原发性肾,球病中有时也会出现类似 结掏.但数量较少,荩形态和排列方式与IT有所不 同,如:中空微管状结构长短不等,排列不规则,形态 多样.常形成大小不等的圆圈样结构等以上研究 结果提示?不仅仅是蚀缸的肾小球疾病.微管状结 构的出现可能电是多种系统性疾病发展到菜个阶段 引起肾脏病变的伴发现象,而且该结构出现的数量, 形志及排列方式随之发生变化,这种观点有待今后 积累更多病例加以研究和证实,, rr具有典型的痫理形态学特征..光镜下有类 似淀粉样物质沉积于系膜医或基底膜.但刚果红染色阴性,免疫病理常T,[gM,C}}午系膜区和毛细 血管攀沉积;电镜特il=E性做管状结构是确诊lT的依 据rr病理类型多样性,以膜型,膜增殖型,系膜增 生型多见奉组中2例均为MPGN,例l光镜诊断 走过一段弯路,镜下特点符合淀粉样变性肾病,但剐 果红染色不支持,直到电镜观察到IT的特征性超微 结构改变才明确诊断..例2根据形态学特点及以往 经验.诊断时相对容易.本病需以下肾病相鉴别:? 纤维样肾小球病:光镜,免疫病理及刚果红染色均与 IT一致,但电镜商径20nm无分支排列杂乱的纤维 样物质是支持纤维样肾小球病的诊断依据..目前有 人认为rr是纤维佯肾小球病的一种亚型,此观点尚 需验证?淀粉样变性肾病:组织形态学特点似 lT.但刚果红(+)@胶原?肾小球病:系膜区, GBM沉积物PAM—Masson染色呈蓝绿色,电镜可见 成求排列的胶原纤维?轻链肾病:系膜区也出现 PAS阳性的似淀粉样物质.刚果红【一),电镜GBM内 皮下线性电子致密物及免疫痫理链单克隆性增生 支持该痫诊断@冷球蛋白血症肾病:电镜下电子 致密物中可见纤维样,管状或球状结晶体=?结节 性糖尿病肾小球硬化症:系膜区无细胞性基质同心 圆排列形成KW结节,且电镜KW结节呈颗粒样无 特殊 I一_蚓3乐幞卜(做嚣样结构0沛{(Bar=300nm)图4GBM内微管样结构讥秘 (Bllr=300mn)